血透患者的日常管理

心理指導(dǎo)血管通路護理衛(wèi)生宣教

用藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)定期檢查透析教育實施人員：護士或?qū)I(yè)人員指導(dǎo)對象：患者和家庭成員，以及社會支持系統(tǒng)的成員。指導(dǎo)內(nèi)容：腎臟的基本功能、腎衰竭惡化的征象、HD的優(yōu)缺點等。心理特點：恐懼，緊張，悲觀，憂郁，厭煩，得過且過，輕生。原因：健康狀況，經(jīng)濟，生活習(xí)慣，社會地位的改變等等。醫(yī)護人員：需主動了解病情取得患者信任使其配合治療護理，應(yīng)向患者解釋并討論血透治療中的各方面問題。透析患者最關(guān)心的問題集中在：內(nèi)瘺問題；穿刺護士經(jīng)驗透析舒適性超濾過量或容量超負荷機器故障和報警；治療中的意外時事件；往返透析室的交通問題；血管通路內(nèi)瘺

其它中心靜脈置管1置管創(chuàng)面的護理

2日常生活中的護理

3并發(fā)癥的處理置管創(chuàng)面的護理觀察創(chuàng)口處有無出血，紅腫，滲出和導(dǎo)管滑脫清除結(jié)痂每日消毒，嚴格消毒創(chuàng)口周圍皮膚及導(dǎo)管覆蓋無菌透氣貼膜或無菌紗布日常生活中的護理注意個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣定期消毒更換敷料洗澡時應(yīng)避免侵濕敷料，防止細菌在管口沿導(dǎo)管進入體內(nèi)而致感染，如敷料被侵濕應(yīng)當及時更換無菌敷料股靜脈插管患者臥床時床頭角度應(yīng)小于40度，患者可短距離行走，但禁止做輪椅，以防導(dǎo)管打折扭曲感染導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管脫出出口感染

表現(xiàn)：出口處皮膚紅腫，疼痛，有膿性分泌物。處理：加強消毒、換藥，局部使用抗生素。隧道感染表現(xiàn)：沿隧道腫脹，疼痛，常有膿性分泌物流出。處理：抗生素2周，嚴重者拔管。全身感染表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)。處理：留血培養(yǎng)。肝素抗生素封管；靜脈用抗生素36~72小時，無效拔管。血栓形成處理：溶栓，必要時換管。預(yù)防：肝素封管劑量準確，定期溶栓。導(dǎo)管位置不良處理：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、動靜脈反接、改變病人體位。處理：少量脫出，嚴格消毒后復(fù)位，大量脫出，拔管。預(yù)防：檢查固定是否牢固：若有脫線，及時補縫，避免牽拉導(dǎo)管。1）內(nèi)瘺護理內(nèi)瘺穿刺的護理

內(nèi)瘺術(shù)前護理預(yù)防內(nèi)瘺感染內(nèi)瘺術(shù)后護理手術(shù)前的護理選擇非慣用側(cè)手臂備用作內(nèi)瘺保護該側(cè)血管避免動脈和靜脈穿刺保護該側(cè)手臂皮膚不要破損，并保持皮膚清潔，防止手術(shù)后感染保持術(shù)側(cè)肢體干燥清潔，術(shù)側(cè)手臂應(yīng)適當抬高，促進回流，減輕腫脹。術(shù)后觀察內(nèi)瘺側(cè)手指有無麻木、發(fā)冷疼痛等缺血情況，第二天開始可以活動手術(shù)肢體的手指以后逐漸增加手指的運動量，再過度到活動手腕。術(shù)后自我檢查內(nèi)瘺是否通暢，以能摸到震顫及聽到血管雜音為好。如無震顫、無雜音，應(yīng)及時告知醫(yī)生。一般12-15天左右可以拆線，拆線后開始訓(xùn)練；術(shù)側(cè)手臂每天3-4次，10分鐘有規(guī)律的握拳松拳運動或用術(shù)側(cè)手臂捏握橡皮健身球3-4次，每次10-15分鐘。包扎傷口的敷料不可過緊，衣袖要寬松，避免吻合口及該側(cè)手臂受壓，禁止在該側(cè)做輸液、輸血和測量血壓、提重物等。內(nèi)瘺的成熟取決于自身血管條件及手術(shù)情況，若靜脈擴張、壁管肥厚、有動脈震顫或搏動則表示內(nèi)瘺已成熟。（一般在術(shù)后6-8周可以使用）日常生活中的護理自我監(jiān)測瘺管吻合口有無震顫，如發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛、出血、紅、腫、熱、痛及震顫消失應(yīng)立即來醫(yī)院診治。患者衣袖應(yīng)寬松、瘺側(cè)手臂勿負重、受壓。透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析后穿刺部位勿接觸水以免感染及出血。透析24-48小時后可局部濕熱敷或擦喜遼妥，敷土豆片等。動靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗后出血血管周圍皮膚腫脹時24小時內(nèi)冰敷，超過24小時熱敷合理止血包扎血管狹窄血栓形成感染

