醫(yī)院電子病歷技術(shù)需求

醫(yī)院電子病歷技術(shù)需求1.門診結(jié)構(gòu)化電子病歷功能模塊功能要求臨床應(yīng)用文檔操作新建病歷使用系統(tǒng)或自定義模板創(chuàng)建門診病歷，主要包括門診病歷、復(fù)診病歷、會診病歷、疾病證明書、知情同意書等病歷文檔。保存病歷門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)。病歷支持多格式文件存儲，包括html、pdf、xml、原文件4種格式。為方便移動應(yīng)用等第三方查閱電子病歷，最終實(shí)現(xiàn)門診病歷全院共享。查看病歷打開時自動判斷使用的權(quán)限，默認(rèn)是病歷瀏覽模式，具有查看病歷內(nèi)容，病歷完成時間的功能。導(dǎo)出支持導(dǎo)出多種格式病歷文件，包括html,pdf,doc,odt格式。打印可根據(jù)模板設(shè)置的A4或A5紙打印，同時支持橫向或縱向打印。支持單病歷打印，亦可在已寫病歷列表雙擊病歷類型實(shí)現(xiàn)病程記錄等合并打印。自定義打印模板支持后臺模板維護(hù)系統(tǒng)進(jìn)行自定義打印模板的配置，臨床應(yīng)用端根據(jù)實(shí)際需求配置不同的打印內(nèi)容。緩存病歷創(chuàng)建或修改時，系統(tǒng)在后臺對文件進(jìn)行緩存，遇到計算機(jī)因?yàn)閿嚯娀蚱渌蛳到y(tǒng)關(guān)閉重啟后，電子病歷將提示是否從緩存中重新加載病歷。病歷編輯常用操作提供插入圖片、表格、撤銷、重做等常用功能，通過內(nèi)部菜單和快捷鍵提供更多或深層的功能，如剪切，字體格式設(shè)置，段落設(shè)置，表格單元格設(shè)置。結(jié)構(gòu)化錄入提供結(jié)構(gòu)化點(diǎn)選與自由文本錄入的功能，科室醫(yī)生根據(jù)病種調(diào)出結(jié)構(gòu)化模板，元素種類有單選元素、多選元素、有無選元素、錄入提示元素、格式化元素及固定文本元素；提供動態(tài)調(diào)出醫(yī)療專用知識庫（關(guān)鍵詞）功能，在病歷錄入中，當(dāng)醫(yī)生選擇陽性癥狀或體征時，系統(tǒng)自動調(diào)出并展開關(guān)鍵詞描述，為病歷錄入有效防止漏項(xiàng)；提供部分病歷內(nèi)容自動校驗(yàn)功能，在病歷文書書寫時，當(dāng)錄入不符合信息系統(tǒng)自動彈出窗體提醒，校驗(yàn)項(xiàng)目分別為：必選項(xiàng)目、數(shù)值型錯誤信息（如體溫）、與性別不符合信息；提供醫(yī)療文書常用的特殊符號集寫回病歷文書的功能，如：℃，℉，‰，㎡，mmol；提供上、下標(biāo)功能，支持對文字的上下標(biāo)功能；提供多媒體病歷展現(xiàn)的功能，在病歷錄入中，能在任意位置插入圖形圖像，并對圖形圖像作標(biāo)注，實(shí)現(xiàn)了病歷內(nèi)容圖文混編的格式；提供表格病歷的功能，在病歷錄入中，能在任意位置制作表格，同時實(shí)現(xiàn)類似word處理表格的合并和拆分，表格的大小，寬窄要可以任意調(diào)整，不限制表格內(nèi)字段的長度；提供屏蔽外部文件復(fù)制功能，系統(tǒng)允許同一患者資料的內(nèi)部復(fù)制；提供病歷自動排版功能；提供其他病歷文書編輯功能，例如知情同意書，且可刪除草稿狀態(tài)下的其他文書。結(jié)構(gòu)化小模板可以將病歷中的某塊內(nèi)容存為結(jié)構(gòu)化小模板，在書寫時右鍵引用小模板中的內(nèi)容。數(shù)據(jù)同步通過后臺配置需要同步的元素，在創(chuàng)建或編輯病歷時，快速加載數(shù)據(jù)，達(dá)到一處數(shù)據(jù)變更多處及時同步。數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)入檢查檢查申請停靠在病歷界面并支持拖拽，根據(jù)需要選擇需要導(dǎo)入的內(nèi)容，可自定義導(dǎo)入格式，如按照檢查時間|檢查項(xiàng)目|檢查結(jié)果|印象格式導(dǎo)入至病歷當(dāng)中。導(dǎo)入檢驗(yàn)系統(tǒng)加載患者歷次診療的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，可以按需選擇需要導(dǎo)入的檢驗(yàn)項(xiàng)目，包含檢驗(yàn)時間、檢驗(yàn)項(xiàng)目，檢驗(yàn)結(jié)果，正常異常指示等。