臨床使用和規(guī)范化管理專家講座

醫(yī)院特殊管理藥品

臨床使用與規(guī)范化管理

姚榮成

曲靖市第一人民醫(yī)院1學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第1頁特殊管理藥品包含

特殊管理藥品包含

麻醉藥品

精神藥品

醫(yī)療用毒性藥品

放射性藥品2學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第2頁麻醉藥品和精神藥品使用與管理3學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第3頁

相關法規(guī)

《藥品管理法》

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

《麻醉藥品臨床應用指導標準》

《精神藥品臨床應用指導標準》

《處方管理方法》

《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理要求》4學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第4頁《麻醉藥品和精神藥品管理條例》

頒布中華人民共和國國務院令第422號

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》已經年7月26日國務院第100次常務會議經過，現予公布，自年11月1日起施行。總理年8月3日5學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第5頁麻醉藥品品種中華人民共和國衛(wèi)生部1996年1月16日衛(wèi)藥發(fā)[1996]第3號文件公布我國麻醉藥品現有119個品種我院麻醉藥品現有以下7個品種6學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第6頁針劑：4個品種貼劑：1個品種片劑：2個品種

針劑：鹽酸嗎啡針枸櫞酸芬太尼針瑞芬太尼針鹽酸哌替啶針貼劑：芬太尼透皮貼劑片劑：鹽酸嗎啡緩釋片磷酸可待因片

7學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第7頁精神藥品品種中華人民共和國衛(wèi)生部1996年1月16日衛(wèi)藥發(fā)[1996]第3號文件公布我國精神藥品現有136個品種，其中一類精神藥品53個，二類精神藥品83個。我院精神藥品現有以下6個品種。8學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第8頁我院精神藥品

一類：1個品種二類：5個品種

針劑片劑一類鹽酸氯胺酮針二類咪達唑侖針地西泮針地西泮片苯巴比妥鈉針艾司唑侖片9學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第9頁我院藥品類易制毒化學品鹽酸麻黃堿注射液10學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第10頁醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定11學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第11頁

醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理機構和人員

12學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第12頁醫(yī)療機構應該建立由分管責任人負責，醫(yī)療管理、藥學、護理、保衛(wèi)等部門參加麻醉、精神藥品管理機構，指定專職人員負責麻醉藥品、第一類藥品日常管理工作13學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第13頁

1.醫(yī)療機構要把麻醉藥品、第一類精神藥品管理列入本單位年度目標責任制考評，建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用專題檢驗制度，并定時組織開展檢驗，做好檢驗統(tǒng)計，及時糾正存在問題和隱患。

2醫(yī)療機構應建立并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品采購、運輸、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件匯報、值班巡查等制度，制訂各崗位人員職責。

3醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理人員應該掌握與麻醉、精神藥品相關法律、法規(guī)、要求，熟悉麻醉藥品、第一類精神藥品使用和安全管理工作。

4醫(yī)療機構應配置工作責任心強、業(yè)務熟悉藥學專業(yè)技術人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品采購、儲存保管、調配使用及管理工作，人員應保持相對穩(wěn)定。

14學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第14頁麻醉藥品、第一類精神藥品驗收和儲存

15學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第15頁

1.麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，最少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收統(tǒng)計雙人簽字。入庫驗收應采取專簿統(tǒng)計，內容包含：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數量、批號、使用期、生產單位、供貨單位、質量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字。

2.在驗收中發(fā)覺缺乏、破損麻醉藥品、第一類精神藥品應雙人清點登記，報醫(yī)療機構責任人同意并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。

3.儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實施專員負責、專庫（柜）加鎖。對進出專庫（柜）麻醉、精神藥品建立專用帳冊，進出逐筆統(tǒng)計，統(tǒng)計內容包含：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數量、批號、使用期、生產單位、發(fā)藥人、復核人和領用人簽字，做到帳、物、批號相符。

