血液病分類與治療進(jìn)展課件

血液病

分類及治療進(jìn)展

南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液科

徐瑞容血液病分類與治療進(jìn)展血液病分類紅細(xì)胞疾病白細(xì)胞疾病淋巴細(xì)胞-組織細(xì)胞系統(tǒng)疾病及其他出血、凝血疾病血液病分類與治療進(jìn)展

一.紅細(xì)胞疾病1缺鐵性貧血2鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血4惡性貧血5慢性病貧血6再生障礙性貧血7先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血12自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型和冷抗體型）13微血管性溶血性貧血14陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿15真性紅細(xì)胞增多癥16難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS)血液病分類與治療進(jìn)展一.紅細(xì)胞疾病1缺鐵性貧血2鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血4惡性貧血5慢性病貧血6再生障礙性貧血7先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血12自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型和冷抗體型）13微血管性溶血性貧血14陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿15真性紅細(xì)胞增多癥16難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS)血液病分類與治療進(jìn)展惡性貧血

惡性貧血的基本缺陷是胃粘膜永久性的萎縮，不能分泌內(nèi)因子。由于缺乏內(nèi)因子，食物中的維生素B12不能被吸收。發(fā)病機(jī)理：

1.遺傳：部分惡性貧血的發(fā)生與種族和遺傳有關(guān)

2.自體免疫：患者的血清及胃液中可查出胃的自身抗體，如壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因子抗體，抗內(nèi)因子抗體等，這些抗體可直接引起胃粘膜萎縮和維生素B12吸收障礙。血液病分類與治療進(jìn)展一.紅細(xì)胞疾病1缺鐵性貧血2鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血4惡性貧血5慢性病貧血6再生障礙性貧血7先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9血紅蛋白病（珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白?。?0遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血12自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型和冷抗體型）13微血管性溶血性貧血14陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿15真性紅細(xì)胞增多癥16難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS)血液病分類與治療進(jìn)展慢性病性貧血

是指繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝臟病、慢性腎功能不全及內(nèi)分泌異常等。直接或間接影響造血組織而導(dǎo)致的一組慢性貧血。

血液病分類與治療進(jìn)展1.慢性感染產(chǎn)生貧血的原因：

—鐵利用障礙。

在炎癥時(shí)，炎性細(xì)胞釋放白介素-1，刺激中性粒細(xì)胞釋放一種能與鐵結(jié)合的蛋白—脫鐵傳遞蛋白，它可與脫鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白競爭而與鐵結(jié)合，但不能轉(zhuǎn)運(yùn)到幼紅細(xì)胞，故鐵不能被利用。其結(jié)果是鐵沉積在巨噬細(xì)胞內(nèi)而不能被紅細(xì)胞生成所用，導(dǎo)致低色素性貧血。紅細(xì)胞壽命縮短血液病分類與治療進(jìn)展2.惡性腫瘤引起貧血的機(jī)制：鐵利用障礙(主要原因)。其他因素還有：①癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨髓，影響正常造血—骨髓病性貧血；②腫瘤細(xì)胞生長過塊或消化道腫瘤引起營養(yǎng)吸收障礙—營養(yǎng)不良性貧血；③腫瘤致胃腸道慢性—失血性貧血；④放療、化療對造血系統(tǒng)的影響—骨髓抑制；⑤彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）可形成纖維蛋白網(wǎng)，使紅細(xì)胞行進(jìn)時(shí)受阻而破壞—微血管病性溶血性貧血。血液病分類與治療進(jìn)展一.紅細(xì)胞疾病1缺鐵性貧血2鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血4惡性貧血5慢性病貧血6再生障礙性貧血7先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9血紅蛋白病（珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白?。?0遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血12自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型和冷抗體型）13微血管性溶血性貧血14陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿15真性紅細(xì)胞增多癥16難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS)血液病分類與治療進(jìn)展純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

少見其特點(diǎn)：貧血顯著，白細(xì)胞和血小板正常。骨髓：紅細(xì)胞系統(tǒng)極度減少，粒、巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生正常。

先天性：病因不明，多見嬰兒，且多于6個(gè)月內(nèi)發(fā)病。獲得性：可分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性：大多數(shù)病例是自身免疫性，少數(shù)病例病因不明。繼發(fā)性：胸腺瘤、感染、藥物、化學(xué)性、溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏及其他腫瘤等。血液病分類與治療進(jìn)展一.紅細(xì)胞疾病1缺鐵性貧血2鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血4惡性貧血5慢性病貧血6再生障礙性貧血7先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血12自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型和冷抗體型）13微血管性溶血性貧血14陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

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真性紅細(xì)胞增多癥16※

難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS)血液病分類與治療進(jìn)展一.紅細(xì)胞疾病1缺鐵性貧血2鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血4惡性貧血5慢性病貧血6再生障礙性貧血7先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血12自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型和冷抗體型）13微血管性溶血性貧血14陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

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真性紅細(xì)胞增多癥16※

難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS)血液病分類與治療進(jìn)展一.紅細(xì)胞疾病1缺鐵性貧血2鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血4惡性貧血5慢性病貧血6再生障礙性貧血7先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9血紅蛋白病（珠蛋白生成障礙性貧血和異常血紅蛋白?。?0遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血12自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型和冷抗體型）13微血管性溶血性貧血14陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

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真性紅細(xì)胞增多癥16※

難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS)血液病分類與治療進(jìn)展一.紅細(xì)胞疾病1缺鐵性貧血2鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血4惡性貧血5慢性病貧血6再生障礙性貧血7先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血12自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型和冷抗體型）13微血管性溶血性貧血14陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿15真性紅細(xì)胞增多癥16難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS)血液病分類與治療進(jìn)展

