新版：腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（完整版）

最新：腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(完整版)摘要胃癌手術(shù)操作指南(2016版)》,結(jié)合近年研究熱點及高等級循證醫(yī)學成胃癌手術(shù)操作指南(2023版)》。以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)是目前胃癌外科治療的重要手段?！陡骨荤R胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》于2007年首次發(fā)表，有力推動了我國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的技術(shù)普及與發(fā)展。隨著腹腔鏡相與手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，2016年中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組和中國研究型醫(yī)院學會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會組織相關(guān)專家，對手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)入路、淋巴結(jié)清掃范圍及消化道重建方來，國內(nèi)外特別是我國在腹腔鏡胃癌根治術(shù)的術(shù)操作指南(2023版)》(以下簡稱指南)。該指南依據(jù)MeSH的標準術(shù)語，檢索2016年1月至2023年1月Medline、Table1Gradingofevidence-basedⅡⅢ韓國KLASS-01研究主要對比胃體中下部I期胃癌(cT1NOM0、效。腹腔鏡遠端胃切除術(shù)組患者5年總生存率為94.2%,開腹遠端胃切推薦意見1:腹腔鏡技術(shù)適用于術(shù)前分期為I期的中下部胃癌患者的根治發(fā)癥發(fā)生率為2.9%,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.1%,開腹組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%,兩組總并發(fā)癥發(fā)生率和推薦意見2:腹腔鏡技術(shù)適用于術(shù)前分期為I期的中上部胃癌患者的根治研究進行驗證[9,10,11,12,13,14]。我國CLASS-01研究對比局部腔鏡組患者術(shù)后恢復更快，術(shù)中出血量更少[11]。2022年，該研究公布了入組患者的5年隨訪數(shù)據(jù)，腹腔鏡組患者5年總生存率為72.6%,開腹手術(shù)組[9]。與上述2項研究類似，日本JLSSG0901研究同樣證實了腹腔鏡手術(shù)在預(yù)后方面的非劣效性[15,16]。對于局部進展期的中LOGICA研究納入227例cT1~4aNO~3MO期胃癌患者，其中102例為推薦意見3:腹腔鏡技術(shù)適用于術(shù)前分期為Ⅱ、Ⅲ期(cT1~4aN1~3MO (20%比46%),且具有更少的術(shù)后疼痛和更高的術(shù)后輔助治療完成率及耐受性[18]。其長期預(yù)后結(jié)果仍有待后續(xù)公布。Li等[18]的單中心前術(shù)后安全性和更高的輔助化療依從性。Xing等[19]分析了新輔助治療回顧性分析270例新輔助治療患者的5年隨訪情況，結(jié)果顯示：腹腔鏡組與開腹組患者遠期預(yù)后無顯著性差異。Fujisaki等[22]的回顧性研究應(yīng)用于新輔助治療后胃癌患者具有前景，但目前高質(zhì)量的前瞻對照研究(如CLASS-03等)尚未公布遠期預(yù)后結(jié)果，故仍有待更多高等級循證推薦意見4:對于新輔助治療后經(jīng)評估可行RO切除的胃癌患者，推薦在(三)腹腔鏡晚期胃癌的姑息與診斷性腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證腹腔鏡手術(shù)的短期療效與開腹手術(shù)比較，具有等優(yōu)勢，并且兩者具有相似的遠期預(yù)后[23,24]。對于初始不可切除且小等優(yōu)勢，并可在術(shù)后通過輔助治療而獲得再次手術(shù)根治性切除的機會[25,26]。目前，轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)切除仍處于探索階段，其預(yù)后獲益尚推薦意見5:腹腔鏡可適用于晚期胃癌的短路手術(shù)(證據(jù)級別：IV,推薦類患者盲目進行不必要的手術(shù)對預(yù)后有較大的不良影響。