也支持自定義格式導(dǎo)入，其中異常項(xiàng)目突出顯示，同時提供趨勢圖幫助了解該項(xiàng)指標(biāo)的趨勢。導(dǎo)入醫(yī)囑系統(tǒng)加載患者本次門診處方信息，根據(jù)需要選擇需導(dǎo)入的醫(yī)囑內(nèi)容，可自定義導(dǎo)入格式，如醫(yī)囑內(nèi)容+頻次+天數(shù)等格式導(dǎo)入至病歷中。導(dǎo)入其他診療數(shù)據(jù)通過后臺配置需導(dǎo)入的其他診療數(shù)據(jù)，如血糖記錄、過敏史、手術(shù)高值耗材等，自動加載相應(yīng)數(shù)據(jù)，根據(jù)需要選擇導(dǎo)入的內(nèi)容，可自定義導(dǎo)入格式。輔助錄入醫(yī)學(xué)術(shù)語提供大量醫(yī)學(xué)術(shù)語，包括主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和通用醫(yī)學(xué)術(shù)語，并可對其維護(hù)，同時支持對術(shù)語排序。輸入助手智能輔助輸入，包含大量醫(yī)學(xué)術(shù)語知識庫，如輸入“發(fā)”，智能彈出“發(fā)燒”、“發(fā)生”等等醫(yī)學(xué)相關(guān)術(shù)語，用戶通過鍵鼠操作快速錄入內(nèi)容。醫(yī)學(xué)公式提供常用醫(yī)學(xué)公式，如牙齒表達(dá)式、月經(jīng)表達(dá)式、視野表達(dá)式、瞳孔表達(dá)式、光定位表達(dá)式、體表面積等，輔助錄入，提高書寫效率。醫(yī)學(xué)矢量圖按科別、部位提供大量醫(yī)學(xué)矢量圖，根據(jù)需要導(dǎo)入并標(biāo)記。特殊字符提供常用特殊字符庫，方便快捷錄入，提高書寫效率。視圖查看歷史病歷加載患者歷次就診病歷數(shù)據(jù)，方便查看的同時，可快速引用歷史病歷創(chuàng)建新病歷，對于因同種病情入院或者多種療程治療患者可據(jù)此快捷新入病歷。病歷分欄顯示提供病歷分欄顯示，方便書寫病歷時查閱上下文內(nèi)容，亦可通過復(fù)制粘貼提高病歷書寫效率。病歷結(jié)構(gòu)導(dǎo)航可以通過病歷文檔大綱進(jìn)行導(dǎo)航。查看修訂痕跡病歷保存后，后續(xù)任何操作將保留修訂痕跡，包括新增、刪除、修改。在質(zhì)控或?qū)Σv存疑時可切換痕跡模式追溯問題。查看修訂歷史提供修訂版本比對，方便查看修訂內(nèi)容。日志管理提供完備的病歷文書增刪改等操作日志的查詢功能，為病歷追蹤提供有效證據(jù)。結(jié)構(gòu)化檢索結(jié)構(gòu)化檢索全文檢索支持病歷全文結(jié)構(gòu)化檢索，包括門診病歷、診斷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、患者基本信息的全文檢索，支持單一條件檢索，也支持自行組合條件檢索。病歷查閱病歷格式病歷原文包含病歷全部信息，通過原始文件，可以推導(dǎo)出HTML、PDF、XML格式文件，基于安全性考量，我們原文從存儲路徑和原文內(nèi)容都經(jīng)過加密處理。HTML格式系統(tǒng)存儲HTML格式病歷，目的是方便移動應(yīng)用查閱電子病歷。PDF格式提供PDF格式電子病歷，主要病案管理時，無紙化歸檔PDF病歷。XML格式XML格式病歷文件結(jié)構(gòu)化保存了病歷中各項(xiàng)診療數(shù)據(jù)，為病歷精細(xì)化檢索提供基礎(chǔ)。結(jié)構(gòu)化存儲結(jié)構(gòu)化存儲結(jié)構(gòu)化全結(jié)構(gòu)化存儲電子病歷，以xml格式多層級節(jié)點(diǎn)存儲病歷內(nèi)容，通過該方式可以精確查找病歷指定路徑下內(nèi)容。數(shù)據(jù)提取對外提供服務(wù)，可根據(jù)住院流水號提取指定患者病歷數(shù)據(jù)。病歷簽名圖片簽名提供可附上圖片簽名的功能數(shù)據(jù)災(zāi)備數(shù)據(jù)災(zāi)備數(shù)據(jù)存儲通過文件系統(tǒng)存儲方式存儲病歷文件，數(shù)據(jù)庫存儲病歷索引，文件系統(tǒng)存儲病歷內(nèi)容數(shù)據(jù)備份在主服務(wù)器存儲病歷文件同時存儲備份文件至備份服務(wù)器。模板維護(hù)模板編輯模板新建根據(jù)診斷、性別、年齡等自定義病歷結(jié)構(gòu)及內(nèi)容。