20161104胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(國際16)

胎兒宮內(nèi)監(jiān)護上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院楊祖菁胎兒的監(jiān)護對胎兒方面四大監(jiān)護

胎兒、胎盤單位功能胎兒成熟度胎兒生長發(fā)育胎兒宮內(nèi)情況胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護胎動胎動是指胎兒在宮腔內(nèi)的活動，表明胎兒情況良好胎動計數(shù)是指孕婦自己計數(shù)胎兒在子宮內(nèi)活動初感胎動一般在妊娠18－20孕周孕期胎動生理規(guī)律18～20周開始感覺到胎動，24～28周較明顯，30～32周胎動開始越來越顯著和有規(guī)律，可以計量出每天胎動次數(shù)。36周后，由于子宮空間相對少、胎頭入盆等因素，胎動次數(shù)較前減少20％一30％胎兒一般早晨活動最少，中午以后逐漸增加，18：00—22：00胎動活躍。胎動計數(shù)方法孕婦在固定時間內(nèi)，自行數(shù)胎動，早、中、晚各計數(shù)一小時，三次相加，總數(shù)乘4為12小時胎動結(jié)果的判斷正常：胎動持續(xù)在30次或以上/12小時交界：胎動在20－30次/12小時異常：胎動20次/12小時影響因素孕婦狀態(tài)藥物強聲刺激病理妊娠胎兒缺氧胎心率監(jiān)護了解胎心率與胎動和子宮收縮的關(guān)系，是目前監(jiān)護胎兒在宮內(nèi)情況的方法之一。胎心監(jiān)護觀察描述內(nèi)容基線基線變異加速減速宮縮產(chǎn)前監(jiān)護低危孕婦NSTCST高危孕婦28孕周開始產(chǎn)時監(jiān)護間斷或持續(xù)CST電子胎心監(jiān)護應(yīng)用專家共識中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2015：18（7）：486FHR變化大致有以下四種因素宮縮時胎盤或臍帶受壓，絨毛間隙中氧分壓減低，胎兒血壓上升，而興奮頸動脈竇的壓力感受器，使FHR減慢。宮縮時使胎兒顱壓增高，或因位于腦干的副交感中心受壓使FHR減慢。胎兒的活動或軀干受宮縮壓力，而興奮交感神經(jīng)使FHR增快。窒息使胎兒動脈血缺氧。Ⅰ類—Normal?特點

?基線：110–160bpm?基線變異中等

?變異減速：無

?晚期減速：無

?早期減速：可有/可無?臨床意義

?表示當(dāng)時胎兒酸堿平衡

?常規(guī)檢查即可Ⅱ類—indeterminate包括所有非Ⅰ、非Ⅲ類的圖譜胎心率：

?心動過緩但變異正常

?心動過速?基線變異性

?FHRV＜5bpm?變異性消失,不反復(fù)出現(xiàn)的減速

?變異性過大?加速

?刺激后仍缺乏加速?減速

?反復(fù)出現(xiàn)的晚期減速

?延長減速

?反復(fù)出現(xiàn)的晚期減速

?變異減速合并有其他特征：緩慢恢復(fù)、過度反應(yīng)、肩胛峰Ⅱ類—臨床意義不能預(yù)測胎兒缺氧和酸中毒。尚無足夠的證據(jù)說明是Ⅰ類還是Ⅲ類需要評估―繼續(xù)監(jiān)測―在評估結(jié)合臨床，綜合判斷結(jié)合其他方法，如BBP、Dopple。Ⅲ類—Abnormal?特征

?變異性消失合并以下情況：

?反復(fù)晚期減速

?反復(fù)變異減速

?心動過速?臨床意義

?觀察時有酸中毒存在

?需要緊急評估，及時采取措施

?緊急處理：

?吸氧、改變體位、停止宮縮劑、治療低血壓、治療心動過速……?如果以上處理無效，及時終止妊娠心動過速（Tachycardia）FHR基線>160次/分，160～170bpm為輕度心動過速，>180bpm為重度心動過速。心動過速非窒息原因：1）母體或胎兒的感染，母體發(fā)熱，尤其絨毛膜羊膜炎；2）藥物影響，副交感神經(jīng)阻滯劑，如阿托品；3）心動過速性心律失常，如室上性心動過速；4）較早的早產(chǎn)兒；5）甲亢。

心動過速、發(fā)熱39°C心動過緩（Bradycardia）

FHR基線<110次/分，100～120為輕度心動過緩，<100bpm為重度心動過緩心動過緩的非窒息的原因：1）心動過緩性心律失常，尤其持續(xù)存在或嚴(yán)重的心動過緩，往往被認(rèn)為胎兒先天性傳導(dǎo)阻滯；2）藥物影響，如B受體阻滯劑，心得安；3）低體溫；4）第二產(chǎn)程時。心動過緩，新生兒窒息基線率的變異（Variability）

