休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座專家講座

溫州醫(yī)科大學(xué)病理生理教研室宋張娟休克

shock休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第1頁休克認(rèn)識(shí)發(fā)展過程癥狀描述階段1外周循環(huán)衰竭階段2微循環(huán)學(xué)說階段3細(xì)胞與分子水平階段4休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第2頁脈搏消失，皮膚蒼白，全身出冷汗，僵臥不動(dòng)，神志冷淡，很快死亡休克綜合征

（Shocksyndrome)僵臥不動(dòng)，神志冷淡，臉色蒼白或發(fā)紺,四肢濕冷，視線不動(dòng)，無所欲求，脈如游絲，呼吸微弱癥狀描述階段休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第3頁扁鵲《史記．扁鵲倉公列傳》曰：“扁鵲過虢。虢太子死，扁鵲至虢宮門下，‘聞太子不幸而死，臣能生之。若太子病，所謂‘尸厥’者也。……故形靜如死狀。扁鵲乃使弟子子陽厲針砥石，以取外三陽五會(huì)。有閑，太子蘇。乃使子豹為五分之熨，以八減之齊和煮之，以更熨兩脅下。太子起坐。故天下盡以扁鵲為能生死人。”

厥癥or尸厥休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第4頁失血性休克動(dòng)物模型：大量失血是休克始動(dòng)因子交感衰竭→CA↓→血壓↓→休克休克關(guān)鍵是血壓↓

治療：腎上腺素外周循環(huán)衰竭階段休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第5頁實(shí)際上：升壓藥休克動(dòng)物BP↑

死亡率

↑

正常動(dòng)物→休克TextText休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第6頁微循環(huán)學(xué)說不在于血壓而在于血流交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮

補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管活性藥本質(zhì)關(guān)鍵治療

20世紀(jì)60年代Lillehei：因微循環(huán)灌流障礙引發(fā)全身功效普遍降低休克認(rèn)識(shí)發(fā)展過程休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第7頁致病因子微循環(huán)灌流障礙有效循環(huán)血量下降器官灌流量不足.概念功效代謝障礙休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第8頁病因與分類第一節(jié)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第9頁一、病因?qū)W分類1.失血性（hemorrhagic~)

2.燒傷性(burn~

)

3.創(chuàng)傷性(traumatic~)

4.感染性(infectious~)

5.過敏性(anaphylactic~)

6.心源性(cardiogenic~)

7.神經(jīng)源性(neurogenic~)

休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第10頁失血性休克

王女士，30歲，已經(jīng)有一個(gè)5歲兒子。近兩個(gè)多月來，她一直沒來月經(jīng)，但忙于工作，也沒多在意。上月底，她剛下班，突然下腹一側(cè)有陣發(fā)性疼痛，肛門有墜脹和排便感，惡心想吐。認(rèn)為是月經(jīng)不正常，次日她一人到醫(yī)院看病。病歷還沒填完，突然一陣暈眩倒在椅子上。一檢驗(yàn)，竟是宮外孕，失血近毫升,約為全身血液二分之一，引發(fā)失血性休克。休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第11頁失血性休克北京一位23歲女孩因急性胃潰瘍?cè)斐墒а孕菘硕攀?。胃潰瘍?cè)诤芏嗳丝磥聿凰阒夭。@么病真能奪人命嗎？教授直呼：“因胃潰瘍而致死太遺憾?！蔽笣儭⑹改c球潰瘍都會(huì)引發(fā)消化道大出血，原因可能是潰瘍位置不巧，恰好“爛”在了血管上，甚至可能是一條小動(dòng)脈，造成短時(shí)間內(nèi)出血量很大，引發(fā)失血性休克。休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第12頁燒傷性休克靖州苗族侗族自治縣新廠鄉(xiāng)炮團(tuán)村一戶普通農(nóng)戶家里，孩子?jì)寢尓?dú)自帶著小詩怡和小詩怡2歲多哥哥在家烤火。因有事媽媽外出，后聽到男孩哭喊，急忙沖進(jìn)房間，只見可憐小詩怡已被熊熊火光團(tuán)團(tuán)裹住。孩子在送往醫(yī)院途中休克。經(jīng)醫(yī)生確診：孩子三度燒傷，右手中間三個(gè)手指壞死需截肢，身體燒傷面積20%，痊愈需要醫(yī)療費(fèi)用15萬。休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第13頁過敏性休克劉某行至青年南路時(shí)，突然從車窗外飛進(jìn)一只拇指長馬蜂，在其左腿膝蓋部蜇了一下。正在開車劉某并沒有感覺不適，也沒太在意。15分鐘后，劉某突然感到呼吸困難，接著眼前一黑，兩眼上翻，口吐白沫，昏倒在車旁。親友見狀，馬上將其送往煙臺(tái)醫(yī)院進(jìn)行搶救。據(jù)接診醫(yī)生介紹，劉某剛到醫(yī)院時(shí)血壓全無，意識(shí)喪失，呼吸困難，皮膚出現(xiàn)大片紅疹，診療為過敏性休克。醫(yī)護(hù)人員為其進(jìn)行了升壓解毒等一系列搶救辦法，數(shù)小時(shí)后，劉某終于脫離生命危險(xiǎn)。休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第14頁二、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類低動(dòng)力型休克(低排高阻型休克)心輸出量↑外周阻力↓