模板樣式可設(shè)定模板是否需要頁眉、病歷紙張、頁邊距等。綁定設(shè)置設(shè)置需自動綁定的數(shù)據(jù)源。格式設(shè)置可對模板的文字字體、段落、加粗、顏色等進(jìn)行設(shè)置。元素屬性可設(shè)置元素名稱、可刪除、必填、結(jié)構(gòu)化存儲、一維表存儲等屬性。數(shù)據(jù)插入結(jié)構(gòu)化元素可插入結(jié)構(gòu)化元素。醫(yī)學(xué)公式提供常用醫(yī)學(xué)公式，如牙齒表達(dá)式、月經(jīng)表達(dá)式、視野表達(dá)式等，根據(jù)需要插入后存為模板。醫(yī)學(xué)矢量圖按科別、部位提供大量醫(yī)學(xué)矢量圖，根據(jù)需要插入后存為模板。表格可進(jìn)行表格插入、表格屬性調(diào)整。文檔段落可新增文檔段落。模板審核可以設(shè)置審核級別，根據(jù)設(shè)置決定自定義模板是否可以直接使用或者需要科主任審核通過再使用，如果有需要，亦可以要求經(jīng)過醫(yī)務(wù)科二級審核后才允許使用，避免因模板問題導(dǎo)致病歷錯誤。模板共享可以將建立的模板共享給全科使用，也可以推廣給到全院。模板統(tǒng)計可按科室、病種、病歷類型等維度進(jìn)行模板數(shù)據(jù)統(tǒng)計。后臺管理權(quán)限維護(hù)用戶權(quán)限給指定用戶授權(quán)，支持批量授權(quán)選擇的權(quán)限給選擇的用戶。權(quán)限包括系統(tǒng)應(yīng)用權(quán)限及內(nèi)部功能權(quán)限點(diǎn)，如是否允許編輯病歷，是否允許創(chuàng)建模板等。病歷類型病歷類型根據(jù)國家提供的病歷規(guī)范定義好一套基礎(chǔ)病歷類型，可以按需增刪改。我們還可以對不同科室的知情同意書可以定義一個病歷類型，各科再定制不同模板實(shí)現(xiàn)各科創(chuàng)建病歷后，標(biāo)題基于模板內(nèi)標(biāo)題顯示，解決病歷類型定義過多造成選擇困難問題。病歷屬性可設(shè)置病歷的子父關(guān)系、排序、可見性、可創(chuàng)建性、可重復(fù)性、應(yīng)用環(huán)境、適用范圍、打印等屬性。數(shù)據(jù)配置診療數(shù)據(jù)綁定通過維護(hù)綁定項(xiàng)目，在新建病歷時，系統(tǒng)將自動通過綁定信息提取相關(guān)內(nèi)容填充到病歷指定結(jié)構(gòu)當(dāng)中。數(shù)據(jù)導(dǎo)入配置自定義配置除檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑外的其他數(shù)據(jù)類型，為病歷書寫時導(dǎo)入數(shù)據(jù)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)源。診療項(xiàng)目配置配置基礎(chǔ)病歷的哪些數(shù)據(jù)存儲一維表，為后續(xù)第三方系統(tǒng)的對接提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)源。評估單評分在評估單中選中復(fù)選框，根據(jù)規(guī)則自動計算相應(yīng)得分，并向工作站轉(zhuǎn)發(fā)評估結(jié)果。病歷管理解鎖病歷針對鎖定病歷提供解鎖功能。病歷維護(hù)申請?zhí)峁┌凑找烟幚?、未處理、全部、醫(yī)療、護(hù)理、一天內(nèi)、二天內(nèi)、一星期、更多條件檢索病歷維護(hù)申請列表功能；提供已簽名病歷列表查看和刪除功能；提供病歷修改申請列表查看和病歷修改功能；提供病歷打開異常記錄列表查看和刪除病歷異常打開記錄功能；修復(fù)病歷針對病歷生成pdf、html、xml等格式文件失敗時，可再次修復(fù)，重新生成。查看非加密病歷打開本地非加密病歷，進(jìn)行查閱。查看加密病歷針對加密病歷，提供查閱功能。系統(tǒng)配置設(shè)置文書相關(guān)文檔格式的存儲地址、配置開關(guān)等。2.住院結(jié)構(gòu)化電子病歷功能模塊功能要求臨床應(yīng)用文檔操作新建病歷使用系統(tǒng)或自定義模板創(chuàng)建門診病歷，主要包括門診病歷、復(fù)診病歷、會診病歷、疾病證明書、知情同意書等病歷文檔。保存病歷門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)。