臨床輸血規(guī)范化管理專家講座

胡麗華華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院從屬協(xié)和醫(yī)院臨床輸血規(guī)范化管理臨床輸血規(guī)范化管理第1頁(yè)國(guó)際輸血工作重點(diǎn)已轉(zhuǎn)移近年來(lái)，國(guó)際（歐洲和AABB）輸血安全工作重點(diǎn)已經(jīng)由血站向醫(yī)院臨床輸血方向轉(zhuǎn)移臨床輸血規(guī)范化管理第2頁(yè)臨床輸血安全性主要工作在醫(yī)院據(jù)統(tǒng)計(jì)，輸注一單位血液感染HCV或HIV危險(xiǎn)性大約為1/106(百萬(wàn)分之一)，而錯(cuò)誤輸血危險(xiǎn)性為1/103～1/104（千分之一～萬(wàn)分之一）因醫(yī)院輸血管理和技術(shù)業(yè)務(wù)水平產(chǎn)生輸血反應(yīng)和致死率危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出HCV和HIV臨床輸血規(guī)范化管理第3頁(yè)處理醫(yī)院臨床輸血安全性問(wèn)題主要辦法就是加強(qiáng)臨床輸血規(guī)范化管理臨床輸血規(guī)范化管理第4頁(yè)臨床輸血規(guī)范化管理輸血科（血庫(kù)）建設(shè)安全、科學(xué)、合理用血臨床輸血規(guī)范化管理第5頁(yè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：

中華人民共和國(guó)《獻(xiàn)血法》1998

中華人民共和國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》1994中華人民共和國(guó)《藥典》

中華人民共和國(guó)《傳染病防治法》

制訂湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)管理規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床輸血規(guī)范化管理第6頁(yè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部

《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》1998,,

《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》

《醫(yī)院感染管理規(guī)范》

《消毒技術(shù)規(guī)范》

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》1999

《中國(guó)輸血技術(shù)操作規(guī)程》1997

《血液制品管理?xiàng)l例》1996

《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范》臨床輸血規(guī)范化管理第7頁(yè)

地方標(biāo)準(zhǔn)：湖北省實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》方法（年6月1日施行）湖北省成份輸血實(shí)施方法（試行）等臨床輸血規(guī)范化管理第8頁(yè)一、輸血科（血庫(kù)）建設(shè)臨床輸血規(guī)范化管理第9頁(yè)湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容總則（5分）組織與管理（10分）功效與任務(wù)（15分）建筑與設(shè)施（20分）人力資源配置（10分）儀器設(shè)備（15分）業(yè)務(wù)管理（100分）質(zhì)量管理（25分）附加分（10分）本標(biāo)準(zhǔn)總分200分臨床輸血規(guī)范化管理第10頁(yè)（一）總則

檢驗(yàn)指標(biāo)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否設(shè)置臨床輸血管理委員會(huì)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)臨床輸血管理，設(shè)置由院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門、相關(guān)科室責(zé)任人及教授組成臨床輸血管理委員會(huì)湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容臨床輸血規(guī)范化管理第11頁(yè)2、臨床輸血管理委員會(huì)職責(zé)及執(zhí)行情況臨床輸血管理委員會(huì)落實(shí)落實(shí)臨床用血相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范、指導(dǎo)和監(jiān)督臨床用血工作；協(xié)調(diào)處理臨床用血工作中重大問(wèn)題；開展臨床科學(xué)、合理、安全用血教育和培訓(xùn)。每年最少召開一次工作會(huì)議，有年度工作總結(jié)和年度工作計(jì)劃臨床輸血規(guī)范化管理第12頁(yè)（二）組織與管理

檢驗(yàn)指標(biāo)

1、輸血科是否獨(dú)立建制

三級(jí)綜合醫(yī)院(含中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)、年用血量大于3000單位三級(jí)?？漆t(yī)院和二級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立建制輸血科湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容臨床輸血規(guī)范化管理第13頁(yè)2、醫(yī)院輸血科工作性質(zhì)醫(yī)院輸血科是服務(wù)性科室，工作人員工資不得與用血量掛鉤3、設(shè)置輸血科是否審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置輸血科或開展臨床輸血工作，須經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門同意，并向其提出申請(qǐng)，衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)教授對(duì)其進(jìn)行考評(píng)驗(yàn)收，并依據(jù)驗(yàn)收意見(jiàn)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目中增加輸血科項(xiàng)目或同意開展臨床輸血業(yè)務(wù)臨床輸血規(guī)范化管理第14頁(yè)