原因：與假性動脈瘤形成于穿刺損傷有關(guān)。

表現(xiàn)：持續(xù)的手臂腫脹，血管通路部位搏動及震顫性質(zhì)的變化，透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止血，透析中靜脈壓升高，動脈負壓升高。處理：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）；部分彈性狹窄可放支架；外科手術(shù)修復(fù)。

原因：早期與血管條件、手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān)。晚期與反復(fù)穿刺，靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當，局部動脈瘤的形成有關(guān)。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成。表現(xiàn)：震顫、雜音減弱或消失，急性期可有吻合口一過性疼痛。處理：藥物溶栓；外科手術(shù)取栓；移植物血管外科手術(shù)搭橋；重新做瘺。移植物血管感染可用抗生素+外科手術(shù)治療，切除或部分切除移植物。自體動靜脈內(nèi)瘺感染少見，與操作消毒不嚴格及針眼污染有關(guān)，一般抗生素治療敏感，如有弄栓形成，放棄內(nèi)瘺。動脈瘤形成

原因：反復(fù)定點穿刺；過早使用內(nèi)瘺；內(nèi)瘺管近心端狹窄。

危害：可使用的血管減少；易形成血栓；繼發(fā)感染以及破裂出血。處理：因不易止血，盡量減少穿刺動脈瘤部位，一般只需用以彈性護腕保護，影響血流時切除。飲食原則：高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，控制水分的攝入和補充適量的水溶性維生素?！瓋?yōu)質(zhì)蛋白飲食限鈉（鹽）控制脂肪和膽固醇攝入限磷限鉀限制液體攝入補充鈣劑、維生素攝入充足熱量12345678（三）血液透析患者的飲食指導(dǎo)營養(yǎng)治療是臨床CKD治療的重要手段之一，合理的減少一些物質(zhì)的攝入可以較少產(chǎn)生新陳代謝的垃圾，減輕腎臟的工作壓力。肌酐、尿酸、尿素氮等含氮的代謝垃圾基本上是由蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的，因此CKD患者的飲食控制首先是限制蛋白質(zhì)攝入

限制蛋白質(zhì)飲食可以延緩CKD患者腎功能惡化，但患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良（30%-60%），營養(yǎng)不良是影響生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和存活率的重要因素之一。每公斤體重每日蛋白質(zhì)攝入量GFR＞60ml/min.1.73m20.8g/kgbwGFR59-30ml/min.1.73m20.6g/kgbwGFR29-15ml/min.1.73m20.3-0.4g/kgbw蛋白質(zhì):據(jù)每周透析次數(shù)決定患者蛋白質(zhì)的攝入量。每周透析3次的患者蛋白質(zhì)供應(yīng)量為1.5g/﹙kg.d﹚;每周2次的患者蛋白質(zhì)供應(yīng)量為1~1.2g/﹙kg.d﹚。限制蛋白總量的前提下保證50%以上來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等）限制蛋白總量的基礎(chǔ)上盡量限制主食中蛋白質(zhì)的攝入，可采用麥淀粉代替部分普通面粉和大米。豆制品、堅果等食品屬于植物蛋白，相對于谷類和蔬菜含有較多必需氨基酸，屬優(yōu)質(zhì)蛋白，可與肉類等動物蛋白交換，選擇進食

