生命體征的評(píng)估及護(hù)理課件

第十二章生命體征的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理2第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理4第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理31第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理33重點(diǎn)生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

一、正常體溫及生理性變化

（一）正常體溫：成人體溫正常范圍及平均值（是一個(gè)范圍）

部位正常范圍平均溫度腋下36.0～37.0

36.5℃口腔36.3～37.2℃37.0℃直腸36.5～37.7℃37.5℃？37.5℃？生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-（二）生理性變化

體溫可隨晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但其變化范圍很小，一般不超過0.5~l.0℃。

1.

晝夜變化：早低，午后高。

2.

年齡差異：兒童＞成年人＞老年人

3.

性別差異：女＞男，女性的排卵日體溫最低。

4.

運(yùn)動(dòng)狀態(tài)：活動(dòng)后高。

5.

用藥作用：如麻醉藥。

6.其他：激動(dòng)、進(jìn)食、環(huán)境溫度等等。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)埋(一)體溫過高又稱發(fā)熱。1、定義：

致熱原機(jī)體調(diào)定點(diǎn)上移體溫升高。

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)埋(一)體溫過高

2、臨床分級(jí)(以口腔溫度為例)

低熱：37.5～37.9℃

中度熱：38.0～38.9℃

高熱：39.0～40.9℃

超高熱：41℃以上

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

3、發(fā)熱過程：

（1）體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱寒戰(zhàn)皮蒼無汗（2）高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱=散熱面紅熱口干（3）退熱期：散熱〉產(chǎn)熱大汗淋漓第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-4、常見熱型：（1）稽留熱：持續(xù)高熱，波動(dòng)幅度小，24h內(nèi)溫差可小于1℃。常見于傷寒、肺炎。（2）弛張熱：體溫驟然升至39℃以上，忽高忽低，24h內(nèi)溫差超過1℃，而最低溫度始終高于正常，常見于敗血癥等化膿性炎癥。（3）間歇熱：體溫驟然升至39℃以上，忽高忽低，24h內(nèi)溫差超過1℃，波動(dòng)幅度大，但最低在正常體溫以下。如瘧疾。高熱與無熱交替。（4）不規(guī)則熱：1日間體溫變化極不規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定，常見于流行性感冒、腫瘤病人發(fā)熱等。生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

5.護(hù)理措施（1）降低體溫

（2）病情觀察：一天2次，q4h

（3）維持水、電解質(zhì)平衡（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（5）休息（6）預(yù)防并發(fā)癥（7）心理護(hù)理第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-（二）體溫過低：

體溫低于正常范圍稱為體溫過低。若體溫低于35℃以下稱為體溫不升。常見于早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。也可以見于瀕死病人。

體溫過低是一種危險(xiǎn)的信號(hào)，常提示疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后。

第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

1.臨床分級(jí)(以口腔溫度為例)

輕度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：<30℃，瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

2.臨床表現(xiàn)體溫過低時(shí)病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降，感覺和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。

3.護(hù)理措施

（1）保暖措施：全身（2）觀察病情：qh一次（3）病因治療（4）隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備工作第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

三、體溫測(cè)量技術(shù)(一)體溫計(jì)的種類及構(gòu)造

1.玻璃體溫計(jì)

2.電子體溫計(jì)

3.可棄式體溫計(jì)第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-(1)感溫膠片對(duì)體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)其顏色的改變可知曉體溫的變化，但不能顯示具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷是否在正常范圍。適用于小兒。(2)額溫儀利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測(cè)試人體溫度，常用于人員聚集較多而又需快速測(cè)體溫時(shí)，如車站、機(jī)場(chǎng)、碼頭等。在防控“非典”中發(fā)揮了重要作用。(3)報(bào)警體溫計(jì)是一種能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)病人體溫的器械，體溫計(jì)的探頭與報(bào)警器相連，當(dāng)病人的體溫超過一定的限度時(shí)，它就會(huì)自動(dòng)報(bào)警。一般用于危重病人。(4)紅外線耳溫槍采用最新紅外線技術(shù)原理，將耳溫槍伸入耳道，輕按按鈕，1s

即能測(cè)出正確的體溫。優(yōu)點(diǎn)是可連續(xù)測(cè)量，沒有使用次數(shù)的限制。適用于體弱多病的臥床老人，哭鬧或睡眠中的孩子。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理知識(shí)拓展生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-激光測(cè)溫儀紅外線在線測(cè)溫儀光纖測(cè)溫儀生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