（三）功效與任務(wù)

檢驗(yàn)指標(biāo)

1、輸血科職能是否明確

輸血科應(yīng)在醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床用血管理，指導(dǎo)臨床輸血，參加臨床輸血會(huì)診，配合臨床實(shí)施輸血治療，開展輸血科研與教學(xué)，宣傳輸血新知識(shí)，推廣輸血新技術(shù)湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容臨床輸血規(guī)范化管理第15頁(yè)2、輸血科是否制訂工作流程按照衛(wèi)生部《臨場(chǎng)輸血技術(shù)規(guī)范》要求，結(jié)合臨床工作需要，制訂科學(xué)臨床輸血相容性檢測(cè)及相關(guān)試驗(yàn)診療工作流程；負(fù)責(zé)對(duì)受血者輸血前相關(guān)檢測(cè)（或委托檢測(cè)）及監(jiān)督管理3、輸血科是否實(shí)施全方面質(zhì)量管理對(duì)輸血工作實(shí)施全方面質(zhì)量管理，加強(qiáng)血液質(zhì)量控制，及時(shí)向供血機(jī)構(gòu)反饋血液質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題臨床輸血規(guī)范化管理第16頁(yè)4、輸血科是否開展臨床用血監(jiān)督檢驗(yàn)及評(píng)定負(fù)責(zé)臨床用血制度執(zhí)行情況監(jiān)督檢驗(yàn)，開展臨床輸血療效評(píng)定，建立臨床輸血預(yù)警系統(tǒng)5、輸血科是否開展無(wú)償獻(xiàn)血等相關(guān)宣傳工作做好無(wú)償獻(xiàn)血、臨床用血政策宣傳，并配合做好無(wú)償獻(xiàn)血、臨床用血審批等相關(guān)工作。對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該動(dòng)員患者本身儲(chǔ)血、自體輸血，或者動(dòng)員患者親友獻(xiàn)血臨床輸血規(guī)范化管理第17頁(yè)（四）建筑與設(shè)施

檢驗(yàn)指標(biāo)

1、房屋面積與布局是否到達(dá)要求

（1）面積：

年用血量大于（含）1萬(wàn)單位：不少于200㎡

年用血量小于1萬(wàn)單位：不少于100㎡湖北省輸血科（血庫(kù)）檢驗(yàn)驗(yàn)收主要內(nèi)容臨床輸血規(guī)范化管理第18頁(yè)（2）應(yīng)有基本功效室：血液處置室儲(chǔ)血室發(fā)血室血型血清學(xué)試驗(yàn)室資料檔案室值班室辦公室教學(xué)示教室（有教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)）臨床輸血規(guī)范化管理第19頁(yè)（3）布局：符合工作流程、標(biāo)識(shí)顯著、布局合理業(yè)務(wù)房設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，有必要消毒設(shè)施房屋建筑設(shè)應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求便于手術(shù)室和病區(qū)取血配置通暢通訊設(shè)備臨床輸血規(guī)范化管理第20頁(yè)輸血科試驗(yàn)室建筑與設(shè)施要符合《試驗(yàn)室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)試驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》中要求臨床輸血規(guī)范化管理第21頁(yè)（五）人力資源配置

檢驗(yàn)指標(biāo)

1、人員配置是否合理

（1）人員數(shù)量：

年用血量大于1萬(wàn)單位：8人以上，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1人以上；

年用血量在3千～1萬(wàn)單位：5人以上；

湖北省輸血科（血庫(kù)）檢驗(yàn)驗(yàn)收主要內(nèi)容臨床輸血規(guī)范化管理第22頁(yè)（2）工作人員技術(shù)資格：

含有國(guó)家認(rèn)定資格衛(wèi)生技術(shù)人員，并經(jīng)過(guò)臨床輸血專業(yè)知識(shí)和操作技能培訓(xùn)及考評(píng)-檢驗(yàn)人員：對(duì)應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格證書；

