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留守兒童基本情況登記表填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)日期：兒童基本信息姓名性別出生日期民族公民身份號(hào)碼是否登記戶(hù)口是¨否¨戶(hù)籍地址XX省（自治區(qū)、直轄市）XX地（市、州、盟）XX縣（區(qū)、市、旗）+詳細(xì)地址現(xiàn)居住地XX?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）XX地（市、州、盟）XX縣（區(qū)、市、旗）+詳細(xì)地址監(jiān)護(hù)情況較好¨一般¨較差¨父或母無(wú)監(jiān)護(hù)能力¨受委托照護(hù)人照護(hù)能力不足¨無(wú)人監(jiān)護(hù)¨健康狀況健康¨殘疾¨重病¨慢性病¨心理/行為異?！赓M(fèi)接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)0-6歲兒童健康管理服務(wù)已接受¨未接受¨0-36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)已接受¨未接受¨納入醫(yī)保情況已納入醫(yī)?！醇{入醫(yī)?！埣差?lèi)別無(wú)¨視力殘疾¨聽(tīng)力殘疾¨言語(yǔ)殘疾¨肢體殘疾¨智力殘疾¨精神殘疾¨多重殘疾¨（多重殘疾的需列明多個(gè)具體殘疾類(lèi)別）殘疾等級(jí)無(wú)¨一級(jí)¨二級(jí)¨三級(jí)¨四級(jí)¨接受康復(fù)救助情況是¨否¨就學(xué)情況學(xué)齡前¨小學(xué)¨初中¨高中¨中等職業(yè)教育¨特殊教育¨無(wú)就學(xué)能力¨失學(xué)¨就讀學(xué)校學(xué)業(yè)狀況在讀¨輟學(xué)¨休學(xué)¨畢業(yè)¨結(jié)業(yè)¨肄業(yè)¨是否學(xué)校寄宿是¨否¨父母基本信息父親母親公民身份號(hào)碼公民身份號(hào)碼聯(lián)系方式聯(lián)系方式戶(hù)籍地址戶(hù)籍地址現(xiàn)居住地現(xiàn)居住地父母雙方同時(shí)外出是¨否¨父母一方外出、另一方無(wú)監(jiān)護(hù)能力是¨否¨委托照護(hù)狀況有無(wú)受委托照護(hù)人有¨無(wú)¨聯(lián)系方式受委托照護(hù)人姓名公民身份號(hào)碼戶(hù)籍地現(xiàn)居住地家庭生活情況家庭困難情況無(wú)¨低保家庭¨特困家庭¨低保邊緣家庭¨剛性支出困難家庭¨防止返貧監(jiān)測(cè)家庭¨其他¨生活保障情況無(wú)¨低?！乩АЪ彪y社會(huì)救助¨孤兒基本生活保障¨事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童基本生

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