尿毒癥皮膚瘙癢的機(jī)制及治療講義

尿毒癥皮膚瘙癢的機(jī)制及治療一.尿毒癥瘙癢的發(fā)病率：皮膚瘙癢是尿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有研究表明在成人尿毒癥患者中，42%~52%曾出現(xiàn)瘙癢癥狀，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且還降低此類患者的生存率。二.尿毒癥瘙癢的臨床表現(xiàn)及評(píng)價(jià)方法尿毒癥皮膚瘙癢主要表現(xiàn)為：全身或局部不同程度的瘙癢，以額部、項(xiàng)背部和前臂手掌部為典型的發(fā)生部位，瘙癢呈陣發(fā)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等，?？勺孕芯徑?。白天和夜間瘙癢程度無(wú)明顯差異，并且瘙癢程度與患者年齡、性別、所患腎臟病變類型無(wú)明顯相關(guān)但在夏季，由于皮膚對(duì)于瘙癢感的閾值降低，因此癥狀可能更為嚴(yán)重。患者皮膚可以正常，也可以出現(xiàn)抓痕、血痂、色素沉著、濕疹和皮膚肥厚等繼發(fā)性損害。由于瘙癢是患者的主觀感覺(jué)，有明顯的個(gè)體差異。目前最常用的評(píng)價(jià)瘙癢程度的方法是可視模擬評(píng)分法即使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩段分別為“0分”端和“10分”端，“0分”表示無(wú)癢，“10分”表示難以忍受的瘙癢；評(píng)測(cè)時(shí)將有刻度的一側(cè)背向患者，患者根據(jù)自己的感受，在0～10分之間標(biāo)出自己的瘙癢程度，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為中，＞8分為差。2.組胺的作用：組胺及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)腎臟發(fā)生功能衰竭時(shí)，患者體內(nèi)組胺潴留，透析不能充分清除組胺，有研究顯示，尿毒癥皮膚瘙癢患者血清中組胺水平較無(wú)皮膚瘙癢者有明顯增高，用5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑在一定程度上能起到抑制瘙癢的作用；但血清中5-HT3的濃度高低與皮膚瘙癢嚴(yán)重程度無(wú)一定關(guān)系，且在尿毒癥瘙癢發(fā)生過(guò)程中的作用仍未闡明。3.皮膚干燥：皮膚水份減少是尿毒癥患者常見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)之一。有研究表明，透析患者皮膚角質(zhì)層的含水量較少，皮膚干燥的嚴(yán)重程度與瘙癢的發(fā)生率存在顯著的相關(guān)性。其與皮脂腺、汗腺萎縮和外分泌功能受損、皮膚角質(zhì)層pH升高和表皮中維生素A濃度的升高等有關(guān)。4.皮膚中二價(jià)離子濃度增高尿毒癥患者的皮膚表面存在高濃度的二價(jià)離子，包括鈣離子、磷酸根離子和鎂離子等。研究證實(shí)，瘙癢與磷或鎂的濃度，特別是其離子產(chǎn)物之間呈顯著正相關(guān)。血鈣、磷和鈣磷乘積越高，瘙癢發(fā)生的頻率也越高、程度越重。有研究認(rèn)為，鈣磷乘積＞70者比＜70者發(fā)生瘙癢的危險(xiǎn)性高6.63倍。但也有一些臨床研究認(rèn)為尿毒癥瘙癢與其血漿中二價(jià)離子濃度并無(wú)相關(guān)性。5.甲狀旁腺激素和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺切除術(shù)后的患者，皮膚瘙癢都明顯緩解或消失。有研究發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢和PTH水平相關(guān)，故推測(cè)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)是皮膚瘙癢的一個(gè)原因。然而多數(shù)統(tǒng)計(jì)分析表明皮膚瘙癢和PTH無(wú)關(guān)，且在真皮內(nèi)注射PTH不能導(dǎo)致皮膚瘙癢的發(fā)生，免疫組化研究也未能在皮膚內(nèi)發(fā)現(xiàn)PTH的存在，所以其具體作用還不甚明確。有學(xué)者推測(cè)甲狀旁腺素可致皮膚組織中鈣鹽沉著增多，同時(shí)血中高濃度PTH可刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺而導(dǎo)致皮膚瘙癢。同時(shí)PTH是中分子物質(zhì)，此種物質(zhì)的血漿濃度偏低，濃度梯度小。通過(guò)彌散清除的效果差，所以單純透對(duì)其清除率較低，容易導(dǎo)致瘙癢。6免疫炎癥學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，尿毒癥瘙癢的發(fā)生，是一種炎癥反應(yīng)。研究顯示，這些瘙癢患者血清中的C反應(yīng)蛋白、IL-6、輔助T淋巴細(xì)胞等炎癥標(biāo)志物較無(wú)瘙癢者增加，而血漿白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平較無(wú)瘙癢者低下，提示存在炎癥狀態(tài)。應(yīng)用沙利度胺和他克莫司等來(lái)抑制免疫反應(yīng)進(jìn)行治療，可以明顯改善瘙癢癥狀。7血中阿片樣物質(zhì)增加阿片樣物質(zhì)是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，是免疫系統(tǒng)中重要的調(diào)節(jié)因子，它與皮膚瘙癢密切相關(guān)。