-醫(yī)師：資格證書、執(zhí)業(yè)證書（3）工作人員健康條件：無(wú)經(jīng)血傳輸疾病病原攜帶者，無(wú)影響輸血專業(yè)職責(zé)疾病或功效障礙臨床輸血規(guī)范化管理第23頁(yè)（六）儀器設(shè)備

檢驗(yàn)指標(biāo)

1、是否滿足輸血業(yè)務(wù)工作需要

2、是否符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

3、是否建立和實(shí)施儀器設(shè)備確認(rèn)、維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)和連續(xù)監(jiān)控管理制度，統(tǒng)計(jì)要求完整。是否制訂關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)急預(yù)案

湖北省輸血科（血庫(kù)）檢驗(yàn)驗(yàn)收主要內(nèi)容臨床輸血規(guī)范化管理第24頁(yè)輸血科必備設(shè)備：

4℃貯血專用冰箱(能報(bào)警，有溫度顯示)

-30℃低溫貯血專用冰箱

貯標(biāo)本普通冰箱

貯檢測(cè)試劑普通冰箱

快速血漿融化儀、電熱恒溫水浴箱

血型血清學(xué)專用離心機(jī)

普通離心機(jī)

普通光學(xué)顯微鏡

血小板恒溫振蕩保留箱

熱合機(jī)、普通天平、血液運(yùn)輸箱、微量移液器等臨床輸血規(guī)范化管理第25頁(yè)血庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化離心機(jī)BASO-2型微電腦控制血庫(kù)專用離心機(jī)是專門為凝聚胺交叉配血試驗(yàn)要求設(shè)計(jì)本機(jī)與凝聚胺介質(zhì)試劑配套使用，用于交叉配血試驗(yàn)、血型判定及不規(guī)則抗體篩查等臨床輸血規(guī)范化管理第26頁(yè)貝索標(biāo)準(zhǔn)化離心機(jī)特點(diǎn)

計(jì)時(shí)準(zhǔn)確絕對(duì)離心力與相對(duì)離心力轉(zhuǎn)換功效微電腦控制，可預(yù)設(shè)10－20組工作參數(shù)含有不平衡賠償及不平衡保護(hù)系統(tǒng)停機(jī)快，特有自動(dòng)剎車功效溫度穩(wěn)定，特有通風(fēng)降溫設(shè)計(jì)雙保險(xiǎn)防開蓋功效靜音防噪設(shè)計(jì)即時(shí)開啟功效臨床輸血規(guī)范化管理第27頁(yè)（七）業(yè)務(wù)管理

檢驗(yàn)指標(biāo)

1、是否建立健全各項(xiàng)崗位職責(zé)、工作制度及操作規(guī)程，嚴(yán)格臨床用血管理

（1）臨床輸血崗位職責(zé)制

（2）輸血技術(shù)操作規(guī)程、儀器設(shè)備操作規(guī)程

（3）輸血科工作制度

湖北省輸血科（血庫(kù)）檢驗(yàn)驗(yàn)收主要內(nèi)容臨床輸血規(guī)范化管理第28頁(yè)2.是否制訂并實(shí)施血液接收、核查、保留、發(fā)放、收回、報(bào)廢、輸血相容性檢測(cè)及相關(guān)試驗(yàn)診療操作規(guī)程，確保臨床用血安全：（1）負(fù)擔(dān)受血者輸血前常規(guī)檢測(cè)并及時(shí)發(fā)送匯報(bào)

