消化道出血護(hù)理查房幻燈片

消化道出血的護(hù)理查房下消化道出血下消化道出血消化道出血護(hù)理查房-1查房?jī)?nèi)容1.消化道出血的定義，區(qū)別2.失血量的評(píng)估3.病例回顧4.護(hù)理措施5.健康宣教6三腔管的應(yīng)用消化道出血護(hù)理查房-1上消化道出血定義:系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血消化道出血護(hù)理查房-1消化道出血護(hù)理查房-1

（一）上消化道疾病1.食管疾病2.胃十二指腸疾病指腸疾病

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病（四）全身性疾?。ǘ╅T(mén)靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂病因消化道出血護(hù)理查房-1臨床表現(xiàn)1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。在幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑便3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象消化道出血護(hù)理查房-1臨床表現(xiàn)1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象消化道出血護(hù)理查房-1臨床表現(xiàn)1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象消化道出血護(hù)理查房-1臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。消化道出血護(hù)理查房-1臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；消化道出血護(hù)理查房-1下消化道出血

其臨床表現(xiàn)以便血為主,輕者僅呈糞便潛血或黑糞，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克小腸結(jié)腸直腸肛腸下消化道出血消化道出血護(hù)理查房-1病因1.肛門(mén)和直腸疾病 痔瘡、肛裂、直腸炎和創(chuàng)傷、直腸癌等2.結(jié)腸疾病 結(jié)腸癌、息肉、痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、血管畸形等3.小腸疾病 出血壞死性小腸炎、腸結(jié)核、潰瘍、腸套疊、腫瘤、息肉、血管瘤及畸形等消化道出血護(hù)理查房-1上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病肝膽病，嘔血病史多有下腹部疼痛塊及排便異常病史或便血史

出血先兆上腹部悶、脹中、下腹不適

出血方式嘔血伴柏油樣便暗紅或鮮紅,稀

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或成形,無(wú)血塊多不成形,大量出血時(shí)可有血塊.鑒別要點(diǎn)區(qū)別消化道出血護(hù)理查房-1失血量估計(jì)消化道出血護(hù)理查房-1失血量估計(jì)消化道出血護(hù)理查房-1病情回顧姓名:楊XX性別:男年齡:91歲民族:漢婚姻:喪偶入院時(shí)間:2013-2-3入院診斷:消化道出血消化道出血護(hù)理查房-1病情回顧

主訴:頭暈,乏力半月,黑便一周.現(xiàn)病史:主因近半月無(wú)誘因感頭暈,乏力,測(cè)血壓110/50㎜Hg，近一周排便為深棕色，不成形。2月2日排黑便5次，于急診查血紅蛋白57g/L,便潛血陽(yáng)性，給予禁食，輸血，補(bǔ)液治療。2月3日門(mén)診以“上消化道出血”收住入院。發(fā)病以來(lái)，精神疲乏，睡眠欠佳，未進(jìn)食，體重?zé)o明顯改變。初步診斷：1上消化道出血既往史：1高血壓病史50余年，間斷服藥

2

1987年曾2次因消化道出血入院治療,診為“十二指腸球潰瘍”

3曾有青霉素過(guò)敏史消化道出血護(hù)理查房-1病情回顧入院查體：T36.5℃

,P86次/分，R20次/分,BP108/61mmHg日期癥狀紅細(xì)胞4-5.5血紅蛋白120-172便潛血白蛋白32-55治療Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧12h/日，心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，記出入量口服：云南白藥0.5g

