破傷風(fēng)的正確預(yù)防-王傳林

破傷風(fēng)的正確預(yù)防C o r r e c t p r e v e n t i o n o f t e t a n u s王傳林北京大學(xué)人民醫(yī)院急診外科創(chuàng)傷救治中心01破傷風(fēng)概述現(xiàn)狀

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定義

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致病途徑

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致病機理

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臨床特征03破傷風(fēng)預(yù)防預(yù)防

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風(fēng)險

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對比

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誤區(qū)02破傷風(fēng)診治診斷?實驗?

鑒別04破傷風(fēng)理論依據(jù)教科書

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立場文件

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參照程序

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報道CONTENTS目錄01破傷風(fēng)概述場景一標(biāo)準(zhǔn)呢

？現(xiàn)狀：每天有大量外傷病人使用

“破傷風(fēng)針”（破傷風(fēng)被動免疫

TAT或TIG–

抗體）——

患者強烈要求——

急診外科醫(yī)生建議場景二真的需要嗎

？現(xiàn)狀：每周都接診外院轉(zhuǎn)來的兒童外傷患者主訴需要使用“不過敏”的破傷風(fēng)針（破傷風(fēng)被動免疫-TIG–

抗體）場景三What

？現(xiàn)狀：每年，都有“無外傷史”的破傷風(fēng)病人來醫(yī)院就診尷尬的事實

-現(xiàn)狀總結(jié)破傷風(fēng)

：

“破傷風(fēng)梭菌”經(jīng)傷口深部感染引起的一種急性中毒性人畜共患病臨 床

： 骨骼肌持續(xù)性痙攣和對外界刺激反射興奮性增高為特征的疾病唯 一

： 可以用疫苗預(yù)防的非傳染病細(xì)菌局部感染產(chǎn)生毒素干擾肌肉調(diào)節(jié)的中毒性疾病破傷風(fēng)（Tetanus）的概述致病途徑

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皮膚粘膜破口皮膚粘膜破損傷口各種類型和大小的創(chuàng)傷都可能受到污染典型的高風(fēng)險：①

污染加感染傷口

—

開放性骨折、含鐵銹的傷口、傷口小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷等②

手腳刺傷若以泥土、香灰、柴灰等土法敷傷口12非典型外傷史：局部皮膚摩擦傷、輕微劃傷、動物咬傷、燒傷、燙傷、凍傷等破口不認(rèn)為是外傷：①

不潔分娩的產(chǎn)婦、新生兒臍帶處理不規(guī)范、非正規(guī)的人工流產(chǎn)術(shù)；②

中耳炎、壓瘡、宮內(nèi)放環(huán)、吸毒人員；③ 牙齦感染、潰瘍、

膿腫、拔牙等。不典型或無明顯外傷史占25%，甚至發(fā)病后仍找不到明顯的傷處。3致病途徑

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分類破傷風(fēng)的致病機理破傷風(fēng)的臨床特征

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潛伏期潛伏期通常3天-3周（中位數(shù)7天）個別短至1-2天或者數(shù)月97%在30天以內(nèi)離中樞神經(jīng)越近，潛伏期越短潛伏期越短越嚴(yán)重7天以內(nèi)說明病情嚴(yán)重超過10天病情較輕臨床主要是肌肉收縮舒張的失調(diào)時長程度破傷風(fēng)的臨床特征

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分類全身綜合征局部性綜合征原 理

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傷口附近限定區(qū)域肌肉痙攣，是由于毒素轉(zhuǎn)運限定在局部神經(jīng)所致。發(fā)病率

—

少見、病情輕微、死亡率小于1%病 程

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局部痛苦痙攣可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月頭面部綜合征特殊的局部性綜合征原因—可能跟慢性中耳炎有關(guān)、也跟面神經(jīng)分布區(qū)及眼眶周圍受傷有關(guān)臨床