（二）體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)

1．體溫計(jì)消毒法：

（1）口表、腋表消毒法：浸泡于消毒液中、5min后取出清水沖凈、擦干、放入另一消毒液容器中浸泡30min后取出、用冷開水沖洗干凈、拭干。用手或離心機(jī)將汞柱甩至35℃以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用40℃以上的熱水浸泡、沖洗體溫計(jì)，防止汞過度膨脹，引起爆裂。

（2）肛表消毒法：先用消毒紗布擦凈，再按上述方法消毒。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

2.體溫計(jì)檢測(cè)法

先將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，再同時(shí)放入已測(cè)好的40℃的水中，3min后取出檢視。如誤差在0.2℃以上、玻璃柱出現(xiàn)裂隙或水銀柱自行下降，則不能再使用。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理甩放取看（1）誤差在0.2℃以上（2）玻璃柱有裂隙（3）水銀柱自行下降生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

（三）體溫測(cè)量技術(shù)【目的】1．判斷體溫有無異常。2．監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3．為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-【準(zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

2.病人準(zhǔn)備了解測(cè)量體溫的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前20～30min無劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。

3.環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足，必要時(shí)拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋。

4．用物準(zhǔn)備測(cè)量盤內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔體溫計(jì)，消毒液紗布、彎盤、記錄本、筆及有秒針的表，如測(cè)肛溫可另備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

表12-2體溫測(cè)量技術(shù)（三個(gè)要點(diǎn)：位置、病人配合、時(shí)間）

操作步驟操作說明核對(duì)解釋

·核對(duì)病人床號(hào)、姓名；解釋目的、配合方法及注意事項(xiàng)，取得病人合作選擇部位

·根據(jù)病人情況選擇合適測(cè)量部位口溫測(cè)量法放置口表

·將口表水銀端斜放于舌下熱窩處,此處靠近舌動(dòng)脈，是口腔中溫度最高的部位正確測(cè)量

·囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計(jì)，用鼻呼吸。

咬碎了怎么做？

·測(cè)量3min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果檢測(cè)記錄

·擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù)

·告知測(cè)量結(jié)果，感謝病人合作。將測(cè)量結(jié)果繪制在體溫單上整理消毒

·為病人整理衣被，協(xié)助病人取舒適體位腋溫測(cè)量法放置腋表

·擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處正確測(cè)量

·指導(dǎo)病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過胸

·測(cè)量l0min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果檢測(cè)記錄

·同口溫測(cè)量法整理消毒

·同口溫測(cè)量法肛溫測(cè)量法放置肛表

·病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測(cè)溫部位便于測(cè)量，必要時(shí)用屏風(fēng)正確測(cè)量

·潤(rùn)滑肛表水銀端，輕插入肛門3～4cm。嬰兒只需將貯汞槽輕插肛門即可，護(hù)士注意扶持固定肛表

·測(cè)量3min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果檢測(cè)記錄

·為病人擦凈肛門，其余同口溫測(cè)量法整理消毒

·先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測(cè)量法測(cè)量體溫的視頻生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-【注意事項(xiàng)】1.測(cè)量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。（兩檢查）

2.精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測(cè)口溫;

進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測(cè)量。

3.腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫。

4.腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測(cè)肛溫；心肌梗死病人不宜測(cè)肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測(cè)直腸溫度。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

5.

如病人不慎咬破體溫計(jì)：（1）立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜。（2）再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。（3）若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進(jìn)汞的排出。6.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時(shí)，應(yīng)在床邊監(jiān)測(cè)，必要時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。7.嚴(yán)格做好體溫計(jì)的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計(jì)應(yīng)固定使用。8.向病人及家屬講解監(jiān)測(cè)體溫的重要性及基本方法。9.甩體溫計(jì)時(shí)應(yīng)利用腕部力量甩，不能觸及他物，防止破碎。切忌在熱水中清洗或沸水中煮沸消毒，以防爆裂。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

一、正常脈搏及生理性變化（一）正常脈搏

1.