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）獲得性的紅細(xì)胞膜缺陷常睡眠時(shí)加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細(xì)胞減少癥。我國北方多于南方，半數(shù)以上發(fā)生在20~40歲青壯年血液病分類與治療進(jìn)展PNH

患者的骨髓因受到某種有害因素的損傷，而引起造血干細(xì)胞的基因突變，產(chǎn)生病理性克隆，這種異常細(xì)胞達(dá)到一定數(shù)量后，則可發(fā)病。

PNH造血干細(xì)胞的PIGA基因發(fā)生突變，導(dǎo)致糖磷脂酰肌醇（GPI）錨磷脂合成障礙。對補(bǔ)體敏感性的蛋白都屬于GPI錨連接蛋白，需通過GPI錨連于細(xì)胞膜上。其中最重要的是：

CD59（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）—阻止膜攻擊復(fù)合物的組裝

CD55（衰變加速因子—抑制補(bǔ)體C3轉(zhuǎn)化酶的形成及其穩(wěn)定性。

PNHGPl錨磷脂缺乏，CD59和CD55等補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白不能連接于細(xì)胞膜，使紅細(xì)胞對補(bǔ)體的敏感性增加，發(fā)生血管內(nèi)溶血。血液病分類與治療進(jìn)展一.紅細(xì)胞疾病1缺鐵性貧血2鐵粒幼細(xì)胞性貧血3（營養(yǎng)性）巨幼細(xì)胞性貧血4惡性貧血5慢性病貧血6再生障礙性貧血7先天性再生障礙性貧血(Fanconi`syndrome)，亦稱為先天性骨髓衰竭8純紅細(xì)胞再生障礙性貧血9血紅蛋白?。ㄖ榈鞍咨烧系K性貧血和異常血紅蛋白?。?0遺傳性球（橢圓、口）形紅細(xì)胞增多癥，亦稱為紅細(xì)胞膜異常所致的溶血性貧血11紅細(xì)胞酶病，亦稱為酶缺陷所致的溶血性貧血12自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型和冷抗體型）13微血管性溶血性貧血14陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

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真性紅細(xì)胞增多癥16※

難治性貧血（RA)——骨髓增生異常綜合癥（MDS)血液病分類與治療進(jìn)展造血功能衰竭性疾病再生障礙性貧血（AA)先天性骨髓衰竭（FA)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（純紅再障,PRCA）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)骨髓增生異常綜合征(MDS)急性造血功能停滯（AAH)原發(fā)性意義不明的血細(xì)胞減少癥(ICUS)※免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥(IRP)※紅細(xì)胞疾病血液病分類與治療進(jìn)展血液病分類與治療進(jìn)展急性造血停滯

（AAH）又稱：急性再障危象。本病是在原有慢性貧血或其他疾病的基礎(chǔ)上，在某些誘因作用下，促使造血功能紊亂和代償失調(diào)，血細(xì)胞暫時(shí)性減少或缺如，一旦誘因去除，危象也可隨之消失。常見的原發(fā)病有各種遺傳性、慢性溶貧、營養(yǎng)性貧血，或原發(fā)病基礎(chǔ)上又患感染、營養(yǎng)素缺乏和免疫調(diào)節(jié)紊亂。血液病分類與治療進(jìn)展免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥

（ＩＲＰ）？病理機(jī)制：Ｂ淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)產(chǎn)生大量的自身抗體破壞骨髓未成熟造血細(xì)胞診斷：全血細(xì)胞減少;網(wǎng)織紅細(xì)胞／中性粒細(xì)胞百分比不低;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn);測定骨髓未成熟造血細(xì)胞上的自身抗體.治療：免疫抑制治療血液病分類與治療進(jìn)展原發(fā)性意義不明的血細(xì)胞減少癥

Idiopathiccytopeniaofuncertainsignificans,ICUS診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.一系或多系血細(xì)胞減少并持續(xù)≥６個(gè)月(Hb<110g/L;N<1.5X109/L;Plt<100X109/L)2.除外AA,MDS和其他原因的血細(xì)胞減少癥(根據(jù)B和C)B.初診時(shí)需要進(jìn)行的檢查

1.詳細(xì)病史詢問,包括毒物、藥物和致突變劑接觸史等;2.詳細(xì)的臨床檢查,包括X線檢查及B超對脾臟的檢查;3.血細(xì)胞計(jì)數(shù)(顯微鏡下)和全套生化檢查;4.骨髓病理及免疫組化檢查;5.骨髓圖片檢查包括鐵染色;6.外周血和骨髓細(xì)胞的流式細(xì)胞儀檢測;7.染色體分析包括FISH;8.必要時(shí)行分子生物學(xué)檢查;9.除外病毒感染(HCV、HIV、CMV、EBV等）。

C.隨訪中推薦的檢測項(xiàng)目每1-6個(gè)月血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞分類和血清生化檢查,對懷疑MDS者復(fù)查骨髓.血液病分類與治療進(jìn)展二白細(xì)胞疾病白細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞減少癥，粒細(xì)胞缺乏癥急性白血病慢性白血病類白血病反應(yīng)傳染性單核細(xì)胞增多癥骨髓增生異常綜合征(MDS)骨髓增生異常／骨髓增殖性疾病(MPD/MDS)血液病分類與治療進(jìn)展二白細(xì)胞疾病白細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞減少癥，粒細(xì)胞缺乏癥急性白血病慢性白血病類白血病反應(yīng)傳染性單核細(xì)胞增多癥骨髓增生異常綜合征(MDS)骨髓增生異常／骨髓增殖性疾病(MPD/MDS)血液病分類與治療進(jìn)展造克血隆干性細(xì)病胞變