臨床輸血規(guī)范化管理第29頁(yè)輸血科應(yīng)開展常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目1、輸血前相容性檢測(cè)⑴血型檢測(cè)包含：ABO血型正反定型試驗(yàn)，Rh（D）血型定型試驗(yàn)；抗體篩選試驗(yàn)、交叉配血試驗(yàn)2、溶血性輸血不良反應(yīng)檢驗(yàn)⑴查對(duì)和判定輸血前后血液標(biāo)本血型⑵直接抗人球蛋白試驗(yàn)⑶復(fù)核交叉配血試驗(yàn)（包含凝聚胺試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)等）臨床輸血規(guī)范化管理第30頁(yè)三級(jí)綜合醫(yī)院輸血科還應(yīng)開展項(xiàng)目疑難血型判定疑難配血試驗(yàn)抗體效價(jià)測(cè)定抗體判定臨床輸血規(guī)范化管理第31頁(yè)1）匯報(bào)單發(fā)送時(shí)間及簽收檢驗(yàn)匯報(bào)單發(fā)送及時(shí)，從收到標(biāo)本至發(fā)出匯報(bào)單時(shí)間:①平診或擇期輸血發(fā)匯報(bào)﹤24小時(shí)，②急診輸血發(fā)匯報(bào)﹤1小時(shí)（臨床輸血采集標(biāo)本、送檢及送達(dá)匯報(bào)單時(shí)間詳細(xì)到分鐘）；輸血檢驗(yàn)標(biāo)本、檢測(cè)及匯報(bào)單送到必須按要求查對(duì)登記簽收

臨床輸血規(guī)范化管理第32頁(yè)（2）是否規(guī)范受理臨床輸血申請(qǐng)及受血者血標(biāo)本

1）規(guī)范填寫《臨床用血申請(qǐng)單》（輸血前3天內(nèi)，急診除外）：有兩級(jí)醫(yī)師雙署名，申請(qǐng)時(shí)間詳細(xì)到小時(shí)

2）專員收領(lǐng)、查對(duì)、登記：必須做到手續(xù)齊全、項(xiàng)目清楚、時(shí)間明確并雙方確認(rèn)無(wú)誤登記署名臨床輸血規(guī)范化管理第33頁(yè)

1）制訂本單位用血計(jì)劃，定時(shí)向供血單位申報(bào)，設(shè)定合理安全庫(kù)存量，并依據(jù)實(shí)際庫(kù)存量協(xié)調(diào)臨床合理安排擇期用血

2）血液入庫(kù)前應(yīng)查對(duì)驗(yàn)收

（3）備血、血液入庫(kù)、貯存是否規(guī)范臨床輸血規(guī)范化管理第34頁(yè)★血液起源應(yīng)由衛(wèi)生行政部門指定采供血機(jī)構(gòu)提供，禁止私自采血(自體輸血除外)和再分離血液成份

★應(yīng)有指定工作人員負(fù)責(zé)血液收領(lǐng)，入庫(kù)前應(yīng)認(rèn)真查對(duì)、登記，應(yīng)注意觀察血液物理外觀、血袋封閉及包裝、血液標(biāo)簽、運(yùn)輸條件等

★經(jīng)雙方確認(rèn)登記簽全名后入庫(kù)貯存

★不符合要求血液應(yīng)拒收

★注意:取送血冷鏈臨床輸血規(guī)范化管理第35頁(yè)3）貯血

①血液標(biāo)識(shí)存放：貯存血液成份須按品種、規(guī)格、血型、日期和貯存條件分類進(jìn)行存放；并有顯著標(biāo)識(shí)，經(jīng)辦人署名和簽署入庫(kù)時(shí)間

②必須建立血液報(bào)廢審批制度，但不得有責(zé)任性過(guò)期報(bào)廢血臨床輸血規(guī)范化管理第36頁(yè)③貯血專用冰箱和低溫冰箱，

溫度報(bào)警裝置完好有效

專用冰箱：

紅細(xì)胞與全血2～6℃，

血漿與冷沉淀-30℃

（血漿解凍后4℃，存放24小時(shí)；冷沉淀不可存放）

血小板20～24℃，輕振蕩臨床輸血規(guī)范化管理第37頁(yè)④貯血專用冰箱溫度監(jiān)測(cè)：

天天最少檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)四次

⑤儲(chǔ)血冰箱每七天消毒一次

⑥冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每個(gè)月一次并到達(dá)合格標(biāo)準(zhǔn)

⑦儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)該符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

臨床輸血規(guī)范化管理第38頁(yè)（4）發(fā)血前是否復(fù)查血型與交叉配血1）復(fù)查血型：復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定），并常規(guī)檢驗(yàn)受血者RhD血型（急診搶救緊急輸血是可除外），正確無(wú)誤后方可交叉配血