Nakagawa等 [27]對100例局部進展期胃癌患者實施診斷性腹腔鏡手術(shù)，其中47%的患者經(jīng)探查后分期發(fā)生變化，且有22例避免了不必要的手術(shù)。已有的研究結(jié)果顯示：診斷性腹腔鏡手術(shù)可有效發(fā)現(xiàn)[28,29]。綜合相關(guān)結(jié)果，診斷性腹腔鏡手術(shù)可用于檢測術(shù)前影像學中觀察到的cT3期和(或)N+期患者的影像學隱匿性轉(zhuǎn)移性病灶，可提高一定價值[30,31]。推薦意見6:診斷性腹腔鏡手術(shù)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于胃癌患者，包括未經(jīng)術(shù)前治(一)手術(shù)方式完成，技術(shù)要求較高[32,33,34,35,36]。優(yōu)勢，不作推薦[37,38]。(二)手術(shù)種類(1)腹腔鏡遠端胃切除術(shù)。(2)腹腔鏡全胃切除術(shù)。(3)腹腔鏡近端胃切除術(shù)。(4)腹腔鏡保留幽門胃大部切除術(shù)。(5)腹腔鏡節(jié)段胃切除術(shù)(segmentalgastrectomy,SG)。(一)安全切緣術(shù)等保留功能手術(shù)[39,40,41]。其中，PPG與SG的區(qū)別為：PPG保留了幽門下動靜脈的支配區(qū)域，而SG在其基礎(chǔ)上保留了近端血管。目前SG僅作為研究性手術(shù)實施[5]。推薦意見7:對于病灶位于胃中部1/3的早期胃癌(cT1NOMO),且腫瘤遠端距離幽門>4cm者，可考慮實施PPG(證據(jù)級別：Ⅱa,推薦強度：A)。通過腹腔鏡實施PPG安全有效，推薦由具有豐富腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗且熟練掌握區(qū)域解剖的術(shù)者實施(證據(jù)級別的生命質(zhì)量和殘胃的功能保留。PPG適用于臨床分期為術(shù)[42]。韓國KLASS-04研究對比分析腹腔鏡PPG和腹腔鏡遠端胃切(三)胃周淋巴結(jié)清掃范圍清掃胃周第1站淋巴結(jié)。(2)腹腔鏡胃癌D1+淋巴結(jié)清掃術(shù)：清掃第1站及部分第2站淋巴結(jié)。(3)腹腔鏡胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)：清掃胃周第D1清掃+第8a、9、11p組淋巴結(jié)；D2,D1清掃+第8a、9、11p、11d、12a組淋巴結(jié)。(2)遠端胃大部切除：DO,清掃范圍小于D1;D1,清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7組淋巴結(jié)；D1+,D淋巴結(jié)；D2,D1清掃+第8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)。(3)保留幽門的胃大部切除：D0,清掃范圍小于D1;D1,清掃第1、3、4sb、4d、6、7組淋巴結(jié)，即使第6i組淋巴結(jié)不完全清掃仍視為D1;D1+,D1清D1,清掃第1、2、3a、4sa、4sb、7組淋巴結(jié)；D1+,D1清掃+第8a、推薦意見8:腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，對于cT1~cT2期腫瘤建議距離胃網(wǎng)結(jié)腸側(cè)大網(wǎng)膜已基本達成共識[5];對于cT3期以上胃癌，目前日本1級證據(jù)支持[44]。推薦意見9:對于cT3期及以上、浸潤胃大彎結(jié)陽性、胃后壁局部進展期癌，可行腹腔鏡D2+第10組淋巴結(jié)清掃(證50]。因此，胃癌手術(shù)中是否行脾門淋巴結(jié)清掃應(yīng)考慮上述因素。我國淋巴結(jié)清掃安全有效，第10組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約7.7%,是患者預(yù)后的獨立危險因素[46]。Lin等[51]的RCT對比分析局部進展期胃上部癌患腹腔鏡BillrothI式吻合最早由Kanaya等[54]提出，因其形狀為三消化道重建手術(shù)方式，如Overlap法[55,56]。部分情況下，為避免吻合口張力過大，可采取BillrothⅡ式吻合(胃空腸吻合),但該手術(shù)方式阻等風險[57],而在BillrothⅡ式的基礎(chǔ)上加做輸入襻和輸出襻空腸Braun吻合可能緩解反流性胃炎的發(fā)生[58]。