偏癱患者早期運(yùn)動(dòng)治療

偏癱早期的運(yùn)動(dòng)治療

湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院楊華中

不重視康復(fù)，其后果造成——廢用綜合征課件提綱一、關(guān)鍵詞概述二、早期運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)三、早期運(yùn)動(dòng)治療（重點(diǎn)）四、早期偏癱患者運(yùn)動(dòng)治療的科研（重點(diǎn)）

（一）1.1、偏癱（hemiplegia）：

不是一個(gè)單獨(dú)的疾病名稱而是個(gè)綜合征。依腦損傷的部位，臨床上可以表現(xiàn)為雙側(cè)癱或單癱。民間又叫半身不遂，中醫(yī)稱腦中風(fēng)、腦卒中，由于腦卒中、腦外傷等顱內(nèi)神經(jīng)損傷、腦腫瘤、腦炎等腦內(nèi)病變導(dǎo)致大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)或椎體束受損引起的對側(cè)肢體癱瘓，屬于中樞性癱瘓。

一、概述一、概述

（一）1.2、偏癱（hemiplegia）：

是臨床常見的運(yùn)動(dòng)功能障礙之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活，主要表現(xiàn)為張力、感覺異常、痙攣、活動(dòng)受限、自主運(yùn)動(dòng)控制能力減弱或喪失等，再者，心理應(yīng)激也影響偏癱患者的功能，相輔相成[1]，多數(shù)障礙都與運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)[2]，而這些都與患者的日常能力緊緊相連?！?】馬露娜.早期康復(fù)治療和心理觀察在腦卒中偏癱患者的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011,38(7):1392—1393.【2】許光旭，勵(lì)建安，王彤等.偏癱膝關(guān)節(jié)肌力的力學(xué)分析[J].現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（1）：31-32.

（二）2、運(yùn)動(dòng)療法(therapeuticexercise)：

指以生物力學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)為基礎(chǔ)，采用主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過改善、代償和替代的途徑，旨在改善運(yùn)動(dòng)組織（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等）的血液循環(huán)和代謝，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，減輕異常壓力或施加必要的治療壓力，糾正軀體畸形和功能障礙[3]。

【3】蘇雄兵腦損傷后運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用的效果觀察[J]現(xiàn)代中西醫(yī)雜志2012Jan,18(1)23-24一、概述一、概述(三）3.1、早期：是指某個(gè)時(shí)代或過程的最初階段。（三）3.2、偏癱早期：無定義；發(fā)病——什么時(shí)候？（三）3.3、早期的運(yùn)動(dòng)治療：

無定義；發(fā)病立馬開始進(jìn)行治療（急性期、包括ICU）？病情不在發(fā)展后48小時(shí)進(jìn)行治療[4]；Brunnstrom評價(jià)為Ⅰ、Ⅱ期的時(shí)期；殘損[5]？

本課件的內(nèi)容以Brunnstrom評價(jià)為Ⅰ、Ⅱ期且發(fā)病時(shí)間不超過3個(gè)月為早期標(biāo)準(zhǔn)。【4】王小清中風(fēng)偏癱的早期綜合治療[J]現(xiàn)代中西醫(yī)雜志2008Jun,17(18)2805-2806【5】關(guān)驊臨床康復(fù)學(xué)[M]華夏出版社2013.35二、早期運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)(一)、持續(xù)性植物狀態(tài)評分量表(PVS)(二)、簡明精神狀態(tài)檢查表（MMSE）(三)、Brunnstrom分期(BRSS)(四)、Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分記錄表(FMA)(五)、肌痙攣（牽張反射）評價(jià)記錄表(MAS)(六)、平衡（坐位、站立位目測三級平衡法）(七)、其他：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）、肌力(MMT)疼痛（VAS）等作為次要部分。二、早期運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)——Raimiste現(xiàn)象利用Raimiste現(xiàn)象引起患側(cè)胸大肌反應(yīng)，通過后者誘發(fā)肱三頭肌反應(yīng)：這是患者根本無法發(fā)起伸肘動(dòng)作時(shí)的方法?；颊卟扇∽唬琍T師站在其面前，用手將患者雙上肢支托于前平舉位，讓患者盡量內(nèi)旋肩，在PT師用手在患者健側(cè)上臂內(nèi)側(cè)向外施加阻力的情況下讓患者用力內(nèi)收健側(cè)上臂。由于Raimiste現(xiàn)象。不久患側(cè)胸大肌有反應(yīng)，患側(cè)上臂亦內(nèi)收。這是由于在伸肌協(xié)同中肩和肘緊密相連，胸大肌的收縮將引起伸肘的肱三頭肌收縮，故有伸肘的后果。二、早期運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)——BrunnstromI期BrunnstromI期（軟癱期）臨床表現(xiàn)：