tid

凝血酶凍干粉2支Q4h靜脈：NS100ml+洛賽克40

mg

Qd

三升營(yíng)養(yǎng)袋人血白蛋白10克靜點(diǎn)Qd02-03患者神清，感乏力，夜間排黑便一次，無(wú)惡心嘔吐。BP135/60mmhg2.5377陽(yáng)性/02-04神清，排黑便一次，無(wú)惡心嘔吐BP155/60mmhg2.4974/25消化道出血護(hù)理查房-1病情回顧日期癥狀紅細(xì)胞4-5.5血紅蛋白120-172便潛血白蛋白32-55治療02-06神清，傍晚開(kāi)始排暗紅色血便共5次，量約800ml。BP110/60mmhgFe:1.1mmol/L2.374//1，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征2，臥床，3，0.9%NS100ml+蔗糖鐵100mg靜點(diǎn)QD02-07乏力，偶咳，肺內(nèi)濕羅音，7日晚至8日排暗紅色血便3次，伴大汗，量約600ml，BP150/60mmhg胃內(nèi)容物：潛血（+）1.6749陽(yáng)性211，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征2，留置胃管，停止凝血酶口服3，補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞4iu4，拜復(fù)樂(lè)0.4ＧIVQD02-08神清，胃鏡：十二指腸球后側(cè)壁見(jiàn)0.8*1.0cm潰瘍1.8756紅細(xì)胞滿(mǎn)視野1，人血白蛋白20克IVQd２，補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞4iu3，NS40ml+洛賽克40mg微量泵入8ml/h4，凝血酶2支口服Q4H消化道出血護(hù)理查房-1病情回顧日期癥狀紅細(xì)胞血紅蛋白便潛血白蛋白治療02-09神清，感乏力，未排便，無(wú)惡心嘔吐白細(xì)胞：14.04BP146/55mmhg2.3770//1，監(jiān)測(cè)血壓TID2，絡(luò)活喜2.5mg口服QD02-11神清，間斷喘息，咳粉紅痰，劍下隱痛，排黑糊便一次HR106次∕分BP160/60mmhg1.8857陽(yáng)性281，補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞2iu2，吸氧3，液速80ml∕L4,沐舒坦30毫克入壺5，NS霧化吸入02-12神清，未排便T:38.1度BP160/70mmhg1,補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞2iu2，拜復(fù)樂(lè)0.4g

IVQD3，絡(luò)活喜5mg口服QD消化道出血護(hù)理查房-1病情回顧日期癥狀紅細(xì)胞血紅蛋白便潛血血鉀(3.5-5.5)治療02-13神清，精神可T:38.2度BNP:503.3pg/mlBP160/70mmhg3.1295/2.761,

KCL增至20毫升入營(yíng)養(yǎng)液治療02-14神清，感乏力，清晨排少許黑便，BP160/70mmhg陽(yáng)性3.161，增加NS100ml+舒普深3g靜點(diǎn)Q12抗炎治療2，增加口服螺內(nèi)酯利尿02-16神清，白細(xì)胞：12.44*10E9/LBP155/56mmhg3.2962.471，清流食02-17神清，BP135/60mmhg胸片：右上肺大片高密度影702.431，增加口服KCL20mlTID2.增加靜脈補(bǔ)鉀至30ml消化道出血護(hù)理查房-1病情回顧日期癥狀便潛血血鉀治療02-19神清，精神好，未排便白細(xì)胞：9.22*10E9/LBP146/56mmhg陰性3.951調(diào)整液速120ml∕L02-21神清，精神好，無(wú)不適白細(xì)胞：8.17*10E9/LBP160/70mmhg陰性4.21，流食2，停止?fàn)I養(yǎng)液輸入02-22神清，精神好，BP155/70mmhg陰性1，改Ⅱ級(jí)護(hù)理2，半流食3，停白蛋白，抗生素輸入4，口服奧美拉唑鎂2月27號(hào)患者康復(fù)出院!消化道出血護(hù)理查房-11、體液不足：與消化道大量出血有關(guān)

2、活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)

3、焦慮

4、組織灌注量改變與出血量導(dǎo)致血容量減少、急性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)

5，體溫增高與肺部感染有關(guān)

6、知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)引起消化道出血的疾病及其防治的知識(shí)