—

主要表現(xiàn)在無張力的神經(jīng)麻痹全身綜合征

-

臨床特點一：骨骼肌持續(xù)強烈收縮◎

咀嚼肌痙攣-牙關(guān)緊閉，張口困難◎

面部肌肉強直-苦笑狀◎

咽肌痙攣-吞咽困難◎

喉肌、隔肌和肋間肌痙攣-呼吸困難、出現(xiàn)窒息、紫紺◎

背部及腹部肌肉觸之堅硬-疼痛甚至呈角弓反張◎

四肢肌肉-肩部內(nèi)收、肘部腕部彎曲全身綜合征

-

臨床特點二：肌肉收縮的并發(fā)癥◎

聲門痙攣

——

猝死（最常見死亡原因）◎

呼吸肌肉痙攣

——

咳痰困難：肺炎、呼吸衰竭◎

肌斷裂、骨折、橫紋肌溶解◎

其他并發(fā)癥出現(xiàn)：反射亢進、高熱全身綜合征

-

臨床特點三：嚴(yán)重的自主神經(jīng)紊亂

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預(yù)后不良——

持續(xù)一周左右——

高血壓或者低血壓——

心動過速或者心動過緩——

面部潮紅、大汗淋漓02破傷風(fēng)診治破傷風(fēng)的診斷◎

凡有外傷史或感染化膿病灶史；◎

出現(xiàn)肌肉緊張-首先表現(xiàn)顏面、咽喉、頸、背腹及四肢肌肉酸痛、張口不易、言語不清、吞咽不便等；◎

牙關(guān)緊閉-張口困難強烈提示：可通過刺激咽喉壁引發(fā)；◎

病史加臨床診斷為主，實驗室意義不大。刺激咽喉壁實驗高熱、顱內(nèi)高壓腦膜刺激癥無全身肌肉痙攣張口困難怕光、怕聲、怕水高度興奮加不能喝水就高度提示可以有抽搐，可以肌肉痙攣，但是沒牙關(guān)緊閉可以張不開嘴，但是沒有肌肉痙攣1化膿性腦膜炎2狂犬病3各種代謝及中毒疾病4下頜關(guān)節(jié)炎、齒齦炎咽喉炎、腮腺炎等破傷風(fēng)的鑒別診斷03破傷風(fēng)預(yù)防破傷風(fēng)的致病機理

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預(yù)防預(yù)防

—

主動免疫（一級預(yù)防）抗體可以維持十年以上每10年加強一針破傷風(fēng)疫苗部分國家建議國家計劃免疫-百白破疫苗必須連續(xù)打三針，第3個月注射第一針，以后每隔一個月注射一針。三針連續(xù)注射后才會產(chǎn)生足夠的抗體15歲（初三學(xué)生、大一進京）的學(xué)生改注射白破二聯(lián)制劑疫苗/破傷風(fēng)疫苗，個人建議孕產(chǎn)-加強，個人建議50歲以上人群-加強國家計劃免疫18~24月齡加強注射百白破疫苗，6歲-改注射白破二聯(lián)制劑疫苗123456 傷后補種破傷風(fēng)疫苗就可以快速產(chǎn)生（7天之內(nèi)）抗體，無需被動免疫

（具體見后續(xù)）二級預(yù)防

—

被動免疫（破傷風(fēng)針）馬血（TAT）1500

IU優(yōu)缺點◎

預(yù)防劑量：抗破傷風(fēng)免疫球蛋白250

IU，成人和兒童均一樣◎

重度創(chuàng)傷污染者、燒傷者，可肌肉注射500

IU抗破傷風(fēng)免疫球蛋白250IU優(yōu)缺點血清蛋白外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防

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傷口處理外傷傷口感染破傷風(fēng)風(fēng)險分 類低風(fēng)險破傷風(fēng)傾向需要符合全部高風(fēng)險破傷風(fēng)傾向符合一條創(chuàng)傷發(fā)生時長<