BP↓心輸出量↓外周阻力↑

BP↑

高動(dòng)力型休克(高排低阻型休克)冷休克暖休克低排低阻型休克休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第15頁三、按休克始動(dòng)步驟分類低血容量性休克：“三低一高”心源性休克血管源性休克心輸出量↓中心靜脈壓↓血壓↓總外周阻力↑休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第16頁血容量充分心泵功效正常血管床容量正常正常血液循環(huán)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第17頁血容量

心泵功效障礙血管容量

休克休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第18頁休克血容量降低血管床容量增加心泵功效障礙有效循環(huán)血量降低失血失液燒傷創(chuàng)傷過敏脊髓麻醉損傷感染微循環(huán)障礙心衰休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第19頁第二節(jié)休克病理生理改變休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第20頁微循環(huán)概述定義組成通路調(diào)整功效微循環(huán)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第21頁BenjaminW.Zweifach

（1911-1997）當(dāng)代微循環(huán)之父休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第22頁一、微循環(huán)概述1、定義：微動(dòng)脈與微靜脈之間通路2、組成：七部分休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第23頁眼球結(jié)膜微循環(huán)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第24頁微A后微Acap前括約肌真cap網(wǎng)微V

前閘門分閘門后閘門

cap前阻力（Ra)cap后阻力(Rv)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第25頁3、通路：營養(yǎng)通路直捷通路A-V短路一、微循環(huán)概述休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第26頁腸系膜10倍微循環(huán)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第27頁4、微循環(huán)調(diào)整

受神經(jīng)體液雙重調(diào)整5、微循環(huán)功效

主要功效：物質(zhì)交換——營養(yǎng)通路一、微循環(huán)概述休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第28頁休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第29頁為何Cap是交替開放？

正常僅開放２0%休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第30頁Cap前括約肌與后微A收縮真Cap網(wǎng)血流↓局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↑Cap灌流局部反饋調(diào)整休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第31頁1個(gè)功效單位：物質(zhì)代謝交換2種調(diào)整：神經(jīng)體液縮舒血管3條通路：營養(yǎng)、直捷、短路微循環(huán)小結(jié)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第32頁三.休克分期及各期病理生理改變

休克早期

休克代償期微循環(huán)痙攣期缺血性缺氧期

代償期休克中期休克進(jìn)展期微循環(huán)淤滯期

淤血性缺氧期

可逆失代償期休克晚期休克難治期微循環(huán)衰竭期

DIC期

不可逆期休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第33頁休克早期微循環(huán)改變特點(diǎn)微循環(huán)改變機(jī)制微循環(huán)改變意義---代償臨床表現(xiàn)及其機(jī)制休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第34頁“少灌少流，灌少于流”微循環(huán)缺血休克早期微循環(huán)改變特點(diǎn)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第35頁

毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑

血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路快速流入微靜脈

微循環(huán)小血管連續(xù)收縮

關(guān)閉毛細(xì)血管增多“少灌少流，灌少于流”休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第36頁休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第37頁休克早期微循環(huán)改變機(jī)制交感神經(jīng)興奮，CA↑縮血管體液因子↑休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第38頁

交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺↑↑真毛細(xì)血管網(wǎng)灌流↓微血管顯著收縮皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管α受體動(dòng)-靜脈短路β受體動(dòng)-靜脈短路開放休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第39頁其它體液因子作用ATⅡ:RAAS活性加強(qiáng)ATⅡ↑ADH：血容量↓ADH↑TXA2、ET、MDF、LTs休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第40頁休克早期微循環(huán)改變意義---代償（1）有利于維持Bp（2）有利于心腦血供休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第41頁

（1）維持動(dòng)脈血壓：

回心血量↑

CO↑

（心輸出量）外周阻力↑本身輸血本身輸液ADH↑，ADS↑(心源性休克除外)回心血量↑心率↑收縮力↑血壓并不能反應(yīng)休克進(jìn)展休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第42頁自身輸血有效循環(huán)血量↓→交感神經(jīng)興奮→容量血管收縮自身輸液交感神經(jīng)興奮→血管收縮→Cap前阻力>Cap后阻力→Cap靜水壓↓→組織液進(jìn)入Cap↑休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第43頁(2)有利于心腦血供①腦血管:交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低②冠狀動(dòng)脈:β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)