16學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第16頁開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方17學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第17頁麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：（一）前記：醫(yī)療機構名稱、處方編號、患者姓名、性別、年紀、身份證實編號。（二）正文：病情及診療：以RP或者R標示，分列藥品名稱，規(guī)格，數量,使用方法用量。（三）后記：醫(yī)師簽章，藥品金額以及審核、調配、查對、發(fā)藥藥學專業(yè)技術人員署名。18學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第18頁麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標注“麻”、“精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，處方右上角標注“精二”。19學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第19頁開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方。處方格式及單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑铡堵樽硭幤?、第一類精神藥品處方管理要求》?zhí)行

醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應該在病歷中統(tǒng)計。醫(yī)師不得為他人開具不符合要求處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

處方調配人、查對人應該仔細查對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，署名并進行登記；對不符合要求麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。

20學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第20頁

患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑，再次調配時，應該要求患者將原批號空安瓿或者用過貼劑交回，并統(tǒng)計收回空安瓿或者廢貼數量。21學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第21頁

醫(yī)療機構內各病區(qū)、手術室等調配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿，查對批號和數量，并作統(tǒng)計，剩下麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續(xù)22學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第22頁

收回麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專員負責計數、監(jiān)督銷毀，并作統(tǒng)計23學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第23頁

患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，醫(yī)療機構應該要求患者將剩下麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機構，由醫(yī)療機構按照規(guī)定銷毀處理24學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第24頁

醫(yī)療機構發(fā)覺以下情況，應該馬上向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機關、藥品監(jiān)督管理部門匯報：一、在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶；二、發(fā)覺騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品25學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第25頁

處方權獲得26學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第26頁

醫(yī)療機構應該按照相關要求，對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考評合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權，藥師經考評合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。

醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格后，方可在本機構調劑麻醉藥品和第一類精神藥品。

27學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第27頁

醫(yī)師應該按照衛(wèi)生部制訂麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導標準，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

28學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第28頁

門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品，首診醫(yī)師應該親自診查患者，建立對應病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應該留存以下材料復印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具診療證實；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其它相關有效身份證實文件；

（三）為患者代辦人員身份證實文件。

29學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第29頁

除需長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內使用。

30學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第30頁

為門（急）診患者開具麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮螒T用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮螒T用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸?5日慣用量。

第二類精神藥品普通每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；對于慢性病或一些特殊情況患者，處方用量能夠適當延長，醫(yī)師應該注明理由。

31學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第31頁

為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?5日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量。

32學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第32頁

為住院患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方應該逐日開具，每張?zhí)幏綖?日慣用量。

33學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第33頁

對于需要尤其加強管制麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次慣用量，僅限于二級以上醫(yī)院內使用；鹽酸哌替啶處方為一次慣用量，僅限于醫(yī)療機構內使用。

34學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第34頁醫(yī)療機構應該要求長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次35學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第35頁處方由調劑處方藥品醫(yī)療機構妥善保留。普通處方、急診處方、兒科處方保留期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保留期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保留期限為3年。

處方保留期滿后，經醫(yī)療機構主要責任人同意、登記立案，方可銷毀36學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第36頁癌癥疼痛治療

37學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第37頁一.概述二.有效治療癌痛障礙三.癌癥疼痛評定四.癌癥疼痛綜合治療五.樹立正確癌痛治療觀念38學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第38頁一、概述39學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第39頁（一）癌痛發(fā)生率及嚴重程度

疼痛是癌癥患者常見癥狀是癌癥患者生活質量下降喪失生活勇氣最主要原因是一個沒有國界世界性難題40學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第40頁WHO統(tǒng)計全世界每年約有新發(fā)癌癥患者1200萬人其中30%～50%伴有不一樣程度疼痛全世界天天最少有500萬人忍受著癌痛折磨在癌痛患者中50%是中等至猛烈程度疼痛，30%是猛烈至難以忍受疼痛41學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第41頁在發(fā)達國家50%癌痛患者未得到滿意治療在我國，各期癌癥患者中51.5%至61.6%伴有不一樣程度疼痛