護(hù)理問(wèn)題消化道出血護(hù)理查房-1護(hù)理措施（一）病情觀(guān)察（二）一般護(hù)理（三）心理護(hù)理（四）保健指導(dǎo)（五）特殊護(hù)理消化道出血護(hù)理查房-1病情觀(guān)察（1）密切監(jiān)測(cè)生命體征，要注意觀(guān)察患者的神志、面色、出血量、血壓等，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧。（2）注意觀(guān)察患者有無(wú)休克癥狀，如患者面色，皮膚溫暖，血壓。（3）注意觀(guān)察尿量，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿者，則高度提示周?chē)h(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭，故要準(zhǔn)確記錄24h出入量。（4）了解血常規(guī)數(shù)值,大便潛血試驗(yàn)，以了解貧血情況。觀(guān)察有無(wú)再出血征象（5）注意觀(guān)察嘔吐物，大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)等，做好記錄及床邊、書(shū)面交班。消化道出血護(hù)理查房-1（一）保持病房安靜舒適,囑患者要絕對(duì)臥床休息，可將頭偏向一側(cè),防止窒息.囑其床上大小便.并注意保暖.迅速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體，保證有效循環(huán)，防止電解質(zhì)紊亂。輸血時(shí)嚴(yán)格查對(duì)制度，有兩人核對(duì)，并有簽名和記錄。同時(shí)，還要注意觀(guān)察輸液肢體有無(wú)滲出和腫脹。（二）協(xié)助病人日?；旧睢ＥP床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息.（三)床頭備吸引器,心電監(jiān)護(hù).準(zhǔn)確,按時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理操作,準(zhǔn)確記錄出入量.

(四)監(jiān)測(cè)患者生命體征,觀(guān)察排便情況,聽(tīng)取患者主訴.

(五)了解患者血常規(guī)指標(biāo),嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防肺部感染.

一般護(hù)理消化道出血護(hù)理查房-1（四）禁食，如果無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，遵醫(yī)囑給予清淡而無(wú)刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流，逐漸過(guò)度到正常飲食。

（五）皮膚護(hù)理:患者高齡,體態(tài)消瘦，長(zhǎng)期臥床,局部血循環(huán)較差，因此，必須避免局部組織長(zhǎng)期受壓，應(yīng)經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位局部組織，保持皮膚清潔;患者,每次排便后，可用溫水擦洗肛周，并涂抹少量紅霉素軟膏保護(hù).保持床褥平整干凈，避免拖拉患者;使用便器時(shí)，動(dòng)作要輕，注意有無(wú)破損，以免損傷皮膚.

(六)安全護(hù)理,囑家屬陪住,加用床擋,防止墜床,暈倒!

一般護(hù)理消化道出血護(hù)理查房-1

主動(dòng)接待病人進(jìn)入病房,介紹管床醫(yī)生和護(hù)士。

盡量主動(dòng)滿(mǎn)足病人生理，心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。

針對(duì)病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo).針對(duì)病人的知識(shí)缺乏給與宣教.

耐心解釋病人的癥狀，治療過(guò)程。做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。

心理護(hù)理消化道出血護(hù)理查房-1保健指導(dǎo)

1．保持良好的心境和樂(lè)觀(guān)主義精神，正確對(duì)待疾病

2．適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)

3．禁煙、濃茶、咖啡、辣椒等對(duì)胃腸道有刺激的食物

4．對(duì)一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如解熱鎮(zhèn)痛藥、利血平、保泰松、激素等。

5.生活要有規(guī)律。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡.

6.注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應(yīng)盡量少用或不用對(duì)胃有刺激性的藥物，如必需使用時(shí)，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。

7.要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，(出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；嘔吐時(shí)取側(cè)臥位避免吸入氣管，)及時(shí)治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時(shí)，應(yīng)盡早上醫(yī)院檢查。消化道出血護(hù)理查房-1氣囊壓迫止血三腔二囊