胃空腸Roux-en-Y吻合重建方式之一，但值得注意的是該手術(shù)方式可能會導致Roux停滯綜合征[59,60,61]。有研究表明非離斷式Roux-en-Y吻合可以預(yù)防反流性胃炎及Roux停滯綜合征的發(fā)生[61,62]。目前有針對比較行全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠端胃切除手術(shù)患者生命質(zhì)量的中韓合作CKLASS-01研究推薦意見10:腹腔鏡遠端胃切除術(shù)可選的手術(shù)途徑包括全腹腔鏡與小切Roux-en-Y吻合和非離斷式Roux-en-Y吻合(證據(jù)級別：Ⅲb,推薦強度：B;手術(shù)途徑推薦率：全腹腔鏡吻合53.3%,小切口輔助吻合46.7%;Roux-en-Y21.4%,非離斷式Roux-en-Y3.6%)。(二)腹腔鏡全胃切除術(shù)的消化道重建顧及薈萃分析顯示：兩種方法均安全有效[63,64,65]。全腹腔鏡下，線切割閉合器吻合[69,70,71,72]。對于直線切割閉合器吻合的具體方式，最早是日本Uyama等[73]報道的食管空腸功能性端端吻合。在其上述2種直線吻合方式的食管和空腸蠕動方向相反，也被稱為“逆蠕動”的吻合方式，而Inaba等[75]提出Overlap吻合。已有相關(guān)研究對比π異，均是目前全腹腔鏡全胃切除可選擇的直線吻合方式[76,77]。目前切除術(shù)的CLASS-08研究目前仍在進行中[78]。推薦意見11:腹腔鏡全胃切除術(shù)可選的手術(shù)途徑包括全腹腔鏡與小切口59.3%,小切口輔助吻合40.7%;器械選擇推薦率：直線切割閉合器55.2%,圓形吻合器44.8%)。流性食管炎的發(fā)生率均較高，對患者術(shù)后生命質(zhì)量影響較大[79,80]。道結(jié)構(gòu)，且僅有1個吻合口，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[81]。S首先由Yamashita等[82]于2017年報道。1項回顧性研究結(jié)果顯示：Kuroda等[84]報道了腹腔鏡下DFT的可行性。該法因吻合口過高可患者生命質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢[86,87]。但該類手術(shù)方式步驟繁瑣、手DTR是在食管空腸Roux-en-Y吻合的基礎(chǔ)上，增加1處殘胃和空者術(shù)后生命質(zhì)量也更好[88,89,90]。韓國KLASS-05研究比較分析腹推薦意見12:近端胃切除術(shù)消化道重建常見吻合手術(shù)方式主要分為食管符合率[92,93,94,95,96,97,98]。其中，術(shù)中胃鏡定位對于切緣的的同時，對于術(shù)中淋巴結(jié)清掃存在優(yōu)勢[95,96]。推薦意見13:為明確腫瘤切除范圍，特別是行全腹腔鏡手術(shù)時，無法觸血(>200mL)是獨立保護因素[99]。另1項針對胃腸腫瘤手術(shù)的1456在縮短淋巴結(jié)清掃時間、腹腔鏡下縫合時間等方面[101,102]。(2)增加淋巴結(jié)清掃總數(shù)目，特別是第8a、11p組淋巴結(jié)數(shù)目[103,104,105]。(3)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[106,107]。但對于此類優(yōu)勢尚缺乏高等4K腹腔鏡相比傳統(tǒng)2D腹腔鏡具有超高清、寬色域以及超高分辨率圖像確性，降低操作錯誤率，從而使手術(shù)操作更精細、準確[108,109]。由在胃癌根治術(shù)中具有更好的應(yīng)用前景和實用價值[110,111]。推薦意見14:3D、4K顯示設(shè)備相比傳統(tǒng)2D腹腔鏡有助于提高腹腔鏡胃癌手術(shù)術(shù)者舒適度，3D腹腔鏡相比傳統(tǒng)2D腹腔鏡在縮短手術(shù)時間和減D2根治術(shù)的淋巴結(jié)獲取數(shù)目，并提高術(shù)后送檢淋巴結(jié)組織的符合率。此巴結(jié)檢出率，特別是幽門下區(qū)的淋巴結(jié)[113]。Lu等[114]則發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠具有與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)相似的近吲哚菁綠與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的相關(guān)性以及吲哚菁綠的應(yīng)用是否能改善患者推薦意見15:應(yīng)用吲哚菁綠熒光腔鏡系統(tǒng)有助于腹