病歷支持多格式文件存儲，包括html、pdf、xml、原文件4種格式。為方便移動應(yīng)用等第三方查閱電子病歷，最終實(shí)現(xiàn)門診病歷全院共享。查看病歷打開時自動判斷使用的權(quán)限，默認(rèn)是病歷瀏覽模式，具有查看病歷內(nèi)容，病歷完成時間的功能。導(dǎo)出支持導(dǎo)出多種格式病歷文件，包括html,pdf,doc,odt格式。打印可根據(jù)模板設(shè)置的A4或A5紙打印，同時支持橫向或縱向打印。支持單病歷打印，亦可在已寫病歷列表雙擊病歷類型實(shí)現(xiàn)病程記錄等合并打印。緩存病歷創(chuàng)建或修改時，系統(tǒng)在后臺對文件進(jìn)行緩存，遇到計算機(jī)因?yàn)閿嚯娀蚱渌蛳到y(tǒng)關(guān)閉重啟后，電子病歷將提示是否從緩存中重新加載病歷。待辦任務(wù)待書寫病歷根據(jù)病歷時效、病歷與醫(yī)囑的聯(lián)動，形成待寫病歷任務(wù)的提醒，提醒醫(yī)生完成相應(yīng)病歷的書寫；醫(yī)生點(diǎn)擊任務(wù)條后直接進(jìn)入相應(yīng)界面書寫。病歷編輯常用操作提供插入圖片、表格、撤銷、重做等常用功能，通過內(nèi)部菜單和快捷鍵提供更多或深層的功能，如剪切，字體格式設(shè)置，段落設(shè)置，表格單元格設(shè)置。結(jié)構(gòu)化小模板可以將病歷中的某塊內(nèi)容存為結(jié)構(gòu)化小模板，在書寫時右鍵引用小模板中的內(nèi)容。數(shù)據(jù)同步通過后臺配置需要同步的元素，在創(chuàng)建或編輯病歷時，快速加載數(shù)據(jù)，達(dá)到一處數(shù)據(jù)變更多處及時同步。數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)入檢查檢查申請?？吭诓v界面并支持拖拽，根據(jù)需要選擇需要導(dǎo)入的內(nèi)容，可自定義導(dǎo)入格式，如按照檢查時間|檢查項(xiàng)目|檢查結(jié)果|印象格式導(dǎo)入至病歷當(dāng)中。導(dǎo)入檢驗(yàn)系統(tǒng)加載患者歷次診療的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，可以按需選擇需要導(dǎo)入的檢驗(yàn)項(xiàng)目，包含檢驗(yàn)時間、檢驗(yàn)項(xiàng)目，檢驗(yàn)結(jié)果，正常異常指示等。也支持自定義格式導(dǎo)入，其中異常項(xiàng)目突出顯示，同時提供趨勢圖幫助了解該項(xiàng)指標(biāo)的趨勢。導(dǎo)入醫(yī)囑系統(tǒng)加載患者本次門診處方信息，根據(jù)需要選擇需導(dǎo)入的醫(yī)囑內(nèi)容，可自定義導(dǎo)入格式，如醫(yī)囑內(nèi)容+頻次+天數(shù)等格式導(dǎo)入至病歷中。導(dǎo)入其他診療數(shù)據(jù)通過后臺配置需導(dǎo)入的其他診療數(shù)據(jù)，如血糖記錄、過敏史、手術(shù)高值耗材等，自動加載相應(yīng)數(shù)據(jù)，根據(jù)需要選擇導(dǎo)入的內(nèi)容，可自定義導(dǎo)入格式。輔助錄入醫(yī)學(xué)術(shù)語提供大量醫(yī)學(xué)術(shù)語，包括主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和通用醫(yī)學(xué)術(shù)語，并可對其維護(hù)，同時支持對術(shù)語排序。輸入助手智能輔助輸入，包含大量醫(yī)學(xué)術(shù)語知識庫，如輸入“發(fā)”，智能彈出“發(fā)燒”、“發(fā)生”等等醫(yī)學(xué)相關(guān)術(shù)語，用戶通過鍵鼠操作快速錄入內(nèi)容。醫(yī)學(xué)公式提供常用醫(yī)學(xué)公式，如牙齒表達(dá)式、月經(jīng)表達(dá)式、視野表達(dá)式、瞳孔表達(dá)式、光定位表達(dá)式、體表面積等，輔助錄入，提高書寫效率。醫(yī)學(xué)矢量圖按科別、部位提供大量醫(yī)學(xué)矢量圖，根據(jù)需要導(dǎo)入并標(biāo)記。特殊字符提供常用特殊字符庫，方便快捷錄入，提高書寫效率。視圖查看歷史病歷加載患者歷次就診病歷數(shù)據(jù)，方便查看的同時，可快速引用歷史病歷創(chuàng)建新病歷，對于因同種病情入院或者多種療程治療患者可據(jù)此快捷新入病歷。