發(fā)育異常

無效造血形態(tài)學(xué)異常血細(xì)胞減少轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML病理生理臨床特征部分骨髓增生異常綜合征（MDS）

血液病分類與治療進(jìn)展FABMDS分類WHOMDS分類血液病分類與治療進(jìn)展血液病分類與治療進(jìn)展WHO

分型血象骨髓象RARASRCMDRCMD-RSRAEB-1RAEB-2MDS-U5q-syd貧血，原始細(xì)胞<1%同上2、3系減少,原始細(xì)胞<1%,單核細(xì)胞<1X109/L同上血細(xì)胞減少,原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞5%～19%血細(xì)胞減少,原始細(xì)胞<1%大細(xì)胞性貧血，血小板正?；蛟龈?，原始細(xì)胞<5%僅紅系病態(tài)，原始細(xì)胞<5%，環(huán)鐵粒幼細(xì)胞<15%同上，但環(huán)鐵粒幼細(xì)胞≥15%2系以上病態(tài)≥10%，無Auer小體，余同上同上，但環(huán)鐵粒幼細(xì)胞≥15%1系或多系病態(tài)造血，原始細(xì)胞5%～9%，無Auer小體原始細(xì)胞10%~19%，有或無Auer小體粒或巨核系中1系病態(tài)，原始細(xì)胞5%，無Auer小體巨核細(xì)胞正常，原始細(xì)胞<5%，紅系病態(tài)，無Auer小體，只有5q-異常WHO分型--2001血液病分類與治療進(jìn)展WHO分型血象骨髓象RCUD:RA\RN\RTRASRCMD\RCMD-RSRAEB-1RAEB-2MDS-U5q-syd貧血\血小板減少\白細(xì)胞減少，原始細(xì)胞<1%同上2、3系減少,原始細(xì)胞<1%,單核細(xì)胞<1X109/L同上血細(xì)胞減少,原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞5%～19%血細(xì)胞減少,原始細(xì)胞<1%大細(xì)胞性貧血，血小板正?；蛟龈?，原始細(xì)胞<5%僅紅系病態(tài)，原始細(xì)胞<5%，環(huán)鐵粒幼細(xì)胞<15%同上，但環(huán)鐵粒幼細(xì)胞≥15%2系以上病態(tài)≥10%，無Auer小體，余同上同上，但環(huán)鐵粒幼細(xì)胞≥15%1系或多系病態(tài)造血，原始細(xì)胞5%～9%，無Auer小體原始細(xì)胞10%~19%，有或無Auer小體粒或巨核系中1系病態(tài)小于10%，但可作為MDS診斷的推斷依據(jù)的細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常，原始細(xì)胞5%，無Auer小體巨核細(xì)胞正常，原始細(xì)胞<5%，紅系病態(tài)，無Auer小體，只有5q-異常WHO分型--2008血液病分類與治療進(jìn)展

MDS國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）積分00.51.01.52.0骨髓原始細(xì)胞%核型血細(xì)胞減少<55～1011～2020～30(AL)良好中間型不良0-12-3核型：良好：正常、-Y、del(5q-)、del（20q-）；不良：7號(hào)異常、≥3個(gè)異常。中間型：介于二者之間。血細(xì)胞減少：WBC減少，Hb<100q/L，N<1.5X109/L，PLT<100X109/L。積分：0分：低危；0.5～1.0：中危I；

1.5～2.0：中危II；≥2.5:高危。血液病分類與治療進(jìn)展骨髓增生異常/骨髓增生性疾病骨髓增生異常/骨髓增生性疾?。∕DS/MPD）為一組臨床、實(shí)驗(yàn)室和形態(tài)學(xué)具有骨髓增生異常綜合征（MDS）和慢性骨髓增生性疾?。–MPD）重疊表現(xiàn)的髓系克隆性疾病。有MDS特征性病態(tài)造血現(xiàn)象，又有CMPD具備的一系或一系以上血細(xì)胞增多，原始細(xì)胞<20%，無Ph染色體和bcr/abl融合基因，有或無脾臟腫大的異質(zhì)性很強(qiáng)的一組疾病。2008年WHO將骨髓增生性疾?。∕PD）改稱為:骨髓增生性腫瘤（MPN,Myeloproliferativeneoplasms),相應(yīng)的MDS\MPD改稱為MDS\MPN血液病分類與治療進(jìn)展骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病

(MDS/MPD)1.慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)2.不典型慢性髓系白血病(aCML)3.幼年型粒-單核細(xì)胞白血病(JMML)4.骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病-不能分類(MDS/MPD-U)血液病分類與治療進(jìn)展慢性粒-單核細(xì)胞白血病

CMML

男性多于女性（1.5~3:1），中數(shù)發(fā)病年齡65歲~75歲。臨床表現(xiàn)：疲乏無力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、出血等。體征常有肝脾腫大尤以脾腫大為多見。淋巴結(jié)腫大者少，如病程中出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大提示急變。血象：白細(xì)胞增高者50%，中性粒細(xì)胞可增多或減少，嗜酸性粒細(xì)胞常正常亦可增高，嗜堿性粒細(xì)胞<2%，可見幼稚粒細(xì)胞，原始細(xì)胞（原粒、原單、幼單核細(xì)胞）<5%?？捎休p度貧血，隨病程進(jìn)展加重。血小板常減少。單核細(xì)胞增多>10%，絕對值>1X109/L，細(xì)胞多成熟但有病態(tài)如核分葉，胞質(zhì)顆粒異常。骨髓象：有核細(xì)胞明顯增生，25%增生正?；虻拖隆Ｈ稻胁B(tài)，原始細(xì)胞<20%。骨髓活檢約30%都不等程度纖維化。血液病分類與治療進(jìn)展慢性粒-單核細(xì)胞白血病