α受體興奮→縮血管效應(yīng)③皮膚，骨胳肌、腎血管：縮血管效應(yīng)“血液重分布”移緩救急休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第44頁休克早期微循環(huán)改變特點(diǎn)微循環(huán)改變機(jī)制微循環(huán)改變意義---代償臨床表現(xiàn)及其機(jī)制休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第45頁致休克動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS興奮煩躁汗腺分泌出汗腹腔內(nèi)臟、等血管收縮尿量降低肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰涼心率加緊收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速血壓不定休克早期臨床表現(xiàn)及其機(jī)制休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第46頁休克中期微循環(huán)改變特點(diǎn)微循環(huán)改變機(jī)制微循環(huán)改變意義---失代償臨床表現(xiàn)及其機(jī)制休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第47頁休克中期微循環(huán)改變特點(diǎn)

“灌而少流，灌大于流”微循環(huán)淤血、滲出、濃縮休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第48頁微血管自律運(yùn)動(dòng)消失，對(duì)CA反應(yīng)性↓前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈連續(xù)收縮

前阻力<后阻力

毛細(xì)血管開放數(shù)目增多灌而少流，灌大于流休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第49頁淤血+滲出→血液濃縮休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第50頁腸系膜微循環(huán)25倍粒擺流休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第51頁休克中期微循環(huán)改變機(jī)制酸中毒血液流變學(xué)改變局部擴(kuò)血管物質(zhì)內(nèi)毒素休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第52頁微動(dòng)脈收縮微靜脈收縮酸中毒對(duì)微血管舒縮影響微動(dòng)脈擴(kuò)張微靜脈仍收縮休克早期休克期

休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第53頁失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張，通透性↑

休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第54頁血液流變學(xué)改變

a白細(xì)胞貼壁

b血液濃縮

c血小板黏附休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第55頁休克中期微循環(huán)改變意義---失代償(1)有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓

(2)BP進(jìn)行性↓

(3)主要器官供血↓、功效障礙

休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第56頁

血液淤滯在微循環(huán)

血漿外滲至組織間隙(1)有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓本身輸血停頓本身輸液停頓休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第57頁

有效循環(huán)血量↓

外周阻力↓(2)BP進(jìn)行性↓

心肌舒縮功效障礙，心輸出量↓(3)主要器官供血↓、功效障礙休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第58頁休克中期微循環(huán)改變特點(diǎn)微循環(huán)改變機(jī)制微循環(huán)改變意義---失代償臨床表現(xiàn)及其機(jī)制休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第59頁微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志冷淡腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第60頁休克晚期微循環(huán)改變特點(diǎn)微循環(huán)改變機(jī)制臨床表現(xiàn)及其機(jī)制休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第61頁“不灌不流”

DIC形成休克晚期微循環(huán)改變特點(diǎn)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第62頁

“不灌不流”，淤血加重，DIC形成休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第63頁休克晚期微循環(huán)改變機(jī)制微血管麻痹DIC休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第64頁微血栓阻塞通道→回心血量↓出血時(shí)血容量深入↓血管通透性↑（凝血與纖溶過程產(chǎn)生FDP→血管通透性↑）

器官栓塞、梗死DIC休克微循環(huán)改變后果

——為何休克晚期又稱為休克難治期？休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第65頁休克晚期臨床表現(xiàn)及其機(jī)制主要臟器衰竭表現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)：Bp進(jìn)行性下降休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第66頁連續(xù)性BP↓DIC

心、腦、肝、腎等功效代謝障礙加重微循環(huán)灌流不足，細(xì)胞受損主要臟器衰竭休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第67頁休克發(fā)展過程中微循環(huán)三期改變休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)少灌少流,灌<流灌而少流灌

流DIC形成；不灌不流交感興奮；縮血管因子H+

，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性；擴(kuò)血管因子血管反應(yīng)性喪失；DIC形成；機(jī)制影響代償:維持Bp；血流重分布失代償：血壓

回心血量降低器官功效衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆小結(jié)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第68頁休克時(shí)機(jī)體改變第三節(jié)休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第69頁一、細(xì)胞損傷及代謝障礙1、細(xì)胞膜2、線粒體3、溶酶體細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第70頁細(xì)胞代謝障礙1、供氧不足、糖酵解加強(qiáng)2、能量不足，鈉泵失靈、鈉水內(nèi)流3、局部酸中毒一、細(xì)胞損傷及代謝障礙休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第71頁

腎功效改變

肺功效改變

心功效改變

腦功效改變

消化道和肝功效改變

多器官功效障礙綜合征二、主要器官功效障礙休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第72頁

急性腎功效衰竭（休克腎，shockkidney)臨床：少尿、高鉀、酸中毒、氮質(zhì)血癥腎功效改變?yōu)楹问軅偸俏遥啃菘酸t(yī)學(xué)知識(shí)講座第73頁腎功效改變腎血流量↓GFR↓，鈉﹑水重吸收↑功效性腎衰連續(xù)缺血DIC器質(zhì)性腎衰“休克腎”休克醫(yī)學(xué)知識(shí)講座第74頁休克晚期：急性呼吸功效衰