腦梗塞的護(hù)理查房課件

腦梗塞的護(hù)理急診內(nèi)科-徐小珍腦梗塞的護(hù)理查房-2病例分析護(hù)理診斷及措施相關(guān)知識(shí)介紹目錄腦梗塞的護(hù)理查房-2病例分析患者馬金蘭，女，81歲，因家人代訴：約8小時(shí)前，無(wú)明顯誘因下，逐漸昏迷不醒，呼之不應(yīng)，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有少許咖啡色物質(zhì)，小便失禁，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院未與特殊治療，急轉(zhuǎn)我院，急查頭顱CT未見(jiàn)出血灶既往史：高血壓、冠心病、慢性支氣管炎病史腦梗塞的護(hù)理查房-2搶救記錄患者現(xiàn)淺昏迷，立即予氧氣心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇150ml靜滴，復(fù)方氨氣比林2ml+地塞米松5㎎/肌注，患者小便失禁于無(wú)菌操作下行保留導(dǎo)尿。腦梗塞的護(hù)理查房-2一般查體：體溫：38.7℃，脈搏：87次/分，呼吸：24次/分，血壓：183/84㎜Hg；被動(dòng)體位，車入搶救室；發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，皮膚、粘膜無(wú)出血點(diǎn)與黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺；頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大；雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及痰鳴音；心率：87次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛；脊柱四肢無(wú)畸形，肛門及外生殖器未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：淺昏迷，查體欠合作；兩額紋對(duì)稱，鼻唇溝對(duì)稱，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5㎜，光反射正常，兩眼球活動(dòng)不配合，頸軟，無(wú)抵抗；四肢檢查不配合，刺痛未見(jiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)，雙側(cè)巴氏征未引出。腦梗塞的護(hù)理查房-2腦梗塞的護(hù)理查房-2輔助檢查門診頭顱CT未見(jiàn)出血灶胸部CT示慢支肺氣腫改變，少許感染灶心電圖示竇性心律ST段改變磁共振視左側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)及島葉急性期腦梗死灶，腦萎縮腦梗塞的護(hù)理查房-2治療方案持續(xù)氧氣、心電監(jiān)護(hù)治療上積極予以減輕腦水腫，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，清除氧自由基，抗感染補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療患者發(fā)病急，病情重，且現(xiàn)診斷及病因未明顯，仍需完善多項(xiàng)檢查腦梗塞的護(hù)理查房-2陽(yáng)性體征7.1120:347.138:007.1510:00淺昏迷昏睡清醒復(fù)方氨基比林2ml+地塞米松5㎎肌注神志：體溫：7.1120:347.1122:487.127:0038.7°38.2°37.6°腦梗塞的護(hù)理查房-2陽(yáng)性體征7.117.127.147.1736.5g/L28.8g/L21.7g/L25.8g/L7.16、7.17各予白蛋白10g靜滴白蛋白：肌鈣蛋白：7.117.120.272ng/ml0.851ng/ml7.1223000pg/mlBNP：0-4500-0.03435-50腦梗塞的護(hù)理查房-2陽(yáng)性體征7.117.137.147.17白細(xì)胞4~105.64*1026.3622.4513.56中性粒細(xì)胞1.4~7.55.29*1024.8121.111.08中性粒細(xì)胞百分比50~7593.8%94.194.181.7超酶C反應(yīng)蛋白0~1018.8439.1315.185.57.117.127.137.17谷丙轉(zhuǎn)氨酶11~6638649627291谷草15~4616596243429淀粉酶25~12596827545尿素1.85~7.148.3511.4811.878.02肌酐26~14066.794.67559.8腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P1：低效性呼吸型態(tài)：與呼吸中樞受損，不完全氣道梗阻I：（1）根據(jù)醫(yī)囑吸氧（2）床頭抬高15—30°，每2小時(shí)翻身拍背（3）觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，兩肺呼吸音（4）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。（5）按醫(yī)囑正確使用抗生素O：無(wú)紫紺、呼吸困難，血氧飽和度大于95%，呼衰癥狀得到緩解腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P2高熱：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)Ia藥物治療：予氨基比林2ml+地塞米松5mg/肌注

b物理降溫:溫水擦浴O7.13號(hào)體溫降至正常腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P3：感染I：保持病房空氣新鮮，溫濕度適宜，每日進(jìn)行兩次口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理，保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作O：體溫正常，兩肺呼吸音清，尿路無(wú)感染腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P4：吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)I：給予鼻飼流質(zhì)飲食O：無(wú)嗆咳，保證正常的營(yíng)養(yǎng)攝入腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P5：語(yǔ)言溝通障礙：與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)I：a多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理

b用肢體語(yǔ)言與患者溝通，盡量滿足患者需要O：能使患者有效的表達(dá)基本需要腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P6：軀體活動(dòng)障礙：與偏癱有關(guān)I：a安置舒適的體位，患肢保持功能位按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體，進(jìn)行伸屈活動(dòng)

