poct助力妊娠心臟病與臍帶血檢測課件

平“心〞易“氣〞-POCT助力妊娠心臟病管理與臍帶血檢測南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

鐘梅主任PromaID：001831目錄

妊娠合并心臟病的分類診斷與指南1

NT-ProBNP的診斷價值與綜合評估處理2新生兒臍帶血血氣檢測臨床價值3平“心〞易“氣〞-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢4妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%,是導致孕產(chǎn)婦死亡的前3位死因之一

國外報道妊娠合并心臟病在高齡孕婦中的發(fā)病率為1.5％,其中瓣膜性心臟病的發(fā)病率為0.6％,天性心臟病(先心病)為0.1％GrotegutCA,eta1.Medicalandobstetriccomplicationsamongpregnantwomenaged45andolder[J]．PLoSONE,2021,9(4)前言

32-34周分娩期產(chǎn)后3日心臟負擔重警惕心衰妊娠期心血管變化結構異常性心臟病：先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病、心包病和心臟腫瘤等

功能異常性心臟?。嚎焖傩秃途徛托穆墒С?/p>

妊娠期特有的心臟?。褐饕腥焉锲诟哐獕杭膊⌒孕呐K病和圍產(chǎn)期心肌病妊娠合并心臟病的分類

先天性心臟病

左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉無分流性先心病肺動脈狹窄主動脈狹窄馬方綜合征〔Marfan〕右→左分流性先心病法洛四聯(lián)癥艾森曼格綜合征(孕產(chǎn)婦死亡率較高，不宜妊娠)

妊娠高血壓疾病性心臟病1、血管痙攣--血壓升高外周阻力增加心肌收縮力和射血阻力增加心輸出量明顯減少心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)心室功能處于高動力狀態(tài)2、內(nèi)皮細胞活化使血管通透性增加血管內(nèi)液進入細胞間----心肌缺血、間質(zhì)水腫嚴重時導致心力衰竭

圍生期心肌病妊娠晚期至產(chǎn)后6個月之間首次發(fā)生可能與妊娠期高血壓疾病感染營養(yǎng)缺乏自身免疫等因素有關主要病變：擴張型心肌病

子癇合并心臟病

?婦產(chǎn)科學?人民衛(wèi)生出版社第八版第7章64-71心力衰竭肺動脈高壓及肺動脈高壓危象〔死亡率為17％～56％〕惡性心律失常感染性心內(nèi)膜炎妊娠期主要的嚴重心臟并發(fā)癥

輕微活動即胸悶心悸氣短休息HR≥110bpmR≥20/min夜間因胸悶而坐位呼吸持續(xù)性肺底少量濕羅音，咳嗽后不消失重視早期心衰病史：孕前已確診心臟病、家族心臟病病史病癥：活動后乏力、端坐呼吸、胸悶，氣促，咯血、心悸、胸痛等體征：紫紺，杵狀指，心臟雜音、舒張期奔馬率、肺部啰音、血壓高、下肢水腫、頸靜脈怒張妊娠合并心臟病的診斷輔助檢查EKG或者Holter：心律失常，如房顫，傳導阻滯、心肌缺血等胸片：心臟擴大、心胸比例變化、大血管口徑的變化及肺部改變彩超：心臟結構異常、心臟收縮和舒張功能血生化檢測：心肌酶學和肌鈣蛋白、NT-ProBNP心導管及心血管造影〔因需要在X線直視下操作，顧較少應用〕妊娠合并心臟病的診斷呼吸困難的鑒別診斷

急性左心衰的鑒別根底病因病癥，體征實驗室檢查：NT-ProBNP影像學檢查心電圖超聲心動圖：LVEF？治療效果妊娠合并心臟病的診治專家共識目錄

妊娠合并心臟病的分類診斷與指南1

NT-ProBNP的診斷價值與綜合評估處理2新生兒臍帶血血氣檢測臨床價值3平“心〞易“氣〞-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢4Pro-BNP前體1-13426-氨基酸信號序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108CORIN室壁壓力NP受體中性肽鏈內(nèi)切酶腎臟B型利鈉肽的合成釋放與去除

生物半衰期NT-proBNP60～120minBNP20minMair,etal.ClinChemLabMed.2001;39(7):571-588NT-proBNP與BNP的區(qū)別

