護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

潘瓊護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告?，F(xiàn)將護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2體溫單填寫(xiě)說(shuō)明1、體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2體溫單填寫(xiě)說(shuō)明2、體溫曲線的繪制要求(1)所測(cè)體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號(hào)為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。患者因某種原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。(2)物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2

3、脈搏曲線的繪制要求

(1)脈率以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。(2)心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。(3)患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。(4)體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃一圓圈。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2體溫單填寫(xiě)說(shuō)明4、填寫(xiě)日期欄時(shí)，每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填寫(xiě)年、月，只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。5、住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫(xiě)至出院日止。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2體溫單填寫(xiě)說(shuō)明6、手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫(xiě)至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)Ⅱ－0，然后依次填寫(xiě)到14日為止。7、在體溫單40－42℃之間的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。記錄入院、死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。8、呼吸填寫(xiě)方式：如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2體溫單填寫(xiě)說(shuō)明9、大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄1次前一天的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號(hào)為“0”，大便失禁記錄符號(hào)為“※”，灌腸符號(hào)為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無(wú)大便排出。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。10、體重：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。11、血壓：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫(xiě)說(shuō)明1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體的內(nèi)容。3、年齡為實(shí)足年齡。4、門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范25、基本情況評(píng)估（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。（2）體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫(xiě)在其他欄內(nèi)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范25、基本情況評(píng)估（3）皮膚黏膜：評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫(xiě)手術(shù)切口、疤痕等（4）飲食：凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。（5）過(guò)敏史：有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚(yú)、蝦等；“其他”欄目可填寫(xiě)花粉、油漆等過(guò)敏。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范26、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（1）慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫(xiě)具體的疾病名稱。（2）其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范27、疼痛評(píng)估（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。（2）疼痛程度：(0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范28、其他：指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：張三、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明

一、適用范圍（一）病重、病危患者。（二）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。二、眉欄部分楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明三、填寫(xiě)內(nèi)容（一）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。（二）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。（三）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。（四）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明（五）血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。（六）出入量。1.入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。2.出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。（七）病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫(xiě)說(shuō)明1、醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達(dá)到診治目的而擬定的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。醫(yī)囑有長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。2、醫(yī)囑單用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫(xiě)說(shuō)明3、長(zhǎng)期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫(xiě)起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士簽全名。4、重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃單紅線，重整醫(yī)囑的時(shí)間據(jù)實(shí)書(shū)寫(xiě)，對(duì)繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間及內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫(xiě)說(shuō)明5、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)具醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽全名。6、一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫(xiě)在兩頁(yè)上，應(yīng)視情況將上一頁(yè)剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷，表示作廢，在下一頁(yè)填寫(xiě)醫(yī)囑。7、護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范21.白班用碳素墨水筆填寫(xiě)，夜間用紅色筆填寫(xiě)。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

2.楣欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級(jí)護(hù)理等患者數(shù)。3.書(shū)寫(xiě)順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范24.書(shū)寫(xiě)要求

⑴出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院：床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。轉(zhuǎn)出：床號(hào)、姓名、診斷、于×?xí)r×分轉(zhuǎn)至×

×科。死亡：床號(hào)、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2⑵入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽(yáng)性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2⑶病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2⑶病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2

除以下情況外，兩病人之間均為空兩行。出院病人之間逐行書(shū)寫(xiě)，無(wú)需空行。病危/重病人無(wú)特殊記錄內(nèi)容者，之間無(wú)需空行。護(hù)理日夜交接班報(bào)告交接班本書(shū)寫(xiě)格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范22.新入病人：①主訴：“患者男/女，××歲，因…….，陽(yáng)性檢查結(jié)果，于××?xí)r入院”；②查體情況：神志、精神、營(yíng)養(yǎng)狀況、陽(yáng)性體征；③3歲以下65歲以上患者記錄跌倒評(píng)分，有壓瘡危險(xiǎn)者記錄評(píng)分（無(wú)壓瘡危險(xiǎn)者無(wú)需評(píng)分）并記錄；④護(hù)理措施：護(hù)理級(jí)別（記錄一級(jí)護(hù)理者，二級(jí)、三級(jí)可不記錄），藥物（如抗生素、營(yíng)養(yǎng)心肌等），加床檔、留陪人等護(hù)理措施；⑤下一班觀察護(hù)理要點(diǎn)：如注意胸悶、體溫、腹痛等。護(hù)理日夜交接班報(bào)告交接班本書(shū)寫(xiě)格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范23.病情變化患者記錄：①原因（患者于××?xí)r出現(xiàn)××）；②處理措施（給氧、吸痰、物理降溫等）；③結(jié)果（有無(wú)改善）；④下一班觀察護(hù)理要點(diǎn)：如注意胸悶、體溫、腹痛等。交接班本書(shū)寫(xiě)格式護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。

護(hù)理日夜交接班報(bào)告護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范2⑼外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。⑽其他