CMML細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：20%~40%有染色體異常，但不特異，如+8、-7、del（7q）、12p異常，無Ph染色體和bcr/abl融合基因。臨床經(jīng)過：慢性，15%~30%經(jīng)20個(gè)月~40個(gè)月可轉(zhuǎn)為急性白血病。WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.外周血單核細(xì)胞增多>1X109/L；

2.外周血與骨髓原始細(xì)胞<20%；

3.Ph/bcr/abl（-）；

4.≥1系髓系細(xì)胞有病態(tài)造血；如病態(tài)造血較輕（病態(tài)細(xì)胞占該系細(xì)胞<10%）或無，有下列情況亦可診斷為CMML：⑴骨髓細(xì)胞有獲得性克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常；⑵單核細(xì)胞增多持續(xù)≥3個(gè)月；⑶能排除引起單核細(xì)胞增多的其他原因。血液病分類與治療進(jìn)展慢性粒-單核細(xì)胞白血病

CMMLFAB按外周血白細(xì)胞數(shù)將CMML分為：MDS-CMML（白細(xì)胞數(shù)<13X109/L）和MPD-CMML（白細(xì)胞≥13X109/L）。此二型轉(zhuǎn)歸無差異。WHO按原始細(xì)胞百分?jǐn)?shù)和嗜酸粒細(xì)胞數(shù)將CMML分為：1.CMML-1（血中原始細(xì)胞<5%，骨髓原始細(xì)胞<5%）；2.CMML-2（血中原始細(xì)胞5%-19%，骨髓原始細(xì)胞10%-19%，AUER小體陽性）；3.CMML-Eo（血中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)>1.5X109/L），臨床上還有嗜酸粒細(xì)胞脫顆粒表現(xiàn)，如血管性水腫、肌肉疼痛、皮膚瘙癢、心內(nèi)膜纖維化、血栓栓塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。可按原始細(xì)胞數(shù)分為CMML-1Eo和CMML-2Eo。細(xì)胞免疫分型：CD13+、CD33+。CD14、CD64、CD68陽性不定。如CD34+增多提示早期急變。血液病分類與治療進(jìn)展不典型慢性髓系白血病

aCMLaCML為累及粒系的骨髓增生性疾病，同時(shí)有病態(tài)造血現(xiàn)象的Ph/bcr/abl（-）的慢性髓系白血病，臨床表現(xiàn)可無癥狀，亦可面色蒼黃、疲乏無力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、出血等。血象白細(xì)胞增高，常在100X109/L左右，分類可見各期幼稚細(xì)胞，原始細(xì)胞常<5%，單核細(xì)胞可增多≥3%而≤10%，絕對值<1X109/L，嗜堿粒細(xì)胞可見<2%。粒細(xì)胞有Pelger樣畸形。如幼稚和成熟粒細(xì)胞核染色質(zhì)異常聚集、核分葉少，胞質(zhì)顆粒減少，伴有嚴(yán)重貧血和血小板減少，骨髓象粒系也有核染色質(zhì)異常聚集，稱為染色質(zhì)異常聚集綜合征?？捎胸氀?，紅細(xì)胞有巨大卵圓細(xì)胞。常伴血小板減少。骨髓象粒系增生明顯，原始細(xì)胞<20%，有病態(tài)造血，巨核細(xì)胞數(shù)可多可少，有病態(tài)。骨髓活檢可見網(wǎng)硬蛋白纖維化。25%～40%可轉(zhuǎn)化為急性白血病。。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：80%有染色體異常，但無特異性，如+8、+13、del）20q）、I（17q）、del（12p）等。無Ph染色體和bcr/abl融合基因。血液病分類與治療進(jìn)展不典型慢性髓系白血病

aCMLWHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.外周血白細(xì)胞增多，主要是幼稚和成熟中性粒細(xì)胞，有明顯病態(tài)造血，早幼、中幼、晚幼粒細(xì)胞之和>10%；

2.嗜堿粒細(xì)胞<2%；

3.單核細(xì)胞<10%；

4.外周血和骨髓原始細(xì)胞<20%；

5.骨髓象粒系增生有病態(tài)造血，紅系和巨核系有或無病態(tài)。血液病分類與治療進(jìn)展幼年型粒-單核細(xì)胞白血病

JMMLJMML為兒童期克隆性粒系和單核系細(xì)胞惡性病，為臨床與血液學(xué)特征酷似的一組疾病如幼年型慢性髓系白血?。↗CML）、幼年型慢性粒-單核細(xì)胞(白血病經(jīng)常麻麻亮)和嬰兒-7綜合征（Imo7）的統(tǒng)稱。約占兒童白血病<2%~3%。95%患兒<5歲，男性2倍于女性。臨床表現(xiàn)：疲乏無力、發(fā)熱、皮疹（40%~50%為斑丘疹）或其他皮膚浸潤。肝脾淋巴結(jié)腫大。10%可伴神經(jīng)纖維瘤病I型，有牛奶咖啡色斑點(diǎn)。兒童有神經(jīng)纖維瘤病I型者發(fā)生JMML或其他髓系惡性病的危險(xiǎn)較一般兒童高200倍~500倍。血象：白細(xì)胞增高，多<50X109/L，5%~10%可>100X109/L，可見幼紅幼粒細(xì)胞，原始細(xì)胞<5%，單核細(xì)胞增高>1X109/L。常有貧血和血小板減少。HbF可增高。骨髓象：粒系增生為主，單核細(xì)胞亦可增高，原始細(xì)胞<20%，無Auer小體，三系均有輕度病態(tài)造血。血液病分類與治療進(jìn)展幼年型粒-單核細(xì)胞白血病