6小時＞6小時傷口深度深度<1厘米深度＞

1厘米傷口清潔程度干凈污染創(chuàng)緣整齊程度線狀放射狀損傷程度神經(jīng)血管完整無損去神經(jīng)、缺血是否感染無感染感染外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防

—

未超１０年◎接受或完成全程免疫接種或加強免疫；◎

若全程免疫和加強免疫未超過10年、此時體內(nèi)有高水平抗體

——

無需處理（疫苗、蛋白）低風(fēng)險傷口：原則上可以不再給予免疫預(yù)防用藥（不加強）高風(fēng)險傷口：◎

5年之內(nèi)原則上可以不再給予免疫預(yù)防用藥（不加強）◎

5年-10年可以加強注射一針破傷風(fēng)類毒素，以提高體內(nèi)抗體水平（也可以不加強）十年外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防

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超過１０年◎接受或完成全程免疫接種，或加強免疫；◎

若全程免疫和加強免疫超過10年--體內(nèi)抗體有所下降、記憶免疫◎

加強注射破傷風(fēng)類毒素（疫苗）一針--恢復(fù)抗體水平、達到長期保護低風(fēng)險傷口：加強一針疫苗高風(fēng)險傷口：加強一針疫苗不需要TAT或者TIG十年外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防

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無免疫史◎

無免疫、免疫不全、免疫史不清-無抗體保護、無記憶免疫低風(fēng)險傷口：破傷風(fēng)可能性不大、有時間等待身體產(chǎn)生抗體，應(yīng)完成基礎(chǔ)免疫（疫苗三針）高風(fēng)險傷口：（被動免疫加疫苗三針）◎

破傷風(fēng)可能性比較大，不能夠等身體產(chǎn)生抗體，需要注射破傷風(fēng)抗毒素臨時保護◎

同時完成基礎(chǔ)免疫（疫苗三針）促使身體產(chǎn)生主動抗體達到長期保護基礎(chǔ)免疫：0-1-7月各一次狂犬病和破傷風(fēng)

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首次嚴(yán)重暴露處理對比傷口處

理第一步傷口處

理注射被動免疫制劑第二步注射被動免疫制劑（TAT/TIG）注射疫

苗第三步注射疫

苗狂

犬

病 VS 破傷

風(fēng)傷口處

理第一步傷口處

理注射疫

苗第二步注射疫

苗注射被動免疫制劑第三步注射被動免疫制劑（TAT/TIG）狂

犬

病 VS 破傷

風(fēng)狂犬病和破傷風(fēng)

—

再次嚴(yán)重暴露處理對比誤區(qū)1 一律應(yīng)用（破傷風(fēng)被動免疫

–抗體）有限醫(yī)療資源造成巨大的浪費增加破傷風(fēng)抗毒素（馬血清）所可能造成過敏等的醫(yī)療風(fēng)險浪費醫(yī)療資源增加醫(yī)療風(fēng)險創(chuàng)傷后一律應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素(TAT)或破傷風(fēng)免疫球蛋白(

TIG)的被動免疫被菜刀切到手，一個月打了十幾次破傷風(fēng)？《舌尖上的中國》第三季２０１８．３．１４一位曾經(jīng)是醫(yī)生的廚子因為切菜經(jīng)常切到手而一個月內(nèi)竟然打了十幾次破傷風(fēng)真的有必要嗎？病例分析——《中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識》執(zhí)筆專家