在人和動(dòng)物，提高血中內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)水平可引起瘙癢的發(fā)生，而使用阿片受體拮抗劑納美芬、納洛酮后，這種情況即有所好轉(zhuǎn)。另外，強(qiáng)啡肽（dynorphin）和/或腦啡呔血漿水平升高可導(dǎo)致透析患者頑固性瘙癢。8.透析相關(guān)性瘙癢透析開(kāi)始后尿毒癥瘙癢發(fā)生的頻率和程度均顯著增加，透析增加了患者與致瘙癢物質(zhì)的接觸，而使瘙癢發(fā)生的可能性大大提高。可引起致敏反應(yīng)的物質(zhì)包括用于消毒的碘、高錳酸鉀、穿刺針中含有的鎳、消毒防腐藥、環(huán)氧樹(shù)脂、賽璐玢（膠粘劑、橡皮膏）、福爾馬林、環(huán)氧乙烷及甲醛等。透析期間補(bǔ)體激活的產(chǎn)物（C3a、C4a、C5a）可導(dǎo)致柱狀細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞釋放組胺。9.此外，尿毒癥瘙癢的發(fā)生還與蛋白質(zhì)衍生物、貧血等有關(guān)。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良造成維生素等攝人不足，皮膚角化明顯；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、惡性淋巴瘤等引起皮膚瘙癢；患者個(gè)人衛(wèi)生、使用含化纖織品的內(nèi)衣、床單而引起皮膚瘙癢。

2.物理治療紫外線B（UVB）治療皮膚瘙癢在大多數(shù)情況下是有效的。UVB緩解瘙癢的確切機(jī)制尚不清楚，可能與抑制淋巴細(xì)胞活性，減少淋巴因子生成有關(guān)。而使用UVA雖然比較安全，但并不能提高療效，此類治療的抗瘙癢機(jī)制并不十分清楚。UV照射尚有潛在的致癌作用，須加以注意。3.系統(tǒng)治療（1）充分透析透析患者的瘙癢發(fā)生率更高，但增加有效的透析可以改善瘙癢癥狀。研究表明，瘙癢的發(fā)生與Kt/V值呈負(fù)相關(guān)，提高患者的Kt/V可以有效緩解瘙癢。低鎂透析液（0.4mEq/L）對(duì)改善尿毒癥瘙癢的癥狀有益，但尚未完全證實(shí)。低鈣透析液（≤2.5mEq/L）可以有效地改善瘙癢癥狀。尿毒癥患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物的潴留導(dǎo)致其瘙癢的發(fā)生是公認(rèn)的，因此，充分透析是減輕尿毒癥瘙癢的有效措施。（2）加巴噴?。╣abapentin）加巴噴丁是一種γ-氨基丁酸類似物，具有抗驚厥作用。每次透析后給予患者100~300mg（起始劑量100mg）的加巴噴丁，可有效減輕CKD患者的瘙癢癥狀。其總的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在神經(jīng)毒性方面，包括頭暈、嗜睡和昏迷等，有時(shí)也有疲勞和惡心等副作用。（3）阿片受體拮抗藥現(xiàn)在認(rèn)為內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)與尿毒癥瘙癢的發(fā)生有關(guān)。每天口服阿片受體拮抗劑納曲酮50mg，患者皮膚瘙癢的VAS積分明顯下降。但仍存在爭(zhēng)議。（4）抗組胺藥和5-HT3受體拮抗劑抗組胺藥物是臨床上常用的控制皮膚瘙癢藥物，如撲爾敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，但是療效不盡人意。5-HT3受體拮抗劑格拉司瓊可以減輕尿毒癥瘙癢癥狀。（5）其他口服活性炭（6g/d）、白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）和精神藥物（如氯硝西泮）等對(duì)患者瘙癢癥狀的改善也有促進(jìn)作用。血液透析聯(lián)合血液灌流可有效緩解頑固性尿毒癥瘙癢。攝取富含Ω-3脂肪酸的食物對(duì)改善患者的瘙癢癥狀有一定幫助。對(duì)于部分患者，控制血清鈣離子，降低磷酸根離子和控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)也可以改善瘙癢癥狀在透析前做好準(zhǔn)備工作，認(rèn)真充分地沖洗消毒管道及透析器．以減少環(huán)氧乙烷等消毒劑的殘留而引起的皮膚瘙癢。對(duì)透析器過(guò)的患者，應(yīng)使用生物相容性好的透析器；對(duì)酒精、碘酒過(guò)敏者．改用其它消毒；對(duì)只在透析過(guò)程中發(fā)生皮膚瘙癢的患者，可將透析液的度降至35度以下，也可緩解皮膚瘙癢程度。對(duì)其它疾病引起的皮膚瘙癢，如糖尿病、腫瘤等，還要積極治療原發(fā)病。（6）中醫(yī)藥治療總的治療原則為在治療尿毒癥本病益氣活血泄?jié)崂麧窕A(chǔ)上加用養(yǎng)血潤(rùn)燥、活血化瘀、祛風(fēng)利濕、清熱涼血解毒止癢之劑，并配合外治法，可收到較好的療效。（7）皮膚護(hù)理：由于尿毒癥患者皮膚瘙癢難忍，經(jīng)常抓破皮膚，應(yīng)指導(dǎo)其改變抓癢的方法。如拍打皮膚，并囑患者剪短指甲。必要時(shí)戴手套。防止因抓破皮膚導(dǎo)致交叉感染；皮膚干燥可涂抹潤(rùn)膚露，囑患者勤用溫水擦浴，水溫以40。C為宜；勤更換內(nèi)衣、床單，禁用刺激性物品，如肥皂、酒精等。（8）飲食指導(dǎo)：患者的營(yíng)養(yǎng)極為重要，其營(yíng)養(yǎng)狀況不佳可至皮膚角化加重，且直接影響患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量。透析過(guò)程中氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失較多，故應(yīng)給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白的飲食。避免高鉀、高尿酸的食物。有條件可