脈率正常、成人、安靜時(shí)脈率為60～100次/min．

2.脈律指脈搏的節(jié)律性。

3.脈搏的強(qiáng)弱均勻

4.動(dòng)脈壁的情況柔軟、光滑、有彈性。第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-（二）生理性變化（和體溫有點(diǎn)相似）

1．年齡

2．性別

3．活動(dòng)、情緒

4.藥物、飲食第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理(一)異常脈搏

1．脈率異常

（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動(dòng)過速。如發(fā)熱、甲亢、大出血和疼痛。

每升高1度成人脈率增加10次/分，兒童則增加15次/分。

（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動(dòng)過緩。如顱壓高、甲低和房阻。第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

2．節(jié)律異常

（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱早搏。如每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人在過度疲勞、精神興奮時(shí)偶爾也出現(xiàn)間歇脈。

（2）絀脈：在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。見于房顫的病人。第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

3．強(qiáng)弱異常

（1）洪脈：當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，稱洪脈。

（2）絲脈：當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。

（3）交替脈的考題：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，是左心衰竭的重要體征。第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

（4）奇脈：當(dāng)平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。

（5）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。

4.動(dòng)脈壁異常正常動(dòng)脈用手指壓迫時(shí)，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動(dòng)脈硬化。第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-（二）護(hù)理措施

1.休息與活動(dòng)

2.密切觀察病情

3.備齊急救物品

4.心理護(hù)理

5.健康教育第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

三、脈搏測(cè)量技術(shù)【準(zhǔn)備】

1．護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2．病人準(zhǔn)備病人了解測(cè)量脈搏的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前20～30min無劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響脈搏的因素。

3．用物準(zhǔn)備有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備聽診器。

4．環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足。

第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-表12-4脈搏測(cè)量技術(shù)

核對(duì)解釋·核對(duì)病人并向病人解釋目的、配合及注意取得合作。選擇部位·根據(jù)病人情況選擇合適的測(cè)量部位

·病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便于護(hù)士測(cè)量正確測(cè)量·護(hù)士以示指、中指、無名指的指端放在橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，

壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動(dòng)為宜

·測(cè)量30s，將所測(cè)得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測(cè)lmin。如觸摸不清可用聽診器測(cè)心率。絀脈測(cè)量

·應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量。一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹?，計(jì)數(shù)lmin記錄數(shù)值·方式：如70次/min；絀脈：心率/脈率如100/70次/min操作步驟操作說明生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-【注意事項(xiàng)】

1.

選擇合適的測(cè)量部位。

2.

不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆。

3.

為偏癱或肢體有損傷的病人測(cè)脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.

測(cè)量脈率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理

生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理一、正常呼吸及生理性變化（一）正常呼吸

1、呼吸頻率：正常成人安靜時(shí)為16～20次/min

2、節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻平穩(wěn)，無聲且不費(fèi)力。

3、呼吸與脈搏的比例為1:4～1:5。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。目錄生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-（二）生理性變化

1．年齡

2．性別

3.運(yùn)動(dòng)

4．情緒

5．其他

第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理

(一)異常呼吸

1．頻率異常

（1）呼吸過速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/min，稱為呼吸過速。如甲亢、發(fā)熱和貧血。每升高1度成人脈率增加3-4次/分，

（2）呼吸過緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/min，稱為呼吸過緩。如顱壓高、鎮(zhèn)靜藥中毒。第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

2．深淺度異常

（1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。如代酸

（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。見于嚴(yán)重病如瀕死。第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

3．節(jié)律異常

（1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時(shí)間的呼吸暫停(約5～30s)后，又開始重復(fù)以上的周期性變化。見于中樞神系統(tǒng)疾病。

（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。見于中樞神系統(tǒng)疾病但嚴(yán)重或?yàn)l死病人。第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

4．聲音異常

（1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。如喉頭異物。

（2）鼾聲呼吸：即呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。如呼吸道堵塞。

5．呼吸困難呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。臨床上可分為：第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

（1）吸氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有明顯的三凹癥(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)。上梗

（2）呼氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。下梗

（3）混合性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣、呼氣均感費(fèi)力、呼吸表淺、頻率增加。正常呼吸與異常呼吸類型的特點(diǎn)比較見表12-5。第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-目錄生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-（二）護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢

2.協(xié)助治療

3.改善環(huán)境

4.監(jiān)測(cè)呼吸

5.心理護(hù)理

6.健康教育第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

三、呼吸測(cè)量技術(shù)【準(zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

2.病人準(zhǔn)備

測(cè)量前20～30min無劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響呼吸的因素。

3.用物準(zhǔn)備有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備棉花。

4．環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足。第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-【注意事項(xiàng)】

1．測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測(cè)量的準(zhǔn)確性。

2．幼兒宜先測(cè)量呼吸后測(cè)量體溫，再測(cè)其他生命體征。因測(cè)量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測(cè)量。

3.