癱瘓肢體肌肉松弛，肌張力低下，

無自主性運(yùn)動(dòng)；

臂：弛緩麻痹，無隨意運(yùn)動(dòng)；

手：弛緩麻痹，無隨意運(yùn)動(dòng)；

下肢：弛緩性麻痹，無隨意運(yùn)動(dòng)；

二、早期運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)——BrunnstromⅡ期BrunnstromⅡ期（聯(lián)合反應(yīng)期）臨床表現(xiàn)：

協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式可作為聯(lián)合反應(yīng)（AR）的表現(xiàn)引出、痙攣出現(xiàn)

臂：協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式可作為AR的表現(xiàn)引出、痙

攣出現(xiàn)；

手：手指幾乎無主動(dòng)收縮；

下肢：極少的隨意運(yùn)動(dòng)；

三、早期運(yùn)動(dòng)治療（一）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；（二）翻身訓(xùn)練；（三）神經(jīng)生理學(xué)療法；（四）坐位平衡與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；（五）器械治療；三、早期運(yùn)動(dòng)治療：（一）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)1、手法維持癱瘓肢體的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM），當(dāng)然不能忽略肩胛骨、骨盆的變化；

三、早期運(yùn)動(dòng)治療：

（二）良肢位擺放訓(xùn)練三、早期運(yùn)動(dòng)治療：（三）神經(jīng)生理學(xué)療法神經(jīng)生理學(xué)療法（NPT）是根據(jù)神經(jīng)生理的理論，利用特殊的運(yùn)動(dòng)模式、反射活動(dòng)、本體和皮膚刺激以抑制異常的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)（facilitation）正常的運(yùn)動(dòng)；或順應(yīng)中樞神經(jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的規(guī)律，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，以治療神經(jīng)肌肉，特別是中樞神經(jīng)損傷后引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙的一類治療方法[6]。目前常用的有Bobath療法、Brunnstrom療法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）和Rood療法。

【6】

燕鐵斌物理治療學(xué)人民衛(wèi)生出版社[M]

2014.223-255三、早期運(yùn)動(dòng)治療：（三）1、NPT-Rood療法

NPT-Rood療法

：應(yīng)用皮膚、本體等刺激促進(jìn)和抑制肌肉的收縮刺激是利用了皮節(jié)和肌節(jié)的相互關(guān)系。感覺刺激必須按Rood明確規(guī)定的方法進(jìn)行，如：①刺激必須迅速更換；②刺激的持續(xù)時(shí)間在任一區(qū)域限于3-5s；③在每一區(qū)域上刺激只能運(yùn)用2-3次；④任何效果均在刺激后30s才出現(xiàn)，因此刺激后應(yīng)等待30s。

三、早期運(yùn)動(dòng)治療：

（三）2、NPT-Brunnstrom療法

NPT-Brunnstrom療法：是原籍瑞典后移居美國的PTSigneBrunnstrom于20世紀(jì)50年代提出的。她的方法集中在腦卒中后偏癱的評定和治療上，尤以其評定方法為著名，不僅至今仍常應(yīng)用，而且在西方已以之為基礎(chǔ)發(fā)展出Fugl-Meyer評定法，在東方已發(fā)展出上田敏評定法。在治療方面，她主張用聯(lián)合反應(yīng)、TNR、ATNR、TLR、皮膚和本體刺激等引出協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，再訓(xùn)練患者控制、修正和利用協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，逐步地力圖擺脫協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，最后爭取恢復(fù)原先的獨(dú)立、自主的隨意運(yùn)動(dòng)。