病歷分欄顯示提供病歷分欄顯示，方便書寫病歷時查閱上下文內(nèi)容，亦可通過復(fù)制粘貼提高病歷書寫效率。病歷結(jié)構(gòu)導(dǎo)航可以通過病歷文檔大綱進(jìn)行導(dǎo)航。查看修訂痕跡病歷保存后，后續(xù)任何操作將保留修訂痕跡，包括新增、刪除、修改。在質(zhì)控或?qū)Σv存疑時可切換痕跡模式追溯問題。查看修訂歷史根據(jù)不同用戶的修改記錄，產(chǎn)生不同的修訂版本，提供修訂版本比對，方便查看修訂內(nèi)容。權(quán)限控制三級審簽根據(jù)系統(tǒng)配置設(shè)置文書的訪問對象：可開放給患者的三級醫(yī)生，也可開放給患者的三個層級的醫(yī)生（根據(jù)醫(yī)生職級劃分）。訪問權(quán)限控制歸檔病歷通過病歷借閱申請，指定訪問者、訪問時間范圍。日志管理提供完備的病歷文書操作日志查詢功能。事前質(zhì)控時效質(zhì)控時效消息病歷首頁醒目位置處加載待書寫病歷列表，并以紅色標(biāo)記超時未書寫病歷。消息提醒時效消息可通過消息平臺推送到醫(yī)生工作站，讓用戶即時掌握其負(fù)責(zé)得各患者病歷書寫情況，避免因延遲書寫或未書寫病歷造成的病歷質(zhì)控績效扣分問題?；緝?nèi)涵質(zhì)控質(zhì)控性別自動檢測男性患者病歷錯誤引入女性體征，如男性病歷包含生產(chǎn)或月經(jīng)史內(nèi)容。質(zhì)控年齡段體征根據(jù)年齡檢查文檔內(nèi)容缺失問題，如檢測超過13歲女性患者病歷缺乏月經(jīng)史內(nèi)容。質(zhì)控數(shù)據(jù)范圍檢測體溫、脈搏、收縮壓舒張壓等數(shù)據(jù)是否在合理范圍區(qū)間。必填項(xiàng)病歷中是否存在必填項(xiàng)目未填寫，存在禁止保存或臨時存為草稿。錯別字、內(nèi)容一致性支持錯別字的校驗(yàn)，前后文內(nèi)容一致性、邏輯性校驗(yàn)。結(jié)構(gòu)化檢索結(jié)構(gòu)化檢索全文檢索支持病歷全文結(jié)構(gòu)化檢索，包括門診病歷、診斷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、患者基本信息的全文檢索，支持單一條件檢索，也支持自行組合條件檢索。病歷查閱病歷格式病歷原文包含病歷全部信息，通過原始文件，可以推導(dǎo)出HTML、PDF、XML格式文件，基于安全性考量，我們原文從存儲路徑和原文內(nèi)容都經(jīng)過加密處理。HTML格式系統(tǒng)存儲HTML格式病歷，目的是方便移動應(yīng)用查閱電子病歷。PDF格式提供PDF格式電子病歷，主要病案管理時，無紙化歸檔PDF病歷。XML格式XML格式病歷文件結(jié)構(gòu)化保存了病歷中各項(xiàng)診療數(shù)據(jù)，為病歷精細(xì)化檢索提供基礎(chǔ)。患者脫敏信息脫敏實(shí)現(xiàn)對病歷文書中患者敏感信息進(jìn)行匿名化處理，確保在提供正常就診服務(wù)以外使用的資料不向非授權(quán)用戶透露患者的身份及其它敏感信息。結(jié)構(gòu)化存儲結(jié)構(gòu)化存儲結(jié)構(gòu)化全結(jié)構(gòu)化存儲電子病歷，以xml格式多層級節(jié)點(diǎn)存儲病歷內(nèi)容，通過該方式可以精確查找病歷指定路徑下內(nèi)容。數(shù)據(jù)提取對外提供服務(wù)，可根據(jù)住院流水號提取指定患者病歷數(shù)據(jù)。病歷簽名同意書簽名結(jié)合移動設(shè)備對告知書或知情同意書進(jìn)行電子簽名（圖片簽名）數(shù)據(jù)災(zāi)備數(shù)據(jù)災(zāi)備數(shù)據(jù)存儲通過文件系統(tǒng)存儲方式存儲病歷文件，數(shù)據(jù)庫存儲病歷索引，文件系統(tǒng)存儲病歷內(nèi)容數(shù)據(jù)備份在主服務(wù)器存儲病歷文件同時存儲備份文件至備份服務(wù)器。模板維護(hù)模板編輯模板新建根據(jù)診斷、性別、年齡等自定義病歷結(jié)構(gòu)及內(nèi)容。模板樣式可設(shè)定模板是否需要頁眉、病歷紙張、頁邊距等。綁定設(shè)置設(shè)置需自動綁定的數(shù)據(jù)源。格式設(shè)置可對模板的文字字體、段落、加粗、顏色等進(jìn)行設(shè)置。元素屬性可設(shè)置元素名稱、可刪除、必填、結(jié)構(gòu)化存儲、一維表存儲等屬性。