呼吸不規(guī)則者及嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘。

4．測(cè)量呼吸的同時(shí)應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無異常聲音等，以準(zhǔn)確評(píng)估病人的整體呼吸狀況。第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄

生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-生命體征（血壓除外）的綜合測(cè)量視頻生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理一、正常血壓及生理性變化（一）正常血壓

以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa），舒張壓60～90mmHg（8.0～12.0kPa），脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa）。

kPa和mmHg之間的換算關(guān)系是

1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-（二）生理性變化以收縮壓的改變?yōu)橹鳌?/p>

1.年齡與性別：隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)（舒張壓）

2.晝夜和睡眠：早低晚高

3.環(huán)境溫度：冷高熱低

4.體位改變：立位>坐位>臥位

5．測(cè)量部位：右高左低，下高上低

6．其他：情緒、運(yùn)動(dòng)、疼痛、吸煙升高，食鹽、飲酒、藥物等也有影響。第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理（一）異常血壓

1.高血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg。

2.低血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，稱為低血壓。（失血、心衰及休克等）

3.脈壓變化

（1）脈壓增大：脈壓超過40mmHg稱脈壓增大。關(guān)閉不全（回流過多，舒張壓降低）

（2）脈壓減小：脈壓低于30mmHg稱脈壓減小。心包積液、心衰。（心輸出量少，收縮壓降低）第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

新修訂的《中國(guó)高血壓防治指南》中將血壓120～139/80～89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。

（二）護(hù)理措施

1．監(jiān)測(cè)血壓

2．勞逸結(jié)合

3．心理護(hù)理

4．健康教育第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

三、血壓測(cè)量技術(shù)（一）血壓計(jì)的種類優(yōu)缺點(diǎn)：

1、汞柱式血壓計(jì)：準(zhǔn)確但不易攜帶易碎。

2、表式血壓計(jì)：便于攜帶但欠準(zhǔn)確。

3、電子血壓計(jì)：方便直觀但不準(zhǔn)確且貴。第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-（二）血壓計(jì)的構(gòu)造

血壓計(jì)主要由三個(gè)部分組成：

l．輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門。

2．袖帶

3．測(cè)壓計(jì)生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-（三）血壓測(cè)量技術(shù)【準(zhǔn)備】1．護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2．病人準(zhǔn)備病人了解測(cè)量血壓的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前15～30min無運(yùn)動(dòng)、吸煙、情緒變化等影響血壓的因素。

3．用物準(zhǔn)備血壓計(jì)、聽診器、記錄本及筆。如為汞柱式應(yīng)檢查血壓計(jì)玻璃管有無裂損，水銀有無漏出，輸氣球與橡膠管有無漏氣。

4．環(huán)境準(zhǔn)備病室安靜、整潔，光線充足。第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-表12-8血壓測(cè)量技術(shù)操作步驟操作說明核對(duì)解釋·核對(duì)病人解釋、取得病人合作。◆上肢肱動(dòng)脈測(cè)量法選擇體位·病人取坐位或仰臥位，被測(cè)肢體應(yīng)和心臟處于同一水平(坐位平第四肋、臥位平腋中線)，過高過低的影響。

·卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，必要時(shí)脫袖以免袖口過緊，影響血壓準(zhǔn)確性。

·放妥血壓計(jì)，開啟水銀槽。生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-纏繞袖帶驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，將袖帶橡膠管向下正對(duì)肘窩，平整地纏于上臂中部，使袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜。要求加壓注氣先觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，關(guān)閉氣門，均勻充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失再升高20～30mmHg