北京大學(xué)人民醫(yī)院

王傳林

等病例分析答案是否定的，完全沒必要的。我們常說的“破傷風(fēng)針”，其實有兩類的：一類是破傷風(fēng)類毒素，是抗原制成的破傷風(fēng)疫苗，屬于主動免疫制劑。注射后可以刺激人體免疫系統(tǒng)主動產(chǎn)生抗體。一類是免疫球蛋白，就是抗體。通過直接將抗體注射入體內(nèi)可以使人體獲得及時短暫的免疫保護。通過來源不同分為破傷風(fēng)抗毒素（TAT）和破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。破傷風(fēng)疫苗只需要連續(xù)接種≥3個劑次，幾乎所有人都能產(chǎn)生足夠的抗體，且免疫保護期可長達10到15年甚至更久。10到15年啊，夠你切斷多少只手了？……現(xiàn)在我們回頭來看，《舌尖3》中切菜切傷手，一個月內(nèi)打十幾次破傷風(fēng)，那么一定不是打疫苗（兩劑疫苗之間至少間隔4周），基本上是打的抗體。123破傷風(fēng)預(yù)防的免疫時長誤區(qū)2

該應(yīng)用時卻不應(yīng)用該應(yīng)用時卻不應(yīng)用◎

某些非外傷性的損傷，例如：肛周膿腫、結(jié)腸穿孔、中耳炎等考慮到有破傷風(fēng)感染的，可能未進行破傷風(fēng)主動免疫；◎

罹患該類損傷性疾病時，應(yīng)該應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素，同時接種破傷風(fēng)類毒素疫苗，促使其產(chǎn)生長期抗體，得益長效保護。誤區(qū)3 24h

之內(nèi)才有效◎

破傷風(fēng)潛伏期為多數(shù)為1-2周，傷后24小時之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用都能起到預(yù)防作用◎

臨床上應(yīng)強調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病2周內(nèi)應(yīng)用，都應(yīng)視為有預(yù)防作用◎

對于部分潛伏期長的患者，靠破傷風(fēng)抗毒素來預(yù)防是不現(xiàn)實的破傷風(fēng)抗毒素外傷后24小時之內(nèi)才有效誤區(qū)4 用破傷風(fēng)抗毒素后就不會患破傷風(fēng)◎

被動免疫給體內(nèi)帶來的抗體只能持續(xù)2-3周，不能帶來人體對破傷風(fēng)桿菌的持久免疫力◎

持久的免疫力是依靠破傷風(fēng)類毒素疫苗在體內(nèi)產(chǎn)生的主動免疫應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素后就不會患破傷風(fēng)04破傷風(fēng)理論依據(jù)教科書

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外科學(xué)通過人工免疫，產(chǎn)生較穩(wěn)定的免疫力是另一重要的預(yù)防措施。主動免疫采用破傷風(fēng)類毒素抗原注射，使人體產(chǎn)生抗體以達到免疫目的。采用類毒素基礎(chǔ)免疫通常需注射3次，在現(xiàn)行小兒計劃免疫中通常實施百日咳、白喉、破傷風(fēng)三聯(lián)疫苗的免疫注射。通常首次皮下注射破傷風(fēng)類毒素0.5ml，間隔4-6周后再注射0.5ml，第二針后6-12月再注射0.5ml，此三次注射稱為基礎(chǔ)注射。以后間隔5-7年皮下注射類毒素0.5ml，作為強化注射。接受全程主動免疫后，傷后僅需肌內(nèi)注射0.5ml類毒素，即可在3-7日內(nèi)形成有效的免疫抗體，不需注射破傷風(fēng)抗毒素。主 動 免 疫被動免疫法對傷前未接受自動免疫的傷員，盡早皮下注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500-3000U。因為破傷風(fēng)的發(fā)病有一潛伏期，盡早注射有預(yù)防作用，但其作用短暫，有效期為10日左右，因此，對深部創(chuàng)傷，有潛在厭氧菌感染可能的病人，可在1周后追加注射一次量。抗毒素易發(fā)生過敏反應(yīng)，注射前必須進行皮內(nèi)敏感實驗。如過敏，應(yīng)按脫敏法注射。目前最佳的被動免疫是肌內(nèi)注射250-500U人體破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。人體破傷風(fēng)免疫球蛋白是自人體血漿免疫球蛋白中提純或用基因重組技術(shù)制備的，一次注射后在人體可存留4-5周，免疫效能10倍于破傷風(fēng)抗毒素。被 動 免 疫教科書