42學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第42頁影響癌痛控制原因主要來自于人們陳舊觀念：癌癥就是痛苦，無可救藥止痛藥易成癮，寧可痛死，也不能上癮；只有在醫(yī)生認為病人疼痛難忍時，才準許使用。43學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第43頁（二）控制癌痛主要性

假如疼痛得不到緩解嚴重干擾病人情緒影響病人食欲、睡眠使已衰弱病人情況愈加惡化使病人焦慮、恐懼加重喪失自控力44學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第44頁WHO在20世紀80年代將癌癥姑息治療定為癌癥四項基本處理之一預防早期診療根治治療姑息治療當初選擇切入點是處理癌癥疼痛45學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第45頁1982年世界衛(wèi)生組織在意大利組織了教授會議成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療教授委員會經討論一致認為應用現有和為數有限鎮(zhèn)痛藥品就能夠解除大多數癌癥病人疼痛46學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第46頁1986年公布《癌癥三階梯止痛治療標準》提議在全球范圍內推廣1986年出版《CancerPainRelief》提出到年在全世界范圍內“使癌癥病人不痛”目標47學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第47頁年國際疼痛協(xié)會正式確認：

疼痛為第五大生命體征慢性疼痛是一個疾病必須得到規(guī)范治療48學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第48頁年歐洲疼痛學會聯盟發(fā)起“歐洲鎮(zhèn)痛日”年國際疼痛研究學會確定10月11日為“世界鎮(zhèn)痛日”提出口號：免去疼痛是患者基本權利49學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第49頁為了響應IASP(國際疼痛研究會)號召年10月20日中華醫(yī)學會疼痛學分會在人民大會堂盛大舉行年“世界鎮(zhèn)痛日暨中國鎮(zhèn)痛周”新聞公布會從年世界鎮(zhèn)痛日開始設置中國鎮(zhèn)痛周主題定為反抗癌痛50學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第50頁（三）疼痛定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引發(fā)不愉快感覺和情感體驗。疼痛是患者主觀感受，只能由患者描述，醫(yī)務人員不能依據本身臨床經驗對患者疼痛強度做出論斷。疼痛應該是患者所說那樣，而不是醫(yī)生所認為應該怎樣。WHO，1979年；國際疼痛研究協(xié)會IASP，1986年51學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第51頁（四）癌痛發(fā)病機理癌本身浸潤引發(fā)周圍組織、內臟壓迫、缺血、壞死、梗阻，潰瘍或骨轉移及神經損傷占85.1%癌癥治療引發(fā)疼痛占22.9%與腫瘤無關急慢性內科和急性外科情況占2.9%52學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第52頁（五）疼痛分類急性痛有明確開始時間連續(xù)時間短于3個月慣用止痛方法可控制疼痛

慢性痛疼痛連續(xù)3個月以上常伴有焦慮、抑郁等精神心理改變生理功效和生活質量嚴重受損臨床上較難控制癌痛多指慢性痛

53學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第53頁（五）疼痛分類傷害感受性疼痛-有害刺激作用在傷害感受器軀體痛

疼痛部位明確表現為刺痛、酸痛如骨轉移和手術后痛內臟痛

胸腹部臟器受癌腫浸潤、壓迫或牽引所引發(fā)定位不明確，表現為擠壓痛、脹痛或牽拉痛54學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第54頁（五）疼痛分類神經病理性疼痛

癌腫浸潤或治療引發(fā)神經末梢或中樞神經系統(tǒng)受損所致表現為燒灼樣、鉗夾樣、觸電樣陣發(fā)性疼痛多伴有感覺或運動功效喪失55學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第55頁