NT-proBNPBNP肽鏈長度76肽32肽半衰期60-120min18min有無生物學活性無有穩(wěn)定性穩(wěn)定性好穩(wěn)定性一般是否受rhBNP藥物影響否是血樣儲藏時間室溫下保存7天，4℃保存10天，-20℃或更低溫度下保存若干個月BNP在室溫條件下甚至在冷凍情況下都不穩(wěn)定，血樣在室溫下僅能保存24小時標本采集管NT-proBNP分析的血樣可以抽進玻璃或塑料管中而不會改變其穩(wěn)定性BNP檢測只能用硅化玻璃管采樣,檢測結果可比性羅氏各檢測平臺上檢測結果一致，可進行相互比較生產(chǎn)廠家眾多，不同公司的BNP檢測結果沒有可比性心衰診斷檢測對于早中晚期的心衰都能準確地診斷，敏感性高對于中晚期心衰診斷敏感性較高。早期輕度心衰的敏感性較差循證醫(yī)學證據(jù)在預后評估和治療檢測方面研究文獻多，循證醫(yī)學證據(jù)充分在預后評估和治療檢測相關文獻較少，缺乏陽性研究結果NT-proBNP有助于慢性心衰患者的臨床評估

〔2021心衰指南I類推薦，A級證據(jù)〕

2021心衰指南推薦血漿NT-proBNP為慢性心衰患者的常規(guī)檢查〔I類，A級〕可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷-NT-proBNP＜125ng/L時不支持慢性心衰診斷-敏感性和特異性低于急性心衰時可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后〔I類，A級〕ChinJCardiol,Februrary2021,Vol.42No.2，98-1222021ESC心衰指南

NT-proBNP排除非急性心衰截斷值不變心衰診斷流程EuropeanHeartJournal(2021)37,2129–2200孕婦急性心衰的NT-ProBNP的檢測值

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特異性(假陽性)敏感性(真陽性)臨床判斷,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP與臨床判斷,p=0.006聯(lián)合,AUC=0.96聯(lián)合的與NT-proBNP,p=0.04聯(lián)合的與臨床判斷,p<0.001NT-proBNP用于急性心衰的診斷TheAmericanJournalofCardiology，Vol101(3A)February4,2021HF可能性很小建議評估非心源性的呼吸困難原因可能為HF需要結合臨床癥狀適當診斷和治療很可能為HF按臨床表現(xiàn)治療很可能為HF且很嚴重入院嚴密監(jiān)測NT-proBNP

<400pg/mLNT-proBNP

>10000pg/mLNT-proBNP

>1500pg/mLNT-proBNP

灰區(qū)病史，體檢，ECG，胸片，以及NT-proBNP檢測疑似急性心力衰竭的癥狀和體征NT-ProBNP的檢測方法

約占妊高癥的40-50%：檢測2-3次，觀察動態(tài)變化約占妊高癥的50-60%：常規(guī)檢測1次發(fā)生呼吸困難等疑心急性左心衰的臨床表現(xiàn)，即刻快速檢查1次，嚴重者需動態(tài)檢查2-3次觀察變化妊娠晚期，循環(huán)血量增高，右心壓力負荷重，可評估右心功能狀態(tài)，排除右心衰ABCD中重度子癇前期輕度子癇前期疑心急性左心衰下肢水腫來自MedEx120名產(chǎn)科醫(yī)師調(diào)研結果妊娠心臟病風險評估和心功能分級兩個標準是妊娠合并心臟病孕婦管理的指南和基準。高齡心臟病孕婦也同樣適用妊娠風險評估NT-proBNP水平與NYHA分級關系NT-proBNP的檢測與NYHA分級水平相關性優(yōu)異ESC指南推薦的NYHA分級1

ClassI一般活動無受限ClassII一般活動稍受限

ClassIII一般活動明顯受限ClassIV失代償，不能進行任何活動

急性心衰中位NT-proBNP對應的NYHA病癥嚴重性分級上述表格IQR提示了5%-95%百分位的區(qū)間2GraphandtablefromtheICONstudy2NYHAClassMedianNT-proBNPIQRII3512pg/mL1395-8588pg/mLIII5610pg/mL2260-11001pg/mLIV6196pg/mL2757-13295pg/mL孕前和孕期綜合評估心功能I~II級無心衰史或其它并發(fā)癥可以妊娠孕前綜合評估提倡心臟病患者孕前經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯(lián)合咨詢和評估

不宜妊娠心功能Ⅲ～Ⅳ級者孕前綜合評估目錄

妊娠合并心臟病的分類診斷與指南1

NT-ProBNP的診斷價值與綜合評估處理2新生兒臍帶血血氣檢測臨床價值3平“心〞易“氣〞-羅氏POCT綜合管理優(yōu)勢4新生兒臍帶血檢測指南推薦

臍帶血檢測勢在必行新生兒窒息與腦性癱瘓的診斷

Apgar評分Apgar評分：美國醫(yī)生VirginiaApgar1952年創(chuàng)造的對新生兒健康狀況快速評核的方法。由五項指標組成，每個指標得分為0-2分，總分為0-10分。測試通常在嬰兒出生后1分鐘及5分鐘進行。如果持續(xù)低分，可能需要重復。3分以下表示情況危殆，4-6分為頗低，7-10分為健康情況正常指標觀察項0分1分2分外觀（Appearance）皮膚顏色全向泛藍手足呈藍軀干粉紅無發(fā)紺軀干及手中粉紅脈搏（Pulse）脈搏無<100>100肌張力（Grimace）反應對刺激無反應刺激時會哭泣時會噴嗤/咳/推開活動（Activity）肌肉張力無四肢屈曲四肢活動好呼吸（Respiration）呼吸無呼吸淺表哭聲弱呼吸佳哭聲響亮新生兒窒息與腦性癱瘓的診斷