JMML細(xì)胞遺傳學(xué)：30%~40%有-7。Ph/bcr/abl（-），有神經(jīng)纖維瘤病I型者，正常NF-1等位基因缺失。國際粒-單核細(xì)胞白血病工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.外周血白細(xì)胞>13X109/L，單核細(xì)胞>1X109/L，并出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞；

2.骨髓原始細(xì)胞<30%；3.Ph/bcr/abl（-）。WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.外周血單核細(xì)胞增多>1X109/L；

2.外周血和骨髓中原始細(xì)胞（原粒+原單+幼單）<20%；

3.Ph/bcr/abl（-）；

4.有下列≥1項(xiàng)：⑴HbF增高；⑵外周血幼粒細(xì)胞；⑶白細(xì)胞數(shù)>10X109/L；⑷克隆性染色體異常為-7；⑸體外培養(yǎng)髓系組細(xì)胞對粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子高度敏感。

HbF、染色體和血小板≤40X109/L為預(yù)后指標(biāo)。血液病分類與治療進(jìn)展骨髓增生異常/骨髓增生性疾病-不能分類MDS/MPD-UMDS/MPD-U指臨床、實(shí)驗(yàn)室與形態(tài)學(xué)分別符合MDS和MPD但不能歸屬于前述類型中，涉及≥1系髓系細(xì)胞有無效性生成和病態(tài)造血，而另≥1系髓系細(xì)胞有效性增生可有可無病態(tài)造血。Ph/bcr/abl（-）。本組不包括已明確的慢性骨髓增生性疾?。–MPD）急性轉(zhuǎn)化過程中出現(xiàn)的病態(tài)造血現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)：肝脾腫大，貧血可無大紅細(xì)胞增多。血小板增多（≥600X109/L），可有巨大或少顆粒的病態(tài)血小板，或白細(xì)胞增多≥13X109/L，有Pelger樣形態(tài)。骨髓原始細(xì)胞<20%。血液病分類與治療進(jìn)展骨髓增生異常/骨髓增生性疾病不能分類MDS/MPD-UWHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.臨床、實(shí)驗(yàn)室與形態(tài)學(xué)有某型MDS的特點(diǎn)（RA、RAS、RCMD、RAEB），外周血和骨髓中原始細(xì)胞（原粒+原單+幼單）<20%；

2.有明顯的MPD特征，血小板≥600X109/L伴巨核細(xì)胞增生或白細(xì)胞增多≥13X109/L，有或無明顯脾腫大；

3.無CMPD、MDS，無近期應(yīng)用細(xì)胞毒藥物或生長因子等引起MDS或MPD的原因，Ph/bcr/abl(-),del(5q)、t(3;3)(q21;q26)、inv(3)(q21;q26)等染色體異常。

4.有MDS和MPD特征但不能歸屬于已知MDS、CMPD或MDS/MPD任何一類。按此診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列特殊類型MDS可列入此類：有病態(tài)的慢性中性粒細(xì)胞白血?。–NL-D）；骨髓增生異常/骨髓纖維化綜合征（MD/MFS）；伴血小板增多的鐵粒幼細(xì)胞性貧血（RAS-T）。血小板

≥600X109/L伴病態(tài)，骨髓以巨核細(xì)胞增生明顯病態(tài)，無骨髓纖維化。

血液病分類與治療進(jìn)展急性早幼粒細(xì)胞白血病>95%有t(15:17)(15q;17q21),PML/RARα+

少數(shù)t(11:17);t(5:17）誘導(dǎo)分化治療：

1.維甲酸

正常人:RARα/RXRAPL時(shí):PML/RARα與RXR結(jié)合,干擾RARα/RXR

藥理劑量維甲酸解除此作用

2.三氧化二砷（As2O3）及As4S4

降解PML/RARα血液病分類與治療進(jìn)展慢性粒細(xì)胞白血病發(fā)病機(jī)制

t（9：22）

BCR/ABLP210（具有強(qiáng)力的酪氨酸激酶作用--抑制凋亡，誘導(dǎo)細(xì)胞周期失控，改變對基質(zhì)細(xì)胞的黏附性)治療：化療（馬利蘭羥基脲），IFN-α，BMT（+DLI），格列衛(wèi)。

1.IFN-α有長期生存(潛在治愈)可能

2.格列衛(wèi)（Gliveec)----伊馬替尼

99年應(yīng)用于臨床，酪氨酸激酶抑制劑，為第一個(gè)分子靶向藥

3.BMT40歲以下首選？格列衛(wèi)耐藥問題：血液病分類與治療進(jìn)展伊馬替尼一線治療CML:17%的患者達(dá)不到CCyR18%的患者隨后失去CCyR3%的患者進(jìn)展到AP/BP5%的患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)中斷治療