為何還有50%癌癥疼痛病人疼痛

沒有緩解？

癌癥疼痛是世界性難題癌癥疼痛機理未明確醫(yī)護人員問題醫(yī)藥管理部門問題病人及家眷問題56學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第56頁二.有效治療癌痛障礙來自醫(yī)務人員方面相關問題：缺乏癌痛治療教育及知識85.3%對疼痛評價不足78.2%顧慮麻醉品管理條例害怕病人成癮39.5%顧慮止痛藥副作用73.6%顧慮病人對止痛藥產生耐藥性給藥劑量不足57學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第57頁

醫(yī)護人員問題

不能按規(guī)范評定疼痛未常規(guī)使用疼痛評定方法

疼痛描述完全規(guī)范占7.1%疼痛描述不規(guī)范占92.9%對疼痛程度描述不規(guī)范占83.6％對疼痛程度評價不規(guī)范占66.7%對疼痛性質描述不規(guī)范占29.2%121例（62.1%）存在2種或以上不規(guī)范描述

58學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第58頁來自病人方面相關問題不愿匯報疼痛，原因是：52.9%擔心分散醫(yī)生治療腫瘤注意力害怕疼痛意味著病情惡化擔心不是“好”病人不愿使用止痛藥，原因是：害怕藥品成癮85.2%怕產生耐受性，越用越多擔心藥品副作用78.9%擔心藥費超出支付能力61.9%二.有效治療癌痛障礙59學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第59頁來自醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門相關問題不重視癌痛治療不能全部報銷對麻醉藥品管理過嚴(1天→15天)藥品供給不足二.有效治療癌痛障礙60學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第60頁三．癌痛評定正確疼痛評定是控制癌癥疼痛最關鍵一步897名腫瘤學家搜集了6個月來治療70,000多名癌癥患者資料進行研究結果充分說明疼痛評價不足是有效治療癌痛最大障礙61學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第61頁評定標準

相信病人主訴當前全世界均以患者自己陳說為評定疼痛程度最好標準全方面評定動態(tài)評定62學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第62頁常見誤區(qū)一病人疼痛程度由醫(yī)護人員判定不相信病人主訴給予“撫慰劑”試探疼痛真假63學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第63頁癌痛評定步驟：首先是相信病人疼痛主訴采取疼痛病史。了解疼痛程度、特征、以往治療效果評定疼痛強度是選擇藥品依據了解病人心理狀態(tài)詳細體格檢驗試驗室和影象檢驗但檢驗時不應停頓止痛治療64學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第64頁評定終點是建立疼痛診療使疼痛治療計劃個體化疼痛診療包含疼痛病因和病理生理：病因癌癥癌癥治療或者操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理傷害性疼痛神經性疼痛65學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第65頁NCCN成人癌痛治療指南年由美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）成人癌痛教授組制訂指南.疼痛強度必須量化因為制訂治療決議是基于疼痛強度評分結果66學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第66頁NCCN成人癌痛治療指南年依據0–10數字評分量表對疼痛強度進行三級分類：重度疼痛（7–10）中度疼痛（4-6）輕度疼痛（1-3）67學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第67頁預計患者疼痛程度4種分級法：1.數字評分法（numericalratingscales,NRS）2.主訴疼痛評分法

（verbalratingscale,VRS）

⒊

目測模擬法（visualanaloguescale,VAS）

⒋疼痛面容計分尺68學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第68頁無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度012345678910NRS1、疼痛數字評分法晚上我會疼醒？疼痛使我通宵難眠??！69學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第69頁1.數字評分法（numericalratingscales,NRS）從0到10數字，表示從無痛到最猛烈疼痛，由患者自己圈出一個數字，表明其疼痛程度。012345678910

