臨床暴發(fā)性心肌炎病理、病因、誘發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)防措施

臨床暴發(fā)性心肌炎病理、病因、誘發(fā)因素、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)防措施暴發(fā)性心肌炎心肌炎指由各種原因引起的心肌炎性損傷所導(dǎo)致的心臟功能受損，包括收縮、舒功能減低和心律失常。

暴發(fā)性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎，是一種臨床綜合征，主要特點(diǎn)是起急驟，病情進(jìn)展極其迅速，患者很快會(huì)出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰竭）及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高

。病因和誘發(fā)因素1、病毒性流感病毒、腺病毒、腸道病毒（尤其是柯薩奇B病毒）、EB病毒等。2、非病毒性自身免疫性疾病、藥物毒性、藥物過(guò)敏性，其中PD1、PD-L1阻斷劑有關(guān)的暴發(fā)性心肌炎的死亡率與病毒性心肌炎相近。3、誘發(fā)因素強(qiáng)烈和持久的應(yīng)激。發(fā)病機(jī)制1、直接損傷病毒侵蝕心肌細(xì)胞及其他組織細(xì)胞并在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起心肌變性、壞死和功能失常；細(xì)胞裂解釋放出的病毒繼續(xù)感染其他心肌細(xì)胞及組織，同時(shí)釋放出細(xì)胞因子造成損害。

2、免疫介導(dǎo)的損傷病毒侵蝕組織造成損傷釋放的細(xì)胞因子，一方面會(huì)導(dǎo)致炎癥水腫，另一方面可趨化炎癥細(xì)胞，包括單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在間質(zhì)中的浸潤(rùn)，引起細(xì)胞毒性反應(yīng)、抗原抗體反應(yīng)，以及炎性因子對(duì)心肌造成損傷。臨床表現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎起病急驟，病情發(fā)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)，會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作，甚至猝死，然而其早期臨床表現(xiàn)差異很大，且不典型。流行病學(xué)發(fā)生于任何年齡（2~82歲）的患者，兒童及青壯年多見(jiàn)，男女發(fā)病率沒(méi)有差異，可發(fā)生于任何季節(jié)，冬春季稍多發(fā)，起病急，病情進(jìn)展迅速為特點(diǎn)。病毒感染前驅(qū)癥狀以發(fā)熱、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹瀉等為首發(fā)癥狀。許多病人早期僅有低熱、乏力、不思飲食或伴有輕度腹瀉，可持續(xù)3~5天或更長(zhǎng)。心肌受損表現(xiàn)極度乏力、胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難、心悸、頭昏、食欲明顯下降等。血流動(dòng)力學(xué)障礙血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是暴發(fā)性心肌炎的重要特點(diǎn)，部分患者迅速發(fā)生急性左心衰或心源性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血或休克表現(xiàn)，如嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無(wú)尿等。其他器官受累表現(xiàn)肝功能損傷（肝臟迅速增大、肝酶極度升高）、腎功能受損（肌酐明顯升高、少尿、無(wú)尿）、呼吸功能衰竭（甚至引起急性呼吸窘迫綜合征）、凝血功能異常（出血、彌散性血管內(nèi)凝血）等。生命體征血壓、呼吸、心率等指標(biāo)異常提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是暴發(fā)性心肌炎最為顯著的表現(xiàn)，也是病情嚴(yán)重程度的指征心臟體征心界往往不大；因心肌受累、心肌收縮力減弱導(dǎo)致心尖搏動(dòng)減弱或消失，聽(tīng)診心音明顯低鈍，?？陕劶暗谌囊艏暗谌囊舯捡R律；左心功能不全和合并肺炎時(shí)可出現(xiàn)肺部啰音，很少出現(xiàn)右心功能不全的體征。輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）有明顯酶峰，數(shù)值可高達(dá)上萬(wàn)μg/L，合理治療后可以迅速下降；持續(xù)增高說(shuō)明心肌進(jìn)行性損傷和加重，提示預(yù)后不良。腦鈉肽（BNP/NT-BNP）：BNP/NT-BNP水平通常顯著增高，提示心功能嚴(yán)重受損。其他：電解質(zhì)、肝腎功能、血液乳酸水平異常。2、心電圖檢查或者動(dòng)態(tài)心電圖檢查①竇性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)；②頻發(fā)房性早搏或室性早搏是心肌炎患者住院的原因之一，監(jiān)測(cè)時(shí)可發(fā)現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速；③出現(xiàn)束支阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯提示預(yù)后不良；④肢體導(dǎo)聯(lián)特別是胸前導(dǎo)聯(lián)低電壓提示心肌受損廣泛且嚴(yán)重；⑤ST-T改變常見(jiàn)，代表心肌復(fù)極異常，部分患者的心電圖甚至可表現(xiàn)為類似急性心肌梗死的圖形，呈現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)選擇性的ST段弓背向上抬高。3、超聲心動(dòng)圖心臟收縮功能異常：可見(jiàn)射血分?jǐn)?shù)顯著降低，甚至低于10%，但隨病情好轉(zhuǎn)，數(shù)日后很快恢復(fù)正常。室間隔或心室壁增厚：此為暫時(shí)性改變，可恢復(fù)。彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱：呈蠕動(dòng)樣搏動(dòng)；心肌嚴(yán)重彌漫性炎癥導(dǎo)致心肌收縮力顯著下降，常見(jiàn)室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常（不對(duì)稱性病變）。其他：心腔內(nèi)血栓形成，二尖瓣或三尖瓣受累，心包積液等。收縮功能與室壁運(yùn)動(dòng)使用超聲應(yīng)變成像分析更為精準(zhǔn)，可評(píng)價(jià)節(jié)段性改變。4、其他包括冠狀動(dòng)脈造影、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、心臟磁共振成像、經(jīng)皮心內(nèi)膜心肌活檢和病原學(xué)檢查。暴發(fā)性心肌炎“以生命支持為依托的綜合救治方案”治療暴發(fā)性心肌炎。1.