三、早期運(yùn)動(dòng)治療：

（三）2、NPT-Brunnstrom療法

治療的理論與Bobath的不同，Bobath認(rèn)為腦卒中后出現(xiàn)的刻板的協(xié)同動(dòng)作和聯(lián)合反應(yīng)等都是異常的運(yùn)動(dòng)模式，應(yīng)設(shè)法抑制和避免；Brunnstrom則認(rèn)為這些動(dòng)作在運(yùn)動(dòng)發(fā)育早期是正常存在的，這些模式是在正常隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)之前患者必須經(jīng)歷的過程中的一個(gè)必然階段，在腦卒中后，應(yīng)視為功能恢復(fù)正常順序的一部分。并認(rèn)為，腦卒中后高級運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)也出現(xiàn)在這些粗大的屈伸協(xié)同之后。因此，Brunnstrom認(rèn)為，在恢復(fù)早期（Ⅰ-Ⅲ期）應(yīng)當(dāng)幫助患者去控制和利用這些模式以獲得一些運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，一旦這些協(xié)同動(dòng)作能較隨意和自由地進(jìn)行，它們就可以被修正，最終才有可能擺脫這些模式而變?yōu)檎５哪Ｊ健?/p>

三、早期運(yùn)動(dòng)治療：

（三）2.1、NPT-

Brunnstrom療法Brunnstrom基本原理

三、早期運(yùn)動(dòng)治療：

（三）2.1、NPT-

Brunnstrom療法

病側(cè)（左）伸肌協(xié)同的引出：健側(cè)用力方向；：術(shù)者施加阻力的方向；：病側(cè)的伸肌協(xié)同反應(yīng)。

拇指握持法：Seyffarth和Denny-Brown的抓握反射引發(fā)區(qū)（無斜線）和不會(huì)引起抓握反射的區(qū)（斜線部分）；：避開引發(fā)區(qū)的拇指握持法。Brunnstrom對成人偏癱治療的基本思路大致如具體的手法較多，限于篇幅，僅介紹其主要方法。NPT-Brunnstrom療法

上肢與手

三、早期運(yùn)動(dòng)治療：

（三）2.2、NPT-

Brunnstrom療法

NPT-Brunnstrom療法

下肢三、早期運(yùn)動(dòng)治療：

（四）平衡、坐-站立、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練三、早期運(yùn)動(dòng)治療：（五）器械治療；器械治療—電動(dòng)起立床，臥位或坐位下進(jìn)行康復(fù)機(jī)器人；器械治療—隨著體力的修復(fù)可在直立下完成；三、早期運(yùn)動(dòng)治療：如何選擇應(yīng)用NPTNPT有多種，各有各的理論和觀點(diǎn)，如何選擇應(yīng)用自然成為大家關(guān)心的問題。著名康復(fù)醫(yī)學(xué)專家倍斯馬吉安（Basmajian）曾提出這樣的觀點(diǎn)：凡是有能力將所有方法折衷地結(jié)合應(yīng)用，而不是孤守一種方法的治療師，才是把自己武裝得最好的治療師，才能在康復(fù)醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)付自如地治療各種較難治的神經(jīng)損傷患者。

我們目前將表2內(nèi)容作為偏癱病人的康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)。注意事項(xiàng)：使用不科學(xué)的康復(fù)治療方法，造成——誤用綜合征：

誤用綜合征：偏癱患者因接受了不正確的治療所造成的人為的癥候群。表現(xiàn)為發(fā)病半年后出現(xiàn)手?jǐn)伩s、足內(nèi)翻，足下垂，走路時(shí)表現(xiàn)劃圈步態(tài)等——痙攣模式。四、早期偏癱患者運(yùn)動(dòng)治療的科研汪春中藥早期介入對腦外傷偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的影響中國康復(fù)理論與實(shí)踐[J]

2012(2)·18(2)

·830-840；都興芳腦卒中偏癱患者早期肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)護(hù)理中國明康醫(yī)學(xué)[J]

2011（8）·23（16）·2032；潘均喜早期康復(fù)訓(xùn)練對急性腦卒中偏癱