變異又分長期變化（LTV）和短期變化（STV）。基線的LVT包括變異中振幅（Amplitude）和頻率（Frequency）。振幅是指一分鐘內(nèi)基線擺動的寬度，一般以bpm即每分鐘內(nèi)最高或最低的心率差來表示。振幅正常范圍為10－25bpm（Hammcher)，消失型<5bpm，狹窄型5~10bpm，潑動型11~25bpm，活躍型>25bpm。頻率是指一分鐘內(nèi)胎心率基線擺動，正常為2～6次/分鐘。FHR基線變異代表

成熟發(fā)育良好的胎兒胎兒無心肌缺氧胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)無缺氧胎兒有良好的交感和副交感神經(jīng)相互作用的調(diào)節(jié)胎兒酸堿正常的平衡變異減少心動過速+變異消失FHR基線變異減少或消失代表

未成熟兒，早產(chǎn)兒胎兒處于睡眠狀態(tài)鎮(zhèn)靜劑，麻醉藥的影響，硫酸鎂的影響過期胎兒胎兒有酸中毒傾向胎兒缺氧（中樞和心肌）畸形，如無腦兒或先天性心臟病FHR基線變異增加的代表自主神經(jīng)不平衡，迷走神經(jīng)亢進(jìn)胎兒應(yīng)激水平上升（兒茶酚胺釋放）胎兒竇房結(jié)靈敏度較高臍帶受壓胎兒缺氧胎心率周期性變化增速(Acceleration)減速早期減速（Earlydeceleration）ED晚期減速（Variabledeceleration）VD變異減速（Latedeceleration）LD早期減速：特點

FHR減慢與宮縮開始同步，圖型均勻，與宮縮曲線成為倒影宮縮頂峰和FHR減慢最低同時或相差時間<15”宮縮結(jié)束時，減慢的FHR也回到原來的基線胎心減慢常在40bpm以內(nèi)常發(fā)生在宮口擴張4~7cm改變產(chǎn)婦體位給予吸氧圖形不變注射Atropine常可使減慢消失產(chǎn)生原因系胎頭受壓孕40+5周，G1P0,臍帶繞頸，Apgar10。胎心率基線在150bpm，宮縮1分鐘一次，有與宮縮一致的減速，變異減少，有增速變異型減速特點

FHR減慢常突然出現(xiàn)，F(xiàn)HR上升回到原有的基線也較快FHR減慢的開始點與宮縮時變化無一致的關(guān)系FHR減慢的圖形常呈”U”形每一次出現(xiàn)的FHR減慢圖形也有不相同，所謂混合型ED+VD+LD胎動頻繁時也可出現(xiàn)VDVD的臨床意義

多數(shù)認(rèn)為各種臍帶受壓因素，臍帶繞頸饒身、大結(jié)、臍帶相對或絕對過短、隱性或顯性臍帶脫垂等引起臍血管血流阻斷，迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)造成減慢，約占30～60%左右。持續(xù)性枕后位，胎頭受壓。中度VD30%，新生兒阿氏評分<7分。重度VD，伴有基線變異減少，約占40%胎兒有酸中毒。輕度VD，有人認(rèn)為胎兒多數(shù)正常。改變體位可使圖形消失，但吸氧其圖形不變注射Atropine可能有效輕度VD，F(xiàn)HR減慢<100bpm或減慢時間<30”

中度VD，F(xiàn)HR減慢<100bpm和減慢持續(xù)時間<60”

重度VD，F(xiàn)HR減慢<80bpm和減慢持續(xù)時間>60”變異減速晚期減速特點

FHR減慢開始出現(xiàn)在宮縮頂峰同時或隨后，胎心率減速開始與宮縮開始一般延緩10－30秒。宮縮間隙期,FHR減慢恢復(fù)到原來的基線宮縮頂峰和FHR減慢到最低點相差平均30″基線變異減少宮縮間隙期有時出現(xiàn)FHR增快吸氧改變體位可改善或使圖形消失注射Atropine不能改變LD根據(jù)FHR減慢幅度分為輕度LD(<15bpm)

中度LD(<15～45bpm)

重度LD(>45bpm)LD為胎兒缺氧晚減晚期減速其他圖型

正弦型FHR特點，常出現(xiàn)產(chǎn)前無宮縮時。基線變異振幅：

固定的振幅5～15bpm，固定的頻率2～6周期/分

STV消失，僅有LTV，F(xiàn)HR基線呈光滑形態(tài)一致，但FHR可以在正常范圍，多數(shù)作者認(rèn)為是胎兒溶血，胎內(nèi)輸血貧血，嚴(yán)重胎兒窘迫的象征，常出現(xiàn)于胎兒死亡之前數(shù)日，如同時出現(xiàn)非周期性減慢，心動過緩，圍產(chǎn)兒死亡高達(dá)50～70%。孕33周+4，胎動減少，Apgar3分，新生兒重度貧血。NST失去正常基線和變異，無增速和減速，一種統(tǒng)一的波型正弦波隧道型FHR減速的特點：可發(fā)生在有宮縮或無宮縮FHR突然下降，下降幅度可達(dá)80－60bpm下降持續(xù)時間可2－5分鐘緩慢恢復(fù)，恢復(fù)后可變異減少與體位性低血壓，臍帶因素有關(guān)，改變體位可以恢復(fù)孕40+2周，G1P0，胎膜早破，普貝生引產(chǎn)，宮縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致胎心率減速5分鐘，去除原因后胎心率恢復(fù)。胎兒監(jiān)護的干擾因素