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外科學(xué)主 動 免 疫被 動 免 疫ＴＡＴ說明書國家藥品監(jiān)督管理局治療用生物制品使用說明書破傷風(fēng)抗毒素使用說明書[藥品名稱]通用名：破傷風(fēng)抗毒素商品名：英文名：Tetanus Antitoxin漢語拼音：Poshangfeng Kangdusu主要組成成分：經(jīng)胃酶消化后的馬破傷風(fēng)免疫球蛋白。破傷風(fēng)的致病機理[適應(yīng)癥]用于預(yù)防和治療破傷風(fēng)。已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀時，應(yīng)在進行外科處理及其他療法的同時，及時使用抗毒素治療。開放性外傷（特別是創(chuàng)口深、污染嚴(yán)重者）有感染破傷風(fēng)的危險時，應(yīng)及時進行預(yù)防。凡已接受過破傷風(fēng)類毒素免疫注射者，應(yīng)在受傷后再注射1針類毒素加強免疫，不必注射抗毒素；未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預(yù)防。但也應(yīng)同時開始類毒素預(yù)防注射，以獲得持久免疫。WHO破傷風(fēng)立場文件

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受傷后的破傷風(fēng)預(yù)防雖然經(jīng)過充分免疫的個體對于破傷風(fēng)具備足夠的保護能力，但接診醫(yī)師在治療受傷的患者時，除采取其他預(yù)防措施外，還可加強1針含破傷風(fēng)類毒素疫苗。根據(jù)傷害的嚴(yán)重程度以及既往破傷風(fēng)疫苗接種史的可靠程度，如上次免疫接種是在10年前進行的（對于傷口較嚴(yán)重的病例，則規(guī)定為5年前），則應(yīng)接種含破傷風(fēng)類毒素疫苗。對于未完成基礎(chǔ)免疫者，應(yīng)盡快完成免疫程序。此外，使用破傷風(fēng)抗毒素（最好是人源的）的被動免疫，對于預(yù)防破傷風(fēng)有時也很有必要（例如，傷口被污染且傷者未完成免疫程序）。此類抗毒素對于破傷風(fēng)病例的治療來說也是必不可少的，在所有國家應(yīng)隨時可以獲得。美國CDC指南HistoryofTetanusImmunization

(Doses)Clean,

MinorWoundsAll

OtherWoundsTd2TIGTd2TIGUncertainor<3

dosesYesNoYesYes3ormore

dosesNo3NoNo4NoImportant

detailsinthetext.（備注請見后）Forchildren<7yearsold,DTaPorDTP(DT,ifpertussisvaccinecontraindicated)preferredtotetanustoxoidalone.Forchildren≥7yearsofage,Tdpreferredtotetanustoxoidalone.Foradolescentsandadultstoage64,tetanustoxoidasTdapispreferred,ifthepatienthasnotpreviouslybeenvaccinatedwith

Tdap.Yes,ifmorethan10yearssincelast

doseYes,ifmorethan5yearssincelastdose.Morefrequentboostersarenotneededandcanaccentuateside

effects.美國CDC指南：Summary

guide

to

tetanus

prophylaxisinroutine

woundmanagement1具體選擇使用，取決于病人的年輕和以往接種史，應(yīng)在受傷時接種并完成整個計劃。在指南中，對于7歲以下兒童，首選使用DTaP和DTP(如果禁用百日咳疫苗）；對于7歲以上兒童，首選使用Td；對于青少年以及64歲以下成人，如果該患者從未接種過Tdap，則首選Tdap.—— DTP (

百白破聯(lián)合全細(xì)胞菌苗 )—— DTaP

(

百白破聯(lián)合無細(xì)胞菌苗 )—— DT（白破）或

Td（針對7歲以上兒童及成人，預(yù)防白喉和破傷風(fēng)，不預(yù)防百日咳建議每10年接種1次）—— Tdap（減量破傷風(fēng)白喉非細(xì)胞性百日咳混合疫苗