嚴(yán)密監(jiān)護(hù)所有暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)在心臟重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和控制出入水量，每小時(shí)記錄并作為病情變化和補(bǔ)液治療參考；(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度和血壓；(3)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血乳酸、血?dú)獾雀黜?xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；(4)開(kāi)始即做床邊胸部平片檢查，對(duì)于肺部病變明顯以及合并胸水的患者可根據(jù)情況適時(shí)復(fù)查；(5)床旁超聲心動(dòng)圖，因病情變化快可一日多次，評(píng)估心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及左心室射血分?jǐn)?shù)改變；(6)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，包括有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓或PICCO監(jiān)測(cè)等。2.

一般治療吸氧，絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，進(jìn)食清淡食物，對(duì)癥降低體溫；改善心肌能量代謝；補(bǔ)充水溶性及脂溶性維生素；預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑。(1)絕對(duì)臥床休息，減少探視和干擾，避免情緒刺激與波動(dòng)；(2)當(dāng)能進(jìn)食時(shí)，給予清淡、易消化而富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，少食多餐；(3)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或機(jī)械通氣正壓給氧；(4)改善心肌能量代謝(可給予磷酸肌酸、輔酶Q10等)，曲美他嗪應(yīng)用有助于改善心臟功能；(5)補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素；(6)液體補(bǔ)充，應(yīng)量出為入，勻速補(bǔ)充，切忌液體快進(jìn)快出；(7)使用質(zhì)子泵抑制劑防止應(yīng)激性潰瘍和消化道出血，特別是使用糖皮質(zhì)激素的患者；(8)高熱時(shí)可物理降溫或糖皮質(zhì)激素治療，不建議應(yīng)用非甾體類抗炎藥。3.抗病毒治療奧司他韋、帕拉米韋等藥物可抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶，從而抑制新合成病毒顆粒從感染細(xì)胞中釋放及病毒在人體內(nèi)復(fù)制播散，對(duì)A型和B型流感病毒有作用。磷酸奧司他韋膠囊推薦在需要時(shí)使用(75mg口服，2次/d)。帕拉米韋為靜脈給藥的神經(jīng)氨酸酶抑制劑，推薦300～600mg靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用3～5d。鳥(niǎo)苷酸類似物可干擾病毒DNA合成，常用的阿昔洛韋對(duì)EB病毒等DNA病毒有效，而更昔洛韋(0.5～0.6g/d靜脈滴注)則對(duì)巨細(xì)胞病毒有效。4.

免疫調(diào)節(jié)治療（1）

糖皮質(zhì)激素：可抑制免疫反應(yīng)，減輕毒素作用，消除變態(tài)反應(yīng)，增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，改善心室收縮功能。（2）免疫球蛋白（IVIG）：幫助機(jī)體清除病毒，降低免疫反應(yīng)，減輕細(xì)胞損傷，減少惡性心律失常，改善心臟功能。5.

生命支持治療是“以生命支持為依托的綜合救治方案”的中心環(huán)節(jié)（1）循環(huán)支持主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）降低心臟后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少心臟作功，增加前向血流，增加體循環(huán)灌注，幫助患者度過(guò)急性期。體外膜肺氧合（ECMO）是“人工心臟”和“人工肺”的結(jié)合，它能將血液經(jīng)管路引到體外，通過(guò)膜肺氧合后，再泵回體內(nèi)參與全身循環(huán)灌注，通常與IABP聯(lián)合使用，使心臟得到充分休息，為心臟功能的恢復(fù)爭(zhēng)取更多的時(shí)間。（2）呼吸支持首先使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，若配合不佳或效果欠佳，可行氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣。（3）連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）可清除體內(nèi)毒素，減輕炎癥反應(yīng)，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，減少組織水腫，改善因心功急劇惡化導(dǎo)致的急性腎損傷。每天可進(jìn)行8-12小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。6.休克與左心衰藥物治療在生命支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情加用藥物治療。（1）休克根據(jù)休克的原因進(jìn)行治療，若患者因大量出汗、嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致容量不足時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)液；根據(jù)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)決定補(bǔ)液速度和劑量，首先給予多巴胺和5%碳酸氫鈉治療，必要時(shí)加用小劑量阿拉明治療，以暫時(shí)維持基本生命體征，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間；除了明顯失液外，補(bǔ)液治療需要漸進(jìn)，切忌太快；僅可短暫應(yīng)用α受體激動(dòng)劑，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致組織缺氧加重甚至造成不可逆器官損害及死亡；使用多巴胺也容易導(dǎo)致心率明顯加快和室性心律失常（如早搏、室速，甚至室顫），增加心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)予注意，盡量減少使用；作為抗休克治療的一部分，糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡早足量使用。（2）急性左心衰竭包括正壓呼吸、血液超濾和利尿劑，在心率明顯加快時(shí)小劑量應(yīng)用洋地黃類藥物，盡量少用單胺類強(qiáng)心劑，以免增加心臟耗氧和心律失常。對(duì)于心力衰竭嚴(yán)重甚至心原性休克的患者，需積極使用生命支持治療，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證重要臟器的灌注，使心臟得到休息，以幫助患者度過(guò)急性期。7.

心律失常的治療快速型心律失常引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的快速性房顫及室顫應(yīng)積極電復(fù)律；緩慢型心律失常急性期首先考慮植入臨時(shí)起搏器；已度過(guò)急性期，全身狀態(tài)穩(wěn)定，心律仍未恢復(fù)者，需考慮植入永久起搏器。預(yù)防措施1