無痛

最猛烈痛

70學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第70頁2.主訴疼痛評分法

（verbalratingscale,VRS）0度：無痛。Ⅰ度：輕度?？赡褪?，不影響睡眠，可正常生活。Ⅱ度：中度。疼痛顯著，睡眠受干擾，需用普通性止痛鎮(zhèn)靜、安眠藥。Ⅲ度：重度。疼痛猛烈，伴有自主神經功效紊亂，睡眠嚴重受干擾，需用麻醉性藥品。71學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第71頁⒊目測模擬評分法（visualanaloguescale,VAS）用一長10cm直線，左端表示無痛，右端表示最猛烈疼痛?；颊咴谧钅艽砥涮弁闯潭任恢脛澮唤徊婢€。從左端至劃線處cm數即疼痛分數。如：

無痛

最痛72學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第72頁⒋疼痛面容計分尺0=非常愉快無痛苦1=稍有一點疼痛2=疼痛重一些3=顯著疼痛4=強烈疼痛5=能夠想象最強疼痛73學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第73頁上述每一個方法都是有效和可靠國際上通用數字評分法74學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第74頁疼痛影響評定1.

日?；顒?12345678910無影響完全影響

2.情緒012345678910無影響完全影響3.行走能力75學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第75頁疼痛影響評定4.正常工作（包含家庭以外工作和家務）5.與他人之間關系6.睡眠7.生活享受76學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第76頁四、癌癥疼痛綜合治療（一）病因治療（二）止痛藥治療（三）非藥品治療（四）神經阻滯療法等77學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第77頁四、癌癥疼痛綜合治療（一）病因治療1.抗腫瘤治療1.1放療骨轉移、脊髓壓迫、腦轉移等1.2化療對化療敏感腫瘤如：淋巴瘤、小細胞肺癌、骨髓瘤等1.3手術姑息性手術切除腫瘤；手術固定病理性骨折，解除脊髓壓迫和腸梗阻等78學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第78頁四、癌癥疼痛綜合治療2.合并癥或伴發(fā)病治療如：感染引發(fā)疼痛抗感染治療79學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第79頁常見誤區(qū)二

不能區(qū)分：與腫瘤急癥相關疼痛還是與腫瘤急癥無關疼痛

與腫瘤急癥相關疼痛：

骨折或承重骨骨折與感染相關疼痛內臟梗阻或穿孔（急腹癥）腦轉移軟腦膜轉移硬膜外轉移NCCN成人癌痛臨床實踐指南年80學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第80頁與腫瘤急癥相關疼痛

止痛+針對性特殊治療骨折——骨科處理腦轉移——皮質激素、放療急腹癥——外科處理感染——抗生素81學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第81頁（二）藥物治療藥品治療是控制癌痛主要方法1982年世界衛(wèi)生組織提出1986年正式推出可使90%癌癥病人疼痛得到有效緩解使75%以上晚期癌癥患者疼痛得以解除82學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第82頁WHO推薦藥品治療癌痛五個關鍵點：口服——無創(chuàng)性按時按階梯個體化給藥注意詳細細節(jié)83學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第83頁口服用藥

（Bymouth）方便無創(chuàng)給藥路徑患者無須依賴護理人員防止注射引發(fā)不適不能口服藥品病人經皮膚給藥直腸栓劑84學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第84頁按時給藥（bytheclock）

止痛劑應有規(guī)律地“按時”給予而不是“按需”——出現疼痛時才給按照藥品半衰期及作用時間定時給藥目標是使疼痛得到連續(xù)緩解

“按需”——出現暴發(fā)痛時給予85學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第85頁按階梯用藥（bytheladder）這套方法基礎是使用止痛藥階梯概念止痛藥選擇應依據疼痛程度由輕到重按次序選擇不一樣強度止痛藥品86學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第86頁87學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第87頁88學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第88頁個體化給藥

（Fortheindividual）藥品劑量必須依據患者詳細情況決定患者對麻醉藥品敏感度個體間差異很大阿片類藥品沒有標準劑量能使患者疼痛控制劑量就是正確劑量89學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第89頁注意詳細細節(jié)（Attentiontodetail）監(jiān)測用藥效果盡可能降低藥品不良反應90學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第90頁1.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