）名詞解釋：加拿大指南加拿大-

Guide

to

Tetanus

Prophylaxisin

WoundManagementHistoryofTetanusImmunization

(Doses)Clean,

MinorWoundsAll

OtherWoundsTdor

Tdap*TIG**Tdor

Tdap*TIGUncertainor<3dosesof

animmunization

series?YesNoYesYes≥

3dosesreceivedinanimmunizationseries?No?NoNo§No?*Adult-typecombinedtetanusanddiphtheriatoxoidsoracombinedpreparationofdiphtheria,tetanusandacellularpertussis.Ifthepatientis<7yearsold,atetanustoxoid-containingvaccineisgivenaspartoftheroutinechildhoodimmunization.使用成人型破傷風(fēng)百日咳聯(lián)系疫苗或百白破聯(lián)合非細(xì)胞性疫苗。如果患者小于7歲，則作為兒童常規(guī)免疫中的一部分，接種含破傷風(fēng)類毒素的疫苗。**Tetanusimmuneglobulin,givenataseparatesitefromTd(orTdap)破傷風(fēng)免疫球蛋白應(yīng)在接種破傷風(fēng)抗毒素的另一側(cè)注射? Theimmunizationseriesfortetanusisdescribedinthetext(seeScheduleand

Dosage).? Yes,if>10yearssincelast

booster.§ Yes,if>5yearssincelastbooster.Morefrequentboostersnotrequiredandcanbeassociatedwithincreasedadverseevents.Thebivalenttoxoid,Td,isnotconsideredtobesignificantlymorereactogenicthanTaloneandisrecommendedforuseinthiscircumstance.ThepatientshouldbeinformedhatTd(orTdap)hasbeengiven.

Td(二價白破疫苗)的反應(yīng)原性（引起副反應(yīng)）并不認(rèn)為比破傷風(fēng)類毒素顯著，因此更推薦使用Td? Yes,ifindividualsareknowntohaveasignificanthumoralimmunedeficiencystate(e.g.,HIV,agammaglobulinemia),sinceimmuneresponsetotetanustoxoidmaybe

suboptimal.免疫缺陷者，需接種Td或者Tdap.澳大利亞指南HistoryofTetanus

vaccinationTimesincelast

doseTypeof

woundDTPa,

DTPacombinationsdT,dTpa,as

appropriate.TIG*≥3doses<5

yearsAll

woundsNONO≥3doses5–10

yearsCleanminor

woundsNONO≥3doses5–10

yearsAllother

woundsYESNO≥3doses>10

yearsAll

woundsYESNO<3dosesoruncertain?Cleanminor

woundsYESNO<3dosesoruncertain

?Allother

woundsYESYES澳大利亞-Guideto

tetanus

prophylaxisinwoundmanagement人破傷風(fēng)免疫球蛋白應(yīng)在受傷后及時使用，建議劑量為250IU,使用21號針頭肌內(nèi)注射。如果距受傷時間已超過24小時，則需注射500IU.?Individualswhohavenodocumentedhistoryofaprimaryvaccinationcourse(3doses)withatetanustoxoid-containingvaccineshouldreceiveallmissingdoses.SeeSection1.3.5,

Catch-up.如該患者全程接種免疫史不清（3針），應(yīng)該給予全部缺失劑量的破傷風(fēng)類毒素疫苗。英國指南英國Immunisation

recommendations

for

clean

and

tetanus-prone

woundsHigh

risk

定義：Highriskisregardedasheavycontaminationwith

materiallikelytocontaintetanussporesand/orextensivedevitalisedtissue.被疑似含有破傷風(fēng)桿菌芽孢物體或和大量壞死組織污染愛爾蘭指南

ConsiderTIGifwoundcontamina