熱量：熱量攝入充分可以防止組織蛋白分解，提高蛋白質(zhì)的利用率。建議攝入熱量35-45Kcal/﹙kg.d﹚。熱量來自碳水化合物和脂肪。組成上，碳水化合物占60-65%，為5-6g/kg;脂肪占35-40%，為1.3-1.7g/kg;碳水化合物與脂肪之比3：1。碳水化合物應(yīng)以多糖為主，限制單糖及雙糖的攝入；膽固醇的每日攝入量應(yīng)小于300mg。多不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸應(yīng)保持1.5:1.0左右，鼓勵患者多用植物油或人造黃油。多糖（polysaccharide）是由多個單糖分子縮合、失水而成，是一類分子機構(gòu)復(fù)雜且龐大的糖類物質(zhì)。凡符合高分子化合物概念的碳水化合物及其衍生物均稱為多糖。如淀粉、糖原、纖維素。淀粉：玉米小麥水稻的種子都含有豐富的淀粉，淀粉還大量存在于馬鈴薯、山藥、甘薯等植物變態(tài)的莖或根以及一些植物的果實中。食物中最常見的單糖是葡萄糖和果糖。例如白面包、面條、白糖和大米等.雙糖類(Disaccharide):指經(jīng)過水解后可產(chǎn)生二分子相同或不同單糖者，例如蔗糖(sucrose)、乳糖(lactose)及麥芽糖(maltose)。1、高超濾率：加大脫水量2、脫水太多，導(dǎo)致低血壓、四肢抽筋、肌肉痙攣等不良反應(yīng)3、病情惡化1、體重增加過多，水腫2、高血壓3、心衰4、急性肺水腫等5、甚至危及生命透析的影響透析間期的影響水潴留水分攝入過多水：水分為1200ml/d。透析間期的體重增長應(yīng)控制在干體重的4%以內(nèi)。每日尿量》1L的患者一般不需要嚴格控制水鹽的攝入。尿量明顯減少的患者每日水的攝入量應(yīng)限制為每日尿量+5ooml（不顯性失水）。血透患者常無尿，需嚴格水鹽限制。兩次透析間期液體增長不超過1kg/D，或不能超過干體重的3%。低鹽飲食使用小容量杯子，使用冰塊或冰棒，藥隨飯吃提高認知度防止口渴的方法：限鹽、限糖、吃水果規(guī)律清潔口腔：使用漱口劑，唇膏等。高鉀血癥危害：肌肉：四肢乏力、手足及口周感覺麻木等心臟：心跳減慢、心室纖顫、心臟驟停腎臟排泄鉀高鉀血癥（高危人群）

飲食中攝入鉀嚴格控制鉀攝入量，提防高鉀血癥！每日攝入量：2～3克鉀：每周透析2次的患者加的攝入量應(yīng)控制在1300mg/d;每周透析3次的患者控制在1500mg/d。高鉀食物有蔬菜、水果，如：胡蘿卜、芹菜、茼蒿、空心菜、菠菜、莧菜、香菇、馬鈴薯、硬柿、蕃石榴、香瓜、香蕉、龍眼、葡萄、柳橙等。鈉鹽：鈉鹽攝入量根據(jù)患者尿量、每周透析次數(shù)而決定。每周透析2次的患者鈉鹽攝入量為3~4g/d,水分為1000ml/d;每周透析3次的患者鈉鹽攝入量為4~5g/d，水分為1200ml/d。磷和鈣：鈣的攝入量為1500mg/d;磷的攝量﹤900mg/d。鈣和磷在食物中分布廣泛，牛肉、奶制品、堅果、動物內(nèi)臟、魚子等含量高。﹙每100g蛋白質(zhì)含磷1000~1500mg﹚。為什么限制磷的攝入？