數(shù)據(jù)插入結(jié)構(gòu)化元素可插入結(jié)構(gòu)化元素。醫(yī)學(xué)公式提供常用醫(yī)學(xué)公式，如牙齒表達(dá)式、月經(jīng)表達(dá)式、視野表達(dá)式等，根據(jù)需要插入后存為模板。醫(yī)學(xué)矢量圖按科別、部位提供大量醫(yī)學(xué)矢量圖，根據(jù)需要插入后存為模板。表格可進(jìn)行表格插入、表格屬性調(diào)整。文檔段落可新增文檔段落。模板審核可以設(shè)置審核級別，根據(jù)設(shè)置決定自定義模板是否可以直接使用或者需要科主任審核通過再使用，如果有需要，亦可以要求經(jīng)過醫(yī)務(wù)科二級審核后才允許使用，避免因模板問題導(dǎo)致病歷錯誤。模板共享可以將建立的模板共享給全科使用，也可以推廣給到全院。模板統(tǒng)計可按科室、病種、病歷類型等維度進(jìn)行模板數(shù)據(jù)統(tǒng)計。后臺管理權(quán)限維護(hù)用戶權(quán)限給指定用戶授權(quán)，支持批量授權(quán)選擇的權(quán)限給選擇的用戶。權(quán)限包括系統(tǒng)應(yīng)用權(quán)限及內(nèi)部功能權(quán)限點(diǎn)，如是否允許編輯病歷，是否允許創(chuàng)建模板等。病歷類型病歷類型根據(jù)國家提供的病歷規(guī)范定義好一套基礎(chǔ)病歷類型，可以按需增刪改。我們還可以對不同科室的知情同意書可以定義一個病歷類型，各科再定制不同模板實(shí)現(xiàn)各科創(chuàng)建病歷后，標(biāo)題基于模板內(nèi)標(biāo)題顯示，解決病歷類型定義過多造成選擇困難問題。病歷屬性可設(shè)置病歷的子父關(guān)系、排序、可見性、可創(chuàng)建性、可重復(fù)性、應(yīng)用環(huán)境、適用范圍、打印等屬性。數(shù)據(jù)配置診療數(shù)據(jù)綁定通過維護(hù)綁定項(xiàng)目，在新建病歷時，系統(tǒng)將自動通過綁定信息提取相關(guān)內(nèi)容填充到病歷指定結(jié)構(gòu)當(dāng)中。數(shù)據(jù)導(dǎo)入配置自定義配置除檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑外的其他數(shù)據(jù)類型，為病歷書寫時導(dǎo)入數(shù)據(jù)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)源。診療項(xiàng)目配置配置基礎(chǔ)病歷的哪些數(shù)據(jù)存儲一維表，為后續(xù)第三方系統(tǒng)的對接提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)源。評估單評分在評估單中選中復(fù)選框，根據(jù)規(guī)則自動計算相應(yīng)得分，并向工作站轉(zhuǎn)發(fā)評估結(jié)果。病歷管理解鎖病歷針對鎖定病歷提供解鎖功能。修復(fù)病歷針對病歷生成pdf、html、xml等格式文件失敗時，可再次修復(fù)，重新生成。查看非加密病歷打開本地非加密病歷，進(jìn)行查閱。查看加密病歷針對加密病歷，提供查閱功能。系統(tǒng)配置設(shè)置文書相關(guān)文檔格式的存儲地址、配置開關(guān)等。醫(yī)學(xué)知識庫模板知識庫系統(tǒng)模板提供不少于90種系統(tǒng)模板供醫(yī)院選擇使用，涵蓋所有要求的病歷類型。專科模板提供數(shù)百計的?？颇０澹罅啃难?、骨科、腫瘤科、產(chǎn)科等?？撇v模板。醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)詞庫詞條數(shù)過萬，靈活使用醫(yī)學(xué)術(shù)語可以極大提高病歷書寫效率。3.病歷質(zhì)控功能模塊功能要求首頁院級首頁針對醫(yī)院整理質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總示意圖查詢，可以查詢醫(yī)院總體質(zhì)控情況，各科室數(shù)據(jù)情況分布對比?？剖沂醉撫槍剖屹|(zhì)控的各患者病歷情況分布，已經(jīng)醫(yī)生所屬患者數(shù)據(jù)的查詢，有效針對每個科室的數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。