Apgar評分的影響因素

1、新生兒的生理成熟度：健康的早產(chǎn)兒即使沒有缺氧損傷、酸血癥及腦抑制的病癥，也會因發(fā)育不成熟而使Apgar評分偏低。2、各類孕期藥物的服用和新生兒狀況也可以影響Apgar評分：如神經(jīng)肌肉或腦發(fā)育異常會降低發(fā)聲和呼吸分值，感染會影響發(fā)聲、膚色和對復蘇行為的反響臍帶血氣與酸堿分析

酸血癥與腦性癱瘓

可導致腦癱的急性圍產(chǎn)期缺氧診斷標準重要指標〔必須同時滿足以下4條〕臍帶動脈血氣分析結果顯示代謝性酸中毒〔pH<7,堿剩余<-12mmol/L〕妊娠超過34周的新生兒早發(fā)性中度或重度腦病痙攣性四肢癱或運動障礙排除其它可識別病因，如創(chuàng)傷、凝血功能障礙、感染、遺傳病等1996年美國兒科學會AAP和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會ACOG制定了新生兒窒息的診斷標準，必須同時具備以下4條：〔1〕生后嚴重代謝性酸中毒〔臍動脈血pH＜7〕；〔2〕Apgar評分0~3分持續(xù)＞5min；〔3〕有神經(jīng)系統(tǒng)病癥如驚厥、昏迷及肌張力低下等；〔4〕有多器官損害。過于苛刻，HIE的漏診率較高！新生兒窒息的診斷2021年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒分會制定?新生兒窒息診斷和分度標準建議?：〔1〕產(chǎn)前具有可能導致窒息的高危因素；〔2〕1或5minApgar評分≤7分，仍未建立有效自主呼吸；〔3〕臍動脈血pH＜7.15；〔4〕排除其他引起低Apgar評分的病因。以上〔2〕~〔4〕為必要條件，〔1〕為參考指標。即便指南均強調(diào)臍動脈血氣分析，國內(nèi)新生兒窒息診斷大多仍依靠臨床表現(xiàn)，即仍單獨使用Apgar評分!臍血血氣參數(shù)的意義和界值

1、PH最重要，排除母體酸中毒的影響后，反映兒體缺氧和高碳酸血癥，BE和PCO2有助識別酸中毒的性質(zhì)。2、PO2意義最小,和PCO2在產(chǎn)程中波動大，難以準確反映兒體的血氣情況。3、pH、BE是血氣變化的后果，變化緩漸。故國際上以pH作為判斷血氣異常的指標36臍帶動脈血采集

臍帶別離

胎兒分娩后〔第一聲啼哭前〕立即用2把鉗子夾住胎兒側臍帶〔胎兒臍部10cm外〕用鉗子夾住，另外2把夾住胎盤側；用剪刀在兩端的兩把鉗子中間〔如圖中①③間和②④間〕剪斷，剪出10-20cm的臍帶。臍帶動脈血采集

采集動脈血

確認透明膠質(zhì)樣臍帶中1根粗靜脈〔圖1〕和2根動脈〔圖2〕。臍動脈比臍靜脈顏色更深，更細，且收縮交叉局部在靜脈上。圖1.圖2.臍帶動脈血采集

采集動脈血

臍動脈：由胎兒流向母體，反響胎兒實際情況！刺穿2根臍帶動脈中的1根，靜止抽取1-2ml的血液〔平衡肝素抗凝〕。臍帶動脈血采集

采集靜脈血

臍靜脈：由胎盤流向胎兒，反響產(chǎn)婦酸堿平衡和胎盤的實際功能情況！刺穿臍帶靜脈，靜止抽取1-2ml的血液〔平衡肝素抗凝〕。***ACOG建議一般抽擠動脈，如果可能盡量抽取臍動+靜脈血。臍帶血檢測予以產(chǎn)科醫(yī)師的臨床意義

新生兒死亡的主要原因：新生兒窒息新生兒窒息不僅是新生兒死亡與傷殘的主要原因，也是新生兒缺氧缺血性