腎性骨病軟組織鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進皮膚瘙癢

高蛋白飲食→高磷鈣攝入不足、維生素D3合成減少→低鈣→高磷腎排磷減少→磷積聚高磷血癥的危害采取低磷飲食，限制磷的攝入：800～1000mg/d促紅素:糾正貧血。鐵劑：配合促紅素治療補充鐵的丟失。磷結(jié)合劑：減輕腎性骨病。維生素D3:糾正低鈣血癥。堿劑：糾正酸中毒。維生素：補充透析丟失的水容性維生素。降壓藥：限鹽限水和充分透析仍不能控制的血壓。肉毒堿：是氧化較多脂肪酸需要的脂肪酰胺轉(zhuǎn)移酶，參與脂肪代謝的重要物質(zhì)。降尿酸藥物：預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。適應(yīng)癥：所有透析患者，有貧血癥狀或HB《10g/L。透析前的ESRD患者及癥狀性貧血。首先鐵儲備的評估。目標值：10g/dl以上，11-12g/dl;初始治療：在EPO治療前，患者一定要有充足的鐵儲備。血清鐵蛋白》200ug/L，轉(zhuǎn)鐵飽和度大于20%。EPO的起始劑量為80-120iu/Kg/w(一般6000iu/W)，分2-3次使用。靜脈應(yīng)用需增加劑量9000iu/W。應(yīng)控制好血壓，當初次使用時，嚴重的高血壓及其發(fā)作時開始EPO治療的并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)紅細胞生成，鐵會迅速消耗，因此需嚴密監(jiān)測鐵蛋白水平，按需補鐵。劑量調(diào)整：應(yīng)在3-4個月到達目標值（每月Hb增加1g/dl）.初始治療或改變劑量后應(yīng)每2-4周監(jiān)測Hb。如果4周內(nèi)Hb增加超過2.5g/dl,應(yīng)減少原劑量的25-50%。維持治療：血透患者每月監(jiān)測HB。如果HB能保持目標水平，藥物劑量不變，注射頻率減少。血透患者每月監(jiān)測鐵三項維持治療劑量常為初始治療劑量的75%。低的轉(zhuǎn)鐵飽和度（16-20%）飽和度%=血清鐵/TIBC×100；血清鐵蛋白＜200ng/ml；如果鐵蛋白＜200ng/ml則連續(xù)給予10次，每次100mg，透析結(jié)束是使用。鐵蛋白＜600ng/ml則每周應(yīng)用一次。低磷飲食確保透析充分應(yīng)用磷結(jié)合劑：碳酸鈣；醋酸鈣；氫氧化鋁斯維拉姆碳酸鑭劑量優(yōu)點缺點費用碳酸鈣1-3片餐中服糾正低鈣高鈣血癥便秘便宜醋酸鈣1-3片餐中服糾正低鈣高鈣血癥便宜斯維拉姆1-3片(800mg)餐中服血漿膽固醇低；血鈣較低；鈣磷乘積低，故冠脈鈣化發(fā)生低胃腸道副作用昂貴碳酸鑭750-3000mg/d高鈣血癥少發(fā)鈣磷乘積低輕微胃腸不適鑭對骨的長期作用尚不清貴維生素D適應(yīng)癥：腎性骨??；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進制劑：鈣三醇，即生理代謝物；阿法骨化醇，人工合成類似物；劑量應(yīng)個體化維持正常血鈣水平，并使PTH維持于正常水平（150-250pg/ml）。最初口服：0.25ug，連服2-4周；血鈣不太低者，隔日1片口服。沖擊治療：口服或靜脈給藥，大劑量（4ug每周2-3次）主要副作用：高鈣血癥和高磷血癥。每次加藥前監(jiān)