環(huán)節(jié)病歷檢查選擇質(zhì)檢病歷按科室、出院日期、主管醫(yī)生、上級醫(yī)生、入院日期條件查詢在院病歷，支持環(huán)節(jié)自動評分，可以實(shí)時查看運(yùn)行病歷的質(zhì)控率和問題缺陷率。提交質(zhì)檢問題質(zhì)控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題后，質(zhì)控結(jié)果可以向臨床醫(yī)護(hù)工作站推送質(zhì)控單，以消息的形式進(jìn)行提醒。支持消息推送指定責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任科室選擇。醫(yī)生整改病歷支持質(zhì)控單在病歷文書列表、以及文書內(nèi)容批注中的顯示，支持醫(yī)護(hù)工作站消息推送后進(jìn)行病歷定位和質(zhì)檢問題處理。

支持與醫(yī)師、質(zhì)控部門交換質(zhì)控的結(jié)果意見，醫(yī)生可以在接收到消息的時候反饋是否整改的意見。質(zhì)控復(fù)審病歷可實(shí)現(xiàn)過程質(zhì)量控制，能夠從病歷書寫開始，追溯到質(zhì)檢問題處理情況，對病歷全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。

可以查詢醫(yī)生整改狀態(tài)的質(zhì)控單，快速定位管理的患者頁面以及文書內(nèi)容。提供復(fù)審審核后合格標(biāo)記操作。個人任務(wù)通過質(zhì)控系統(tǒng)分配好的任務(wù)，根據(jù)每個質(zhì)控員的質(zhì)控任務(wù)，以任務(wù)為驅(qū)使去完成病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控。終末病歷檢查終末質(zhì)控提供按科室、醫(yī)療組、住院號、出院日期條件、病歷狀態(tài)查詢終末待質(zhì)控病歷，根據(jù)內(nèi)涵質(zhì)控規(guī)則引擎，從邏輯性、完整性、時效性、合理性等方面檢測出病歷所存在的問題，自動對病歷進(jìn)行評分，終末質(zhì)控員需要核查內(nèi)涵質(zhì)控出來的問題，通知醫(yī)生進(jìn)行整改。終末病歷查詢提供按科室、住院號、出院日期條件、病歷狀態(tài)查詢病歷，進(jìn)行終末質(zhì)控。支持終末自動評分，可以實(shí)時查看終末病歷的質(zhì)控率和問題缺陷率。提交質(zhì)檢問題質(zhì)控醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題后，質(zhì)控結(jié)果可以向臨床醫(yī)護(hù)工作站推送質(zhì)控單，以消息的形式進(jìn)行提醒。支持消息推送指定責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任科室選擇。醫(yī)生整改病歷支持質(zhì)控單在病歷文書列表、以及文書內(nèi)容批注中的顯示，支持醫(yī)護(hù)工作站消息推送后進(jìn)行病歷定位和質(zhì)檢問題處理。

支持與醫(yī)師、質(zhì)控部門交換質(zhì)控的結(jié)果意見，醫(yī)生可以在接收到消息的時候反饋是否整改的意見。質(zhì)控復(fù)審病歷可實(shí)現(xiàn)過程質(zhì)量控制，能夠從病歷書寫開始，追溯到質(zhì)檢問題處理情況，對病歷全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。

可以查詢醫(yī)生整改狀態(tài)的質(zhì)控單，快速定位管理的患者頁面以及文書內(nèi)容。提供復(fù)審審核后合格標(biāo)記操作。個人任務(wù)通過質(zhì)控系統(tǒng)分配好的任務(wù)，根據(jù)每個質(zhì)控員的質(zhì)控任務(wù)，以任務(wù)為驅(qū)使去完成病歷的終末質(zhì)控。質(zhì)控任務(wù)新建任務(wù)通過時間，科室的范圍建立好相關(guān)的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控任務(wù)，并制定質(zhì)控范圍的任務(wù)的規(guī)則細(xì)則，并把相關(guān)任務(wù)分配和質(zhì)控員，做到有效合理的分配每個質(zhì)控員的任務(wù)，避免重復(fù)工作。