外監(jiān)護受過度肥胖、羊水過多、產(chǎn)婦屏氣、體位改變儀器的質(zhì)量、高頻、周圍頻率的影響環(huán)境噪音的影響縮宮素滴注過快、宮縮過頻、過強、高張、枕后位應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉等藥物產(chǎn)婦仰臥位、低血壓、貧血、發(fā)熱、心率不齊、過快羊水的監(jiān)測色量羊水的色

Ⅰ度：羊水呈淡綠色。質(zhì)薄，往往表示胎兒仍有對缺氧的代償功能。

Ⅱ度：羊水呈深綠色，質(zhì)較薄，可污染胎兒皮膚、胎膜及臍帶，多為急性胎兒缺氧。Ⅲ度：羊水呈黃褐色，質(zhì)厚，呈糊狀，可污染胎膜、臍帶及胎盤，鮮黃色胎糞，污染皮膚及指（趾）甲，為亞急性宮內(nèi)缺氧。厚而褐綠色的胎糞伴羊水過少，表示胎兒嚴(yán)重缺氧。

羊水的量AVF>3cm正常；

2cm羊水過少；1cm嚴(yán)重羊水過少；

>8-10cm羊水過多。AFI>8.0cm正常；

8.0cm臨界值；5.0cm羊水過少；

>25.0cm為羊水過多生物物理監(jiān)護胎兒呼吸樣運動（fetalbreathingmovement)胎動（fetalmovement）胎兒張力（fetaltonus)羊水量（amnioticfluidvolume)胎心率的反應(yīng)性（NST）胎兒生理評分標(biāo)準(zhǔn)（Manning法）

正常（評分為2分）異常（評分為0分）胎兒呼吸樣運動在30分鐘觀察時間內(nèi)至少有1次持續(xù)在30秒以上的FBM出現(xiàn)30分鐘觀察時間內(nèi)無FBM或無持續(xù)在30秒的FBM出現(xiàn)大的軀體運動在30分鐘觀察時間內(nèi)至少有3次獨立的軀體或肢體運動。如陣發(fā)性持續(xù)活動，應(yīng)作為1次計數(shù)30分鐘觀察時間內(nèi)有2次或2次以下的軀體或肢體活動胎兒肌張力在30分鐘觀察時間內(nèi)至少有1次胎兒肢體或軀體的伸展與回復(fù)屈曲，或手的張力與握緊無胎動發(fā)生或肢體伸展緩慢或全伸不屈曲或肢體伸展后僅回復(fù)至部分屈曲位置羊水定量至少有1處羊水最大深度（垂直計測）>10mm見不到羊水，或羊水最大深度<10mmNST在30分鐘內(nèi)至少有2次伴胎動發(fā)生的增速在30分鐘內(nèi)伴胎動發(fā)生的胎心增速<2次，或其增速<15bpm,或其持續(xù)時間<15秒Manning評分及預(yù)測胎兒情況10分：正常，慢性缺氧可能性小。8分：正常，慢性缺氧可能性小。如有羊水過少，需終止妊娠。6分：慢性缺氧可疑，4－6小時內(nèi)復(fù)查，如羊水過少或再次評分6分，需終止妊娠。4分：慢性缺氧可疑。如羊水過少或再次評分<6分，需終止妊娠。0－2分：慢性缺氧非常可能。延長檢查120分鐘，需根據(jù)孕周，終止妊娠

超聲多普勒血流頻譜監(jiān)測胎兒臍動脈胎兒的主動脈、頸動脈、顱內(nèi)動脈、腎動脈胎盤與子宮臍動脈胎盤循環(huán)母體子宮動脈SDS/DRIPI

正常妊娠血流頻譜變化22孕周前臍動脈S血流速度波形陡而尖，D則相對較低，S/D為3.9左右妊娠進(jìn)展胎盤絨毛血管增多，臍動脈的舒張末流速加快，D值增高S/D、RI和PI均逐漸降低，30孕周后S/D為3.0以下臨床應(yīng)用妊娠足月S/D比值<3為正常值子宮動脈RI值大于0.58時，可作為子癇前期預(yù)測的指標(biāo)預(yù)測胎兒發(fā)育遲緩胎兒缺氧時，臍動脈阻力升高，S/D>3，腎動脈S/D比大腦中動脈的S/D先出現(xiàn)增高現(xiàn)象胎兒頭皮