充氣不可過快過猛，以免水銀溢出。緩慢放氣緩慢放氣(每秒4mmHg的速度)，注意肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲音和水銀柱刻度變化，視線應(yīng)與汞柱所指刻度保持同一高度，高低。判斷測(cè)值當(dāng)聽到第一聲搏動(dòng)音時(shí)水銀柱所指刻度為收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)聲突然減弱或消失，此時(shí)水銀柱所指刻度為舒張壓。有搏動(dòng)。生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-整理歸位測(cè)量后排盡袖帶內(nèi)余氣，整理袖帶放入盒內(nèi)，將血壓計(jì)盒蓋右傾45o，使水銀全部回流槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)，平穩(wěn)放置協(xié)助病人取舒適體位，正確解釋測(cè)量結(jié)果，感謝病人配合。記錄測(cè)值以分?jǐn)?shù)式表示，收縮壓/舒張壓mmHg；如變音與消失音之間有差異時(shí)，兩個(gè)讀數(shù)都應(yīng)記錄。記錄方法收縮壓/變音/消失音mmHg

如：189/90~40mmHg生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-下肢腘動(dòng)脈測(cè)量法（三個(gè)不同點(diǎn)）選擇體位病人取仰臥、俯臥或側(cè)臥位。協(xié)助病人卷褲或脫去一側(cè)褲子，露出測(cè)量部位。便于測(cè)量，同時(shí)減少誤差。纏繞袖帶將袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3～

5cm，將聽診器置腘動(dòng)脈搏動(dòng)處，其余同肱動(dòng)脈測(cè)量法加壓注氣·同肱動(dòng)脈測(cè)量法緩慢放氣·同肱動(dòng)脈測(cè)量法判斷測(cè)值·同肱動(dòng)脈測(cè)量法整理歸位·同肱動(dòng)脈測(cè)量法記錄測(cè)值·同肱動(dòng)脈測(cè)量法，并注明為下肢血壓生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-【注意事項(xiàng)】：

1.需長(zhǎng)期觀察血壓的病人應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。

2.為偏癱、肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓時(shí)應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量。

3.

發(fā)現(xiàn)血壓異常或聽不清時(shí)，應(yīng)重新測(cè)量。重測(cè)時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，汞柱降至“0”點(diǎn)，稍待片刻后再測(cè)量，一般連測(cè)2～3次，取最低值，必要時(shí)可行雙側(cè)肢體血壓測(cè)量對(duì)照。第四節(jié)血壓的評(píng)估及護(hù)理生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-

【注意事項(xiàng)】：測(cè)量血壓的視頻

4.排除影響血壓的因素：

(1)袖帶過寬使大段血管受壓，致搏動(dòng)音在到達(dá)袖帶下緣之前已消失，故測(cè)得血壓值偏低；袖帶過窄測(cè)得的血壓值偏高。

(2)袖帶過緊使血管在末充氣前已受壓，測(cè)得血壓值偏低；袖帶過松使橡膠袋呈球狀，以致有效測(cè)量面積變窄，導(dǎo)致測(cè)得血壓值偏高。

(3)肱動(dòng)脈高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低，肱動(dòng)脈低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高。

(4)視線低于汞柱，使血壓讀數(shù)偏高；視線高于汞柱，使血壓讀數(shù)偏低。生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-（5）水銀槽內(nèi)的水銀量過少，這時(shí)測(cè)得血壓值偏低。水銀槽內(nèi)的水銀量過多，這時(shí)測(cè)得血壓值偏低。（6）放氣速度過快：測(cè)得血壓值偏低。過慢：測(cè)得血壓值偏高。生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-復(fù)習(xí)題1．臨床常見的熱型有哪些？各自有何特點(diǎn)？2．測(cè)體溫應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？若測(cè)口腔溫時(shí)不慎咬破體溫計(jì)應(yīng)怎樣處理？3．臨床常見哪些異常呼吸，對(duì)異常呼吸病人應(yīng)采取怎樣的護(hù)理措施？4．何謂絀脈？其基本特點(diǎn)是什么？如何測(cè)量？5．簡(jiǎn)述引起血壓產(chǎn)生誤差的原因及預(yù)防措施。6．病例分析：病人王某，發(fā)熱4天，體溫持續(xù)在39.0℃至40.4℃，以“發(fā)熱待查”于上午9時(shí)入院。查體：體溫40.1℃，脈搏114次/min，呼吸28次/min，血壓120/80mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲差。（1）王某可能為何種熱型？（2）根據(jù)病人情況應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-ThankYou!Ｔheend生命體征的評(píng)估及護(hù)理(2)-體溫計(jì)返回口表和肛表的玻璃管似三棱鏡狀。腋