查看任務(wù)根據(jù)任務(wù)驅(qū)使，查看任務(wù)對應(yīng)的科室，時間的完成量，完成指標(biāo)已經(jīng)質(zhì)控的具體情況。質(zhì)控評分根據(jù)病歷制定的質(zhì)控規(guī)則自動對本次質(zhì)控產(chǎn)生評分，并可以查看詳細(xì)的扣分項(xiàng)內(nèi)容。病歷夾可以查看患者的首頁，病歷，醫(yī)囑，檢查，檢驗(yàn)已經(jīng)每個項(xiàng)目的質(zhì)控內(nèi)容具體分析項(xiàng)。歷史評分可以查看患者的病歷歷次被評分的記錄，以及歷次的評分和存在的缺陷。質(zhì)控報告查看患者質(zhì)控過程中存在的所有問題，并可以提供給醫(yī)護(hù)工作站進(jìn)行調(diào)用，滿足實(shí)時查看患者病歷存在的質(zhì)控問題，及時進(jìn)行整改。時效提醒通過監(jiān)測患者診療事件以及書寫病歷情況，來分析完整性和時限要求。質(zhì)控追蹤缺陷跟蹤對于有缺陷未修改的病歷去進(jìn)行實(shí)時數(shù)據(jù)跟蹤，可以督促醫(yī)生和質(zhì)控員完成病歷的缺陷補(bǔ)充。病歷查詢個人收藏對于醫(yī)院和質(zhì)控員關(guān)注的重點(diǎn)病歷或者是有著標(biāo)桿樣式的病歷可以進(jìn)行收藏，并可以單獨(dú)展示。病歷查詢針對全院所有病歷可以進(jìn)行條件檢索。十八項(xiàng)核心制度危急值報告制度對接收到危急值通知后的病歷，判斷是否及時完成30分鐘內(nèi)醫(yī)囑處置，6小時內(nèi)危急值處理記錄。三級查房制度對患者入院首次三級醫(yī)生查房完成情況進(jìn)行監(jiān)測，判斷有無每周一次主任查房、普通病歷3天查房、病重2天、病危1天的查房。會診制度對急會診6小時內(nèi)完成、普通會診24小時內(nèi)進(jìn)行完成率進(jìn)行監(jiān)控統(tǒng)計，判斷會診記錄是否超時或者未完成書寫。分級護(hù)理制度不同護(hù)理級別對應(yīng)的病歷書寫內(nèi)容進(jìn)行查詢。值班和交班制度交接班制度的建立，在值班過程中對患者進(jìn)行的診療過程的記錄。疑難病例討論制度對三、四級手術(shù)的術(shù)前討論、疑難病歷討論、死亡病歷討論情況進(jìn)行監(jiān)控。急危重患者搶救制度對臨床報病危、病重的患者進(jìn)行監(jiān)測，是否有病危病重通知書、是否有搶救記錄。術(shù)前討論制度以科室為維度前討論記錄內(nèi)容完整；術(shù)前討論記錄完成后開具手術(shù)醫(yī)囑；術(shù)前討論完成后簽署手術(shù)知情同意書。死亡病例討論制度對死亡病例提取是否一周內(nèi)有死亡討論、是否7天內(nèi)完成死亡記錄、是否有尸檢和病理檢查結(jié)果報告等監(jiān)控指標(biāo)項(xiàng)目。查對制度護(hù)士站對于患者使用藥品，耗材等的雙核對簽名的核查數(shù)據(jù)。手術(shù)安全核查制度對于產(chǎn)生手術(shù)的患者，在手術(shù)過程中不同時段的內(nèi)容缺失的分析，如麻醉前，術(shù)后等。手術(shù)分級管理制度按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理。對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限動態(tài)調(diào)整。新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度對于首次使用的新技術(shù)或者新項(xiàng)目中是準(zhǔn)入許可審批流程的查詢。首診負(fù)責(zé)制度門診首個接診科室首位接診的醫(yī)生，到患者就診結(jié)束這個過程，對首診醫(yī)生下的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢，住院患者為門診醫(yī)生和住院醫(yī)生為一個。病歷管理制度查詢病歷的書寫的完成性，一致性等內(nèi)容和形式上的質(zhì)控?？咕幬锓旨壒芾碇贫雀鶕?jù)抗菌藥物使用級別和醫(yī)生的使用，已經(jīng)越級使用的抗菌藥物的查詢。臨床用血審核制度對臨床申請的用血過程進(jìn)行監(jiān)控查詢。信息安全制度對患者診療信息在信息流轉(zhuǎn)過程中，每個信息流轉(zhuǎn)的經(jīng)過記錄和查詢。門診質(zhì)控門診就診記錄查詢提供按就診科室、首診醫(yī)生、門診號、