臨床輸血規(guī)范化管理第39頁(yè)2）交叉配血：要做到快速、準(zhǔn)確并發(fā)出匯報(bào)（平診﹤30分鐘，急診輸血隨到隨做），當(dāng)兩人值班時(shí)由兩人相互查對(duì)并雙署名，一人值班時(shí)，自己復(fù)核，并做好登記，時(shí)間詳細(xì)到分鐘,通知用血臨床科室派醫(yī)護(hù)人員或指定專員到輸血科（血庫(kù)）取血臨床輸血規(guī)范化管理第40頁(yè)3）抗體篩選：凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收屢次輸血者，必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》相關(guān)要求作抗體篩選試驗(yàn)，并用檢驗(yàn)不完全抗體介質(zhì)(如：抗球蛋白、凝聚胺、卡式微柱凝膠等)做交叉配血試驗(yàn)4）三級(jí)醫(yī)院或有條件二級(jí)醫(yī)院：應(yīng)開展新生兒溶血病檢驗(yàn)及患兒換血配血試驗(yàn)臨床輸血規(guī)范化管理第41頁(yè)（5）發(fā)血（或取血）是否規(guī)范1）發(fā)血：配血合格后，由醫(yī)務(wù)人員到輸血科（血庫(kù)）取血，取血和發(fā)血雙方必須共同查對(duì)相關(guān)項(xiàng)目，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。發(fā)覺(jué)血袋或血液不合格時(shí)，一律不得發(fā)出。血液制品發(fā)出后不得退回臨床輸血規(guī)范化管理第42頁(yè)2）發(fā)血后血樣保留：血液發(fā)出后，將受血者及供血者血樣保留2～6℃冰箱，最少7天，方便對(duì)輸血不良反應(yīng)或醫(yī)療事故爭(zhēng)議等追查原因臨床輸血規(guī)范化管理第43頁(yè)（5）是否推行科學(xué)、合理、安全、有效臨床輸血，并主動(dòng)開展成份輸血和本身輸血，為臨床提供咨詢和服務(wù)檢驗(yàn)指標(biāo)

1）是否嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥并征得患者知情同意：臨床輸血規(guī)范化管理第44頁(yè)①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：血紅蛋白低于100g/L且紅細(xì)胞比容(Hct)低于30%

②知情談話：由經(jīng)治醫(yī)師推行通知，簽署《輸血治療同意書》，無(wú)家眷簽字無(wú)自主意識(shí)患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、立案臨床輸血規(guī)范化管理第45頁(yè)2）是否嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程：①輸血前查對(duì)符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求②輸血時(shí)仔細(xì)觀察，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)，出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)必須按照要求標(biāo)準(zhǔn)和程序及時(shí)處理③輸血完成后相關(guān)匯報(bào)及統(tǒng)計(jì)單貼入病歷歸檔臨床輸血規(guī)范化管理第46頁(yè)3）是否開展自體輸血4）應(yīng)逐步提升成份血臨床使用百分比，成份輸血率＞90%5）注意血液運(yùn)輸過(guò)程中冷鏈保護(hù)6）建立輸血不良反應(yīng)匯報(bào)處理規(guī)程臨床輸血規(guī)范化管理第47頁(yè)（八）質(zhì)量管理

檢驗(yàn)指標(biāo)

（1）是否建立質(zhì)量管理體系，制訂相關(guān)質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和相關(guān)統(tǒng)計(jì)表單

（2）是否參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)評(píng)，定時(shí)對(duì)輸血質(zhì)量和技術(shù)問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)定與連續(xù)改進(jìn)湖北省輸血科（血庫(kù)）檢驗(yàn)驗(yàn)收主要內(nèi)容臨床輸血規(guī)范化管理第48頁(yè)（3）工作人員須接收質(zhì)量管理培訓(xùn)和定時(shí)繼續(xù)教育培訓(xùn)，定時(shí)考評(píng)評(píng)定，并建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案

（4）值班人員連續(xù)工作不得超出24小時(shí)

（5）建立于實(shí)施輸血文案保留管理規(guī)程，從血液入庫(kù)、配血到發(fā)放全過(guò)程統(tǒng)計(jì)真實(shí)、完整，確保其可追溯性。相關(guān)原始統(tǒng)計(jì)最少保留10年臨床輸血規(guī)范化管理第4