非甾體類抗炎藥是輕度疼痛首選藥品經過阻斷環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成而產生止痛和退熱作用NSAIDs不激活阿片受體不產生耐藥性沒有生理或心理依賴性91學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第91頁應用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應如:皮膚轉移結節(jié)或浸潤骨轉移非甾體類抗炎藥聯合阿片類藥品鎮(zhèn)痛作用比單用各藥效果強可產生“節(jié)約阿片類藥品劑量”效果92學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第92頁鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限（即天花板效應）劑量不要超出包裝說明上限制劑量NSAIDs主要毒性作用發(fā)生于腎和胃腸道能夠出現在任何時候腎功效衰竭肝功效不全出血胃炎/潰瘍93學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第93頁非阿片類止痛藥品李同度等《WHO三階梯止痛標準》1999年藥物慣用有效劑量mg/4-6h給藥路徑主要副作用阿司匹林250~1000口服過敏、胃刺激、血小板功效障礙撲熱息痛500~1000口服肝、腎毒性布洛芬200~400口服胃腸道刺激、血小板降低消炎痛25~50口服胃腸道刺激萘普生250~500口服胃腸道刺激94學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第94頁2.阿片類藥品阿片類藥品是治療中度至重度疼痛主要鎮(zhèn)痛藥品經過與中樞神經系統(tǒng)內及外特異性受體結合而產生鎮(zhèn)痛效果95學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第95頁阿片類藥品分為兩類：短半衰期者作用時間3~4小時如：嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、氫可酮度冷丁、芬太尼、羥考酮長半衰期者作用8~12小時如：口服嗎啡控釋片芬太尼透皮貼劑(72小時）96學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第96頁依據止痛效果分為兩類：弱阿片類—用于輕至中度疼痛如：可待因、羥考酮強阿片類—用于中至重度疼痛如：嗎啡、美沙酮、芬太尼等97學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第97頁

評分≥4未使用過阿片類藥初始劑量滴定給予短效阿片類藥品快速滴定初始劑量口服5~15mg60分鐘后再評定2~3個劑量周期后仍無效→改靜滴或全方面疼痛評定初始劑量靜滴

2~5mg15分鐘后再評定或2~3小時后再評定以確定有效劑量NCCN成人癌痛臨床實踐指南年98學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第98頁評分≥4使用過阿片類藥初始劑量計算前24小時口服藥品所需總量99學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第99頁阿片類藥品個體劑量滴定疼痛程度劑量評分未變或增加增加50%~100%評分降為4~6分重復相同劑量評分降為0~3分按需給予當前有效劑量或2~3小時后再評定確定有效劑量

NCCN成人癌痛臨床實踐指南年100學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第100頁隨訪24小時計算24小時總量轉換成長期有效藥品計算24小時總量10%~20%作為暴發(fā)痛劑量NCCN成人癌痛臨床實踐指南年

101學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第101頁重度疼痛24小時內全方面再評定中度疼痛24~48小時內全方面再評定同時給予防治胃腸道副反應處理給予患者及家眷進行疼痛治療教育解除患者及家眷顧慮

NCCN成人癌痛臨床實踐指南年102學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第102頁臨床慣用阿片類藥品嗎啡（morphine）治療中至重度疼痛最慣用有效性高，對全部疼痛都有效對連續(xù)性鈍痛最好劑量易于調整劑量大小無限制藥代藥效特征明確103學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第103頁長久用藥無嚴重器官毒性作用無封頂效應可各種路徑給藥（口服、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射、經直腸、硬膜外或鞘內給藥）價格相對較低104學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第104頁

嗎啡控釋片(MorphineExtended-ReleaseTablets)

美菲康（鹽酸嗎啡控釋片）

美施康定（硫酸嗎啡控釋片）

10mg~30mg口服1次/8~12小時

臨床慣用阿片類藥品105學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第105頁羥考酮控釋片（奧施康定,Oxycodone）雙相吸收：即釋38％緩釋62％10mg/20mg/30mg口服1次/8~12小時

