經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧課件

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的

臨床應(yīng)用與技巧經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)作為一種救治危重病人的重要手段，在臨床中廣泛應(yīng)用，搶救了大批危重患者的生命經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（PDT）是近年來(lái)在ICU逐漸普及的一種臨床技術(shù)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧相對(duì)于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀操作迅速ICU的醫(yī)護(hù)人員可控制整個(gè)過(guò)程經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧

解剖

上－環(huán)狀軟骨

下－胸骨上窩

頸段氣管前－皮膚、筋膜、甲狀腺峽（2－

4環(huán)），無(wú)名動(dòng)脈（7－8環(huán)）

后－食管

側(cè)－頸部A、V、N經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧適應(yīng)證1.經(jīng)口氣管插管＞5天，估計(jì)短期內(nèi)拔管無(wú)望者2.患者需長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)治療3.下呼吸道分泌物多，長(zhǎng)期自主清除能力差的患者4.吞咽功能異常，防止分泌物及食物誤吸5.上氣道梗阻，尤其是長(zhǎng)期或永久性梗阻6.因咽部疾患或阻塞無(wú)法氣管插管者7.頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷，需預(yù)防性氣管切開(kāi)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧絕對(duì)禁忌癥A.急診外科氣道處理B.兒童C.氣切部位已感染D.氣切部位已惡化E.無(wú)法確定標(biāo)記生理解剖位置經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧相對(duì)禁忌癥A.甲狀腺腫大B.氣切部位已進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)，例如甲狀軟骨切除C.病態(tài)肥胖D.凝血功能障礙，例如抗凝治療

經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧PDT與傳統(tǒng)開(kāi)放氣管切開(kāi)術(shù)（OT）相比，具有操作簡(jiǎn)單、安全，尤其適用于危重患者下面以臨床常用的PORTEX法為例，介紹如下：經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧完整包裝：內(nèi)含擴(kuò)張鉗經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧氣切套管規(guī)格6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧操作步驟第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有大量氣泡經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧第五步：送入導(dǎo)絲。經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管壁經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧第七步：將內(nèi)側(cè)開(kāi)槽的擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開(kāi)鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥早期窒息或呼吸驟停出血手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過(guò)長(zhǎng)氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開(kāi)傷口瘢痕高起或攣縮經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧（一）皮下氣腫皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會(huì)陰部應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時(shí)發(fā)生。氣管切開(kāi)術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時(shí)拍攝胸部X線片，根據(jù)病情予適當(dāng)?shù)闹委熎は職饽[一般不需特殊治療輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧（二）氣胸輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧（三）出血可分為手術(shù)早期出血及中后期出血早期出血多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張容易出血。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者，術(shù)中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開(kāi)傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24小時(shí)再行手術(shù)為宜經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧中后期出血多發(fā)生于手術(shù)后6～10日，亦有發(fā)生于術(shù)后一月至數(shù)月者。少量出血多由于創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。但有時(shí)少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠(yuǎn)端壓迫損傷氣管前壁及無(wú)名動(dòng)脈壁，加之感染致無(wú)名動(dòng)脈糜爛破潰，而致大出血經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意1.氣管切開(kāi)的位置不應(yīng)過(guò)低，不可低于5～6環(huán)2.盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)3.選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠埽坠茉跉夤軆?nèi)有搏動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)調(diào)整氣管套管的位置，或換較短的套管，若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出，亦應(yīng)立即換管4.使用帶氣囊的氣管套管者，氣囊壓力不宜過(guò)高，防止氣管局部缺血感染壞死5.爭(zhēng)取早日拔管經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧（四）氣管食管瘺較少見(jiàn)。多發(fā)生于術(shù)后2～10周，見(jiàn)于以下兩種情況：⑴手術(shù)操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管⑵氣管套管位置不合適，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引起局部潰瘍及感染主要癥狀是進(jìn)食時(shí)因食物或反胃物經(jīng)瘺管進(jìn)入氣管內(nèi)引起吞咽性咳嗽。如從氣管內(nèi)抽吸的分泌物內(nèi)有食物殘?jiān)?，?yīng)當(dāng)高度懷疑氣管食管瘺。可用吞咽美蘭、碘水（油）X線攝片及支氣管鏡檢查確診經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧（五）頑固性氣管皮膚瘺管見(jiàn)于戴管久者及喉氣管惡性腫物放射治療后。其頸部皮膚沿創(chuàng)口周進(jìn)入氣管。拔管后可形成氣管瘺，其周圍皮膚因放射或損傷，修復(fù)能力較差。可先用銳利刮匙刮除瘺管口上皮，蝶形粘膏拉緊，促進(jìn)瘺口自行封閉。如不成功則需行瘺管縫合術(shù)經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧PDT組和OT組的并發(fā)癥發(fā)生率和與操作相關(guān)的死亡率PDT組（55例）OT組（65例）操作相關(guān)的死亡率01術(shù)中出血12術(shù)后出血12皮下氣腫02氣胸01切口感染02氣管狹窄12總的并發(fā)癥死亡率5.5%18.5%與操作相關(guān)死亡率01.5%經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧PDT和OT的比較PDTOT適應(yīng)癥廣泛，危重患者一般情況好設(shè)備環(huán)境無(wú)特殊光源，器械簡(jiǎn)單，床旁光源，氣管切開(kāi)包，手術(shù)室時(shí)間3～10min，簡(jiǎn)單30～60min，手術(shù)復(fù)雜并發(fā)癥沿氣管環(huán)擴(kuò)開(kāi)，不會(huì)造成氣管軟化切除氣管軟骨，拔管后易發(fā)生氣管軟化出血量5～10ml50～100ml滲血少常發(fā)生感染較少發(fā)生感染后傷口范圍大，難愈合技術(shù)要求內(nèi)科醫(yī)生受過(guò)培訓(xùn)的外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)的臨床應(yīng)用與技巧術(shù)后護(hù)理

1、保持套管通暢：輔助吸痰2、維持下呼吸道