超聲診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)

關(guān)于超聲診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)超聲報(bào)告的重要性

1重要的臨床診療依據(jù)之一

2醫(yī)療文件的重要組成部分

3是評(píng)價(jià)醫(yī)生工作能力、知識(shí)水平的標(biāo)志之一

第2頁(yè),共13頁(yè)，星期六，2024年，5月超聲檢查的要求

1一般要求姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)。

2圖像顯示滿意度、病人的狀態(tài)（空腹、餐后、膀胱充盈度、對(duì)比劑使用情況）

3有關(guān)手術(shù)的名稱和時(shí)間

4超聲檢查臟器的名稱、圖像特征、主要測(cè)值、重要的陰性提示。

5特殊檢查治療應(yīng)書(shū)寫(xiě)步驟、方法、經(jīng)過(guò)、結(jié)果

6檢查日期、簽名。第3頁(yè),共13頁(yè)，星期六，2024年，5月正常臟器的檢查報(bào)告

1臟器的大小、形態(tài)、主要測(cè)值

2被膜、邊緣

3實(shí)質(zhì)臟器的回聲分布、回聲強(qiáng)度、粗細(xì)程度、血管紋理

4空腔臟器壁的厚度、層次５空腔臟器壁厚度、層次６成對(duì)臟器雙側(cè)對(duì)比第4頁(yè),共13頁(yè)，星期六，2024年，5月寫(xiě)好超聲報(bào)告多的條件

１準(zhǔn)確詳細(xì)的觀察、認(rèn)真記錄是前提２全面的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)３認(rèn)知知識(shí)４動(dòng)態(tài)觀察第5頁(yè),共13頁(yè)，星期六，2024年，5月超聲診斷結(jié)論影像診斷-----提示臟器正常：未見(jiàn)異常/無(wú)明顯異常/無(wú)異常（不能用）發(fā)現(xiàn)異常：彌漫性病變

局限性病變（下一頁(yè)）第6頁(yè),共13頁(yè)，星期六，2024年，5月局限性病變（占位性病變）囊性含液性實(shí)性混合性囊性有包膜，含液性無(wú)包膜實(shí)性不需要寫(xiě)成實(shí)質(zhì)性第7頁(yè),共13頁(yè)，星期六，2024年，5月超聲結(jié)論與分級(jí)診斷原則1部位/器官---解剖學(xué)診斷2物理性質(zhì)3病理診斷：xx病

xx病可能

xx病可能大

xx??？

xx病不能除外不能肯定怎么辦？如實(shí)客觀描述!舉例：右下腹不均質(zhì)（含氣）包塊，炎性？請(qǐng)結(jié)合臨床

4建議結(jié)合其他檢查：CT，MR,超聲造影，穿刺活檢第8頁(yè),共13頁(yè)，星期六，2024年，5月超聲診斷報(bào)告的描述簡(jiǎn)潔，明了，排列有序注意描述順序，先整體，后局部，先二維（灰階超聲），后彩色頻譜第9頁(yè),共13頁(yè)，星期六，2024年，5月臟器描述：大小-形態(tài)-包膜-回聲-血管-臟器內(nèi)病變病變描述：解剖位置-大小-形態(tài)邊界-回聲-與周圍組織關(guān)系-血供情況等回聲強(qiáng)度：強(qiáng)、中強(qiáng)、等、弱、無(wú)回聲回聲分布：均勻，不均勻（稀疏，密集）回聲形態(tài)與大小光（X）點(diǎn)，斑狀，團(tuán)塊狀第10頁(yè),共13頁(yè)，星期六，2024年，5月其他術(shù)語(yǔ)：無(wú)回聲（暗）區(qū)，聲影，后方回聲增強(qiáng)某些特征性描述：彗星尾征，假腎征，聲暈，網(wǎng)格狀等第11頁(yè),共13頁(yè)，星期六，2024年，5月超聲診斷結(jié)論的書(shū)寫(xiě)明確的超聲結(jié)論：具有鮮明獨(dú)特的聲像圖的疾病部分疾病仍先描述---后結(jié)論肝臟彌漫性病變—肝硬化肝臟實(shí)性占位性病變—Ca可能門靜脈內(nèi)