臨床慣用阿片類藥品106學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第106頁臨床慣用阿片類藥品芬太尼透皮貼劑(transdermalfentanyl）效能是嗎啡75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小時才能到達需要血藥濃度連續(xù)止痛72小時副作用與嗎啡類似，比嗎啡顯著減輕107學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第107頁可待因（codeine）弱阿片受體激動劑可直接抑制延腦咳嗽中樞止痛時間4~6小時30~120mg1次/4小時再加大劑量，副作用增加臨床慣用阿片類藥品108學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第108頁臨床慣用阿片類藥品泰勒寧(Tylox)鹽酸羥考酮（oxycodonehydrochloride）5mg對乙酰氨基酚（acetaminophen）

500mg1~2粒1次/4~6小時109學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第109頁臨床慣用阿片類藥品

曲馬多人工合成中樞性止痛劑含有阿片和非阿片雙重性質非腸道給藥效力是嗎啡1/10口服劑量50mg-100mg1/4-6小時緩釋片1/12小時副作用輕微110學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第110頁臨床慣用阿片類藥品氨酚曲馬多片對乙酰氨基酚325mg+曲馬多37.5mg中重度疼痛1片/4~6小時111學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第111頁杜冷?。―olantin,Pethidine）

治療急性疼痛

慢性癌痛不宜使用杜冷丁比嗎啡止痛效果弱相當于嗎啡1/8作用時間短2.5~3.5小時代謝產物去甲杜冷丁含有毒性臨床慣用阿片類藥品112學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第112頁阿片類藥品等效劑量藥品口服胃腸外嗎啡

30mg1次/4小時10mg1次/4小時多瑞吉25μg/h=嗎啡片50mg/d口服

=美菲康30mg/12小時113學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第113頁阿片類藥副反應處理

便秘—最常見最持久副反應應預防性使用緩瀉劑慣用藥品番瀉葉、麻仁丸、西沙必利增加液體攝入添加膳食纖維114學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第114頁阿片類藥副反應處理

假如便秘加重評定便秘病因和嚴重程度排除腸梗阻針對其它病因進行治療依據需要調整劑量，確保每1-2天有一次排便考慮輔助鎮(zhèn)痛用藥以降低阿片類藥品用量115學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第115頁阿片類藥副反應處理

惡心、嘔吐—開始用藥第1周給予胃復安、嗎丁啉必要時給予鹽酸恩丹西酮惡心、嘔吐易產生耐受性1~2周后癥狀消失，停用止吐藥116學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第116頁鎮(zhèn)靜、嗜睡—常發(fā)生在首次治療時劑量大幅度增加時大多數病人在數天后對此產生耐受性如病人出現連續(xù)嗜睡狀態(tài)應停用其它鎮(zhèn)靜催眠劑加用非阿片藥品以降低阿片劑量或脊髓內阿片給藥±局部麻醉等阿片類藥副反應處理117學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第117頁

呼吸抑制是最嚴重副反應從小劑量開始逐步增加阿片藥品劑量極少出現呼吸抑制鈉絡酮0.2mg~0.4mg靜脈注射可馬上解除呼吸抑制阿片類藥副反應處理118學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第118頁阿片類藥副反應處理使用長半衰期藥品鈉絡酮每2~3小時給藥鈉絡酮0.8mg溶于250ml葡萄糖液中靜點鈉絡酮劑量依據病人呼吸頻率來調整以呼吸恢復正常又不拮抗鎮(zhèn)痛作用為目標119學術資源臨床使用和規(guī)范化管理第119頁長久用阿片類藥品治療會出現阿片類藥品耐藥性及生理依賴性不能把它與精神依賴性（“成癮”）相混同阿片類藥品耐藥性概念是：為維持鎮(zhèn)痛效