——大約30%的患者需要替代治療?！诙野彼峒っ敢种苿哼_(dá)沙替尼尼洛替尼血液病分類與治療進(jìn)展血液病分類與治療進(jìn)展血液病分類與治療進(jìn)展血液病分類與治療進(jìn)展血液病分類與治療進(jìn)展三淋巴細(xì)胞系統(tǒng)-組織細(xì)胞系統(tǒng)疾病及其他疾病

霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤及相關(guān)疾病(華氏巨球蛋白血癥、重鏈病、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）等，反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥）嗜血細(xì)胞綜合征(惡性組織細(xì)胞病)骨髓纖維化血色病血液病分類與治療進(jìn)展三淋巴細(xì)胞系統(tǒng)-組織細(xì)胞系統(tǒng)疾病及其他疾病

霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤及相關(guān)疾病(華氏巨球蛋白血癥、重鏈病、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）等，反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥）嗜血細(xì)胞綜合征(惡性組織細(xì)胞病)骨髓纖維化血色病血液病分類與治療進(jìn)展

吞噬細(xì)胞有許多的功能，主要作用是吞噬入侵的細(xì)菌和機(jī)體的衰老細(xì)胞，清理對人體有害的物質(zhì)，起著保護(hù)人體的作用；另一方面，如果其過度活躍，就會(huì)不分?jǐn)澄?，將人體有用的細(xì)胞一并吞噬，嚴(yán)重的會(huì)將人體組織、器官一點(diǎn)點(diǎn)侵蝕，造成一系列損傷，導(dǎo)致大出血點(diǎn)、肝功能衰竭、呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。這就是嗜血細(xì)胞綜合癥。嗜血細(xì)胞綜合癥血液病分類與治療進(jìn)展

嗜血細(xì)胞綜合征(hemophagocyticsyndromes,HPS)1979年首先由Risdull等報(bào)告原發(fā)性:

常染色體隱性遺傳,80%的患者在2歲以前發(fā)病。一般認(rèn)為2歲前發(fā)病者提示的原發(fā)性可能性大,8歲后發(fā)病者則提示繼發(fā)性的可能性大,2～8歲發(fā)病者則根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷繼發(fā)性:

和感染（尤其是病毒感染）及腫瘤相關(guān)。任何年齡均可發(fā)病血液病分類與治療進(jìn)展發(fā)病機(jī)制

某些原因致使T細(xì)胞異?；罨?，產(chǎn)生大量的源自巨噬細(xì)胞的細(xì)胞因子與淋巴因子,從而引起相應(yīng)的多種臨床表現(xiàn)。血液病分類與治療進(jìn)展實(shí)驗(yàn)室檢查①兩系血細(xì)胞或全血細(xì)胞減少。②骨髓穿刺涂片可見嗜血組織細(xì)胞增多,漿細(xì)胞增多,有核細(xì)胞增生減低,粒系、紅系前體細(xì)胞減少。③肝功能損害。④血清細(xì)胞因子升高(白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素2、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子2、干擾素α、干擾素γ、巨噬細(xì)胞集落刺激因子等)。⑤血清鐵蛋白常顯著增高（疾病活動(dòng)性重要指標(biāo)）⑥低纖維蛋白原血癥,高三酰甘油血癥及脂蛋白脂酶活性降低（原發(fā)性HPS患兒）⑦腦脊液淋巴細(xì)胞輕度增多或巨噬細(xì)胞增多。血液病分類與治療進(jìn)展診斷標(biāo)準(zhǔn)

1992年Wong提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱超過一周，38.50C以上。②肝脾腫大伴全血細(xì)胞減少，累及≥2個(gè)細(xì)胞系。骨髓增生減少或增生異常。③肝功能異常，血LDH≥正常值±3s,一般≥1000U/L及凝血障礙(血纖維蛋白原≤1.5g/L)。④嗜血組織細(xì)胞占骨髓涂片中有核細(xì)胞≥3%和(或)累及骨髓、淋巴結(jié)、肝脾及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織學(xué)表現(xiàn)。血液病分類與治療進(jìn)展治療

本病的治療無特異性。常用的治療方法有：①化療如依托泊苷(VP16)、長春新堿②糖皮質(zhì)激素。③大劑量丙種球蛋白。④環(huán)孢素A。⑤同種異體造血干細(xì)胞移植（原發(fā)性HPS的根本性治療）。⑥病因治療（繼發(fā)性HPS，控制病因和加強(qiáng)支持治療）。血液病分類與治療進(jìn)展預(yù)后預(yù)后不良原發(fā)性HPS確診后如不治療,均在短期內(nèi)死亡,存活>1年者不到10%

繼發(fā)性HPS從輕微病例到致死病例均可發(fā)生,其中感染相關(guān)HPS病死率為20%～42%,腫瘤相關(guān)HPS病死率幾乎為100%。血液病分類與治療進(jìn)展淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤分類血液病分類與治療進(jìn)展血液病分類與治療進(jìn)展前體/原始細(xì)胞B/T-淋巴細(xì)胞腫瘤(急性淋巴細(xì)胞白血病)前體B-急性淋巴細(xì)胞白血病/原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤(前體B-ALL/B-LBL)前體T-急性淋巴細(xì)胞白血病/原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤(前體T-ALL/T-LBL)血液病分類與治療進(jìn)展成熟B細(xì)胞腫瘤1.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤

2.B-幼淋巴細(xì)胞白血病3.淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（華氏巨球蛋白血癥）4.脾邊緣帶淋巴瘤5.毛細(xì)胞白血病6.漿細(xì)胞骨髓瘤（多發(fā)性骨髓瘤）7.意義不明單克隆丙球蛋白病(MGUS)8.孤立性骨漿細(xì)胞瘤9.骨外漿細(xì)胞瘤10.原發(fā)性淀粉樣變11.重鏈病血液病分類與治療進(jìn)展12.黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)13.結(jié)性邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤14.濾泡性淋巴瘤15.套細(xì)胞淋巴瘤16.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤17.縱隔(胸腺)大B細(xì)胞淋巴瘤18.血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤19.原發(fā)性滲出性淋巴瘤20.Burkitt淋巴瘤/白血病21.淋巴瘤樣肉芽腫22.移植后淋巴增殖性病23.淋巴母細(xì)胞淋巴瘤24.AIDS相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤等等血液病分類與治療進(jìn)展成熟T/NK細(xì)胞腫瘤1.T-幼淋細(xì)胞白血病2.T-大顆粒淋細(xì)胞白血病3.侵襲性NK細(xì)胞白血病4.成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤5.結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤(鼻型)6.腸病型T細(xì)胞淋巴瘤7.肝脾T細(xì)胞淋巴瘤血液病分類與治療進(jìn)展8.皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤9.原始NK細(xì)胞淋巴瘤10.蕈樣真菌病/Sezary綜合征11.原發(fā)性皮膚CD30+T淋巴增殖性疾病12.血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤13.間變大細(xì)胞淋巴瘤14.外周T細(xì)胞淋巴瘤-未定型等等血液病分類與治療進(jìn)展B-CLL(慢性淋巴細(xì)胞白血病-CLL)

T-幼淋細(xì)胞白血病

(T-PLL)已取消血液病分類與治療進(jìn)展國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究

DLBCL31%

濾泡性22%

小淋巴細(xì)胞（CLL型）6%

套細(xì)胞型6%

周圍T細(xì)胞6%

邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5%

余下各亞型均<2%血液病分類與治療進(jìn)展按侵襲性可將淋巴瘤分為：惰性淋巴瘤侵襲性淋巴瘤高度侵襲性將淋巴瘤血液病分類與治療進(jìn)展

惰性淋巴瘤B細(xì)胞腫瘤T和NK細(xì)胞腫瘤B-CLL／小淋巴細(xì)胞淋巴瘤蕈樣霉菌?。疭S淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤成人T細(xì)胞白血?。裕盁熜裕V泡性淋巴瘤（I，Ⅱ級(jí))T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病漿細(xì)胞瘤／骨髓瘤血液病分類與治療進(jìn)展

侵襲性淋巴瘤B細(xì)胞腫瘤T和NK細(xì)胞腫瘤B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指濾泡性淋巴瘤(Ⅲ級(jí))血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤腸道T細(xì)胞淋巴瘤彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型漿細(xì)胞瘤／骨髓瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤（T和null細(xì)胞性）腸病型T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(急性，淋巴瘤性)血液病分類與治療進(jìn)展

高度侵襲性淋巴瘤B細(xì)胞腫瘤T和NK細(xì)胞腫瘤前體B淋巴母細(xì)胞性前體T淋巴母細(xì)胞性Burkitt淋巴瘤AIDS相關(guān)性B細(xì)胞淋巴瘤血液病分類與治療進(jìn)展惰性淋巴瘤治療原則

惰性淋巴瘤發(fā)展較慢，化、放療有效，但不易緩解。

I期、II期放療或化療后存活可達(dá)10年，部分患者可自發(fā)消退。

Ⅲ期、Ⅳ期化療后雖會(huì)多次復(fù)發(fā)，但中位生存期也可達(dá)10年。因此主張姑息性治療原則，盡可能推遲化療。如病情發(fā)展，可單獨(dú)給予苯丁酸氮芥或CTX，聯(lián)合化療可用COP。無論單藥、聯(lián)合化療或強(qiáng)烈化療，不能改善生存。其他藥物還有氟達(dá)拉濱（fludarabine）、克拉屈濱（cladribine）、噴司他?。╬entostatine）。血液病分類與治療進(jìn)展侵襲性淋巴瘤治療原則

侵襲性淋巴瘤發(fā)展較快，惡性程度（較）高，自然病程較短，積極治療可減輕癥狀，明顯改善生存，甚至治愈。不論分期均應(yīng)以化療為主，對化療殘留腫塊、局部巨大腫塊或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者，可行局部放療擴(kuò)大照射。常用方案：Ｒ-CHOP，m-BACOB等。血液病分類與治療進(jìn)展

多發(fā)性骨髓瘤

最低診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合下列二項(xiàng))1.骨髓單克隆漿細(xì)胞≥10%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤,且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白;

如未檢測出M蛋白,則需骨髓單克隆漿細(xì)胞≥30%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤;2.骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害(至少一項(xiàng))血液病分類與治療進(jìn)展多發(fā)性骨髓瘤治療:

不可治愈性疾病

1.65歲以下,適合自體干細(xì)胞移植誘導(dǎo)治療（VAD;ＡTD等)

(4-8療程)2次HDT+APBSCT

維持(反應(yīng)停50～200mg/dqn+pred50mg/dqodIFN–α3muqod）

CR41%，CR+PR83%，5年生存率56%

APBSCT優(yōu)于BMT

Allo-BMT相關(guān)死亡率高，但可DLI

血液病分類與治療進(jìn)展多發(fā)性骨髓瘤2.65歲以上,或不適合自體干細(xì)胞移植血Cr＞176mmol者:

VAD；Ｂ(萬珂)AD；TD；ＡVD

血Cr＜176mmol者:

MP；M2；MＢ(萬珂)V；MＢT3.復(fù)發(fā)和難治來那度胺+地塞米松血液病分類與治療進(jìn)展蛋白酶體抑制劑

----硼替佐米,萬珂,bortezomib）給MM的治療帶來革命性的改觀

——ORR80%~90%，

CR30~50%；血液病分類與治療進(jìn)展硼替佐米+阿霉素/地塞米松方案：21天一個(gè)療程，最多8個(gè)療程

1-硼替佐米1.3mg/m2

第1,4,8,11天

2-硼替佐米1.3mg/m2第1,4,8,11天+阿霉素30mg/m2

第4天

3-硼替佐米1.3mg/m2第1,4,8,11天+地塞米松４0mg第１～4天

血液病分類與治療進(jìn)展四出血、凝血疾病血管性出血性疾病血小板性出血性疾病凝血功能異常性疾病血液病分類與治療進(jìn)展免疫性血小板減少性紫癜發(fā)病機(jī)制1.體液免疫:60%存在抗GPIIb/IIIa,GPIb-IX血小板抗體,抗體不僅與血小板結(jié)合,還可以與巨核細(xì)胞結(jié)合,干擾巨核細(xì)胞的分化成熟.2/3患者血小板生成減少;2.細(xì)胞免疫

40%抗體(-)者:存在針對GPIIb/IIIa自身反應(yīng)性CD4+細(xì)胞（細(xì)胞毒Ｔ細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞）;3.幽門螺桿菌(Hp)感染

‘分子模擬’有關(guān)血液病分類與治療進(jìn)展血液病分類與治療進(jìn)展特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)原發(fā)免疫性血小板減少癥（primaryimmnuethrombocytopenia,ITP)血液病分類與治療進(jìn)展難治性ITP的診斷對難治性ITP的診斷，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有資料提出了比較完整的難治性ITP

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)糖皮質(zhì)激素和脾切除治療無效；年齡10歲以上；沒有可能導(dǎo)致血小板減少的其他疾?。谎“逵?jì)數(shù)≦10×109/L；ITP病程3個(gè)月以上；符合以上5項(xiàng)者為難治性ITP血液病分類與治療進(jìn)展脾切除藥物治療

硫唑嘌呤環(huán)孢素A達(dá)那唑抗CD20單克隆抗體-美羅華

TPO及其受體激動(dòng)劑:特比澳長春堿類 ITP國內(nèi)專家共識(shí)——成人ITP的治療（2011）腎上腺糖皮質(zhì)激素：大劑量地塞米松 潑尼松/甲強(qiáng)龍丙種球蛋白（IVIg）一線治療：二線治療：血液病分類與治療進(jìn)展

ITP的治療原則治療目的——控制出血、減少血小板破壞治療目標(biāo)——Plt＞20×109/L住院條件——初治者Plt＜10～20×109/L

復(fù)治者Plt＜5×109/L

存在嚴(yán)重出血急診處理——甲強(qiáng)龍1～2g/d×1～3d

丙球1.0·kg·d×2～3d血液病分類與治療進(jìn)展初始治療：Plt＞25×109/L--不需要特殊治療Plt＜25×109/L--

強(qiáng)的松1.0mg·kg·d×4～6morDXM40mg·d×4d／ｍ仍Plt＜25×109/L脾切除/其他方法

無效階梯治療方案

美羅華TPO環(huán)孢素血液病分類與治療進(jìn)展:潑尼松（龍）1.0mg·kg·d×4～6mDXM40mg·d×4d/m×＞4療程抗CD20單抗qw×4×4療程達(dá)那唑(0.2qid×12m+潑尼松（龍）

:硫唑嘌呤150mg/d3~6個(gè)月起效，起效后再用＞18mCTX150mg/d8~12周起效，起效后再用＞3m

霉酚雙脂0.5bid×2W→1.0bidCsA0.25~2.5mg·kgbid

:HDCTX1.0~1.5·m2q4w

聯(lián)合化療

HCT:抗Hp－不推薦常規(guī)進(jìn)行；VCR；TPO及相似物血液病分類與治療進(jìn)展抗CD20單克隆抗體-美羅華

作用機(jī)制清除CD20+B細(xì)胞克隆1、補(bǔ)體激活（complementactivation）2、ADCC（antibody-dependentcytotoxicity）3、誘導(dǎo)凋亡（apoptosisinduction）4、抗增殖效應(yīng)（antiproliferativeeffect）5、Fc受體多態(tài)性（Fcreceptorpolymorphism）增加Treg細(xì)胞數(shù)量，改善其功能血液病分類與治療進(jìn)展美羅華在治療ITP中的地位：2005年NCCN美羅華作為脾切除術(shù)后失敗的患者的治療選擇Annu.Rev.Med.2005.56:425-42血液病分類與治療進(jìn)展美羅華在治療ITP中的地位：2008年NCCN美羅華作為復(fù)發(fā)/激素依賴的患者的治療選擇，與脾切除術(shù)平行BritishJournalofHaematology,2008,143,16-26血液病分類與治療進(jìn)展美羅華治療ITP的用藥方案目前常用方案：

375mg/m2/w，連用4周也有用：100-200mg/W血液病分類與治療進(jìn)展美羅華治療ITP的起效模式快速起效：2周內(nèi)即見效，血小板計(jì)數(shù)逐漸升高，6-10周達(dá)到峰值遲發(fā)起效：應(yīng)用6-10周后起效，并快速達(dá)到峰值平均起效時(shí)間：5.5周平均