b向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉O：患肢肌力增加,能在半獨(dú)立情況下翻身。腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P7：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，水電解質(zhì)紊亂I：給予留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食保證每日的輸液量O：患者體重?zé)o明顯降低腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P8：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I：保持床單元清潔干燥，加強(qiáng)翻身拍背，與減壓用具應(yīng)用，與高蛋白、高維生素飲食靜脈輸注刺激性藥品時(shí)，做好靜脈保護(hù)O：皮膚完整無(wú)破損腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P9：有窒息的危險(xiǎn)I：營(yíng)造良好的治療環(huán)境，室內(nèi)溫度保持在18~22°定時(shí)通風(fēng)，抬高床頭30°，有利于改善患者呼吸按需吸痰、按時(shí)翻身拍背，遵醫(yī)囑使用解痙平喘祛痰藥物O：呼吸平穩(wěn)、呼吸道通暢，無(wú)明顯痰鳴音腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P10：便秘I：a多食蔬菜水果，增加水分?jǐn)z入

b遵醫(yī)囑給予緩瀉劑、開塞露O：患者大便能自解腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P11：有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)I：保持病房安靜，減少不良刺激雙側(cè)床欄應(yīng)用，給予保護(hù)性約束O：患者無(wú)意外損傷腦梗塞的護(hù)理查房-2想一想1.什么是腦梗塞？2.腦梗塞發(fā)病的病因有哪些？3.腦梗塞的臨床表現(xiàn)是什么？4.腦梗塞的護(hù)理要點(diǎn)是什么？腦梗塞的護(hù)理查房-2頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：供應(yīng)大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)）、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液腦梗塞的護(hù)理查房-2腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))的構(gòu)成及意義

雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成。使兩半球及兩個(gè)供血?jiǎng)用}系統(tǒng)間的血供相互代償。但腦深部穿動(dòng)脈的吻合支較少，腦血流的調(diào)節(jié)和代償作用較差腦梗塞的護(hù)理查房-2腦梗塞的護(hù)理查房-2什么是腦梗塞是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或者軟化稱為腦梗塞。包括腦血栓的形成、腦栓塞、腔隙性梗死。腦梗塞的護(hù)理查房-2病理改變６h內(nèi)組織改變不明顯，可逆。1２～２４h后腦組織腫脹、變軟、灰白質(zhì)界限不清。７～１４天后腦組織軟化、壞死并開始液化３～４周后壞死組織被吞噬、清除，機(jī)化修復(fù)。腦梗塞的護(hù)理查房-2腦梗的分類各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈點(diǎn)擊添加文本腦栓塞腦梗的分類腦血栓的形成顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，腦梗塞的護(hù)理查房-2發(fā)病機(jī)制在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如存在血流緩慢、血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完全閉塞好發(fā)血管：頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段腦梗塞的護(hù)理查房-2腦栓塞病因腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類(一)非栓塞性腦梗塞的病因有：1．腦動(dòng)脈粥樣硬化（最常見(jiàn)）2．腦動(dòng)脈炎3．高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓4．血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。5．機(jī)械壓迫腫瘤6.頸動(dòng)脈粥樣硬化腦梗塞的護(hù)理查房-2栓塞性1．心源性為腦栓塞最常見(jiàn)的病因2．非心源性氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。3.來(lái)源不明性腦梗塞的護(hù)理查房-2腦梗塞的護(hù)理查房-2臨床癥狀以中老年多見(jiàn)（50-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無(wú)力及麻木、眩暈等發(fā)病后1～3天達(dá)高峰，出現(xiàn)相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀無(wú)明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙，腦膜刺激征（—）大部分病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。腦梗塞的護(hù)理查房-2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范圍而定，神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動(dòng)脈或椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗死。常見(jiàn)的癥狀有失語(yǔ)、偏癱、感覺(jué)障礙等如大腦中動(dòng)脈閉塞引起三偏征交叉(一側(cè)顱神經(jīng)麻痹伴對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)缺失)或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。特殊類型的神經(jīng)功能缺失，如，純感覺(jué)卒中、構(gòu)音障礙伴手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。腦梗塞的護(hù)理查房-2分型可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過(guò)24小時(shí)，1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。完全型：起病6h達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情嚴(yán)重，有意識(shí)障礙。進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重。緩慢進(jìn)展型：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在2周后仍逐漸進(jìn)展。腦梗塞的護(hù)理查房-2x圖片腦梗塞的護(hù)理查房-2調(diào)整血壓早期溶栓血管擴(kuò)張劑防腦水腫抗凝治療原則腦梗塞的護(hù)理查房-2輔助降溫呼吸機(jī)輔助通氣血管內(nèi)介入治療高壓氧治療腦保護(hù)治療治療原則腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷

高熱：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)窒息：與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)低效性呼吸型態(tài)：與呼吸中樞受損，不完全氣道梗阻吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)軀體活動(dòng)障礙：與偏癱或平衡能力降低有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量水電解質(zhì)紊亂：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與大面積腦梗塞有關(guān)排尿方式的改變：與腦功能受損有關(guān)腦梗塞的護(hù)理查房-2護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不良，引流管的放置有關(guān)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與偏癱，腦功能受損、肢體不能自主活動(dòng)有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)不清，抽搐，肌力下降，皮膚感覺(jué)消失或下降有關(guān)知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

腦梗塞的護(hù)理查房-2降溫的措施擦?。河?2～36℃的溫水或用溫度41～43℃、濃度20%～30%的酒精擦浴，擦于時(shí)頭部置冰袋，足底置熱水袋冷敷：用冰袋置于頸部、腋下、腹股溝等體表大動(dòng)脈走行亞低溫治療儀：包括冰帽和冰毯，有條件的亞低溫治療儀持續(xù)頭部降溫，水溫設(shè)在4～10℃，可降低頭部耗氧量，減輕腦水腫。對(duì)頑固性高溫，可用冰毯降溫，溫度設(shè)在15～20℃，待體溫降到36～37℃時(shí)停用冰毯，有效率達(dá)100%。灌腸：用阿斯匹林1g加入100ml冰水中保留灌腸，此法一般用于高熱40℃以上，無(wú)低血壓且清醒的患者。靜脈降溫法：將患者靜點(diǎn)液體放置于冰箱，待降至0～10℃時(shí)取出用棉套保溫再輸入患者體內(nèi)降溫效果顯著。冬眠藥物：氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、杜冷丁100mg配制成冬眠1號(hào)，在物理降溫前30分鐘肌肉注射。激素：大劑量激素能改善能改善毛細(xì)血管的通透性防止腦水腫，對(duì)頑固性高熱的患者靜推地塞米松10～20mg腦梗塞的護(hù)理查房-2低效性呼吸型態(tài)（1）根據(jù)醫(yī)囑吸氧或機(jī)械通氣（2）每2小時(shí)翻身，胸部物理治療（3）觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，兩肺呼吸音。（4）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。（5）按醫(yī)囑正確使用抗生素。預(yù)期目標(biāo)：無(wú)紫紺、呼吸困難，血氧飽和度大于95%腦梗塞的護(hù)理查房-2吞咽障礙

1.選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；2.選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；3.不能進(jìn)食時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持或鼻飼。預(yù)期目標(biāo)：無(wú)嗆咳，保證正常的營(yíng)養(yǎng)攝入量腦梗塞的護(hù)理查房-2語(yǔ)言溝通障礙預(yù)期目標(biāo):能用簡(jiǎn)短的文字或其它方式有效的表達(dá)基本需要，保持溝通能力。護(hù)理措施（1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。（2）盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說(shuō)話，耐心糾正發(fā)音，從簡(jiǎn)到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈腦梗塞的護(hù)理查房-2鼓腮舔舌腦梗塞的護(hù)理查房-2軀體活動(dòng)障礙護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。腦梗塞的護(hù)理查房-2功能鍛煉腦梗塞的護(hù)理查房-2上下樓梯訓(xùn)練床向輪椅的轉(zhuǎn)移腦梗塞的護(hù)理查房-2手部運(yùn)動(dòng)磨砂板頂木釘腦梗塞的護(hù)理查房-2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施（1）給予糊狀流食或半流食，小口進(jìn)食。（2）保證每日的輸液量。（3）鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。腦梗塞的護(hù)理查房-2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損護(hù)理措施（1）保持床單位干燥整潔。（2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。（3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。（4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。（5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。腦梗塞的護(hù)理查房-2調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降預(yù)期目標(biāo)：無(wú)顱內(nèi)壓增高的癥狀或體征護(hù)理措施：（1）頭部抬高15－30。減少不必要的搬動(dòng)。（2）根據(jù)醫(yī)囑合理使用脫水劑，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意心腎功能，準(zhǔn)確記錄出入量（3）密切觀察生命體征，神志，瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理（4）嘔吐時(shí)觀察是否噴射性，嘔吐物的顏色，氣味性狀及量，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)。（5）頭痛時(shí)給予對(duì)癥處理。保持室內(nèi)安靜，減少不良刺激。腦梗塞的護(hù)理查房-2排尿方式的改變預(yù)期目標(biāo)：無(wú)尿路并發(fā)癥的發(fā)生，尿色清，引流暢，體溫，血白細(xì)胞，尿常規(guī)在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施：（1）在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿,保持引流通暢,防止尿管扭曲受壓。（2）保持會(huì)陰部清潔，每日使用碘伏消毒尿道口2次（3）定期更換導(dǎo)尿管每周1次。（4）勿將引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。（5）保持集尿系統(tǒng)的密閉性,引流袋每日更換一次。（6）導(dǎo)尿管夾管每隔2－4小時(shí)開放1次。（7）在疾病允許范圍內(nèi)盡早拔除導(dǎo)尿管。腦梗塞的護(hù)理查房-2窒息的危險(xiǎn)

預(yù)期目標(biāo)；呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無(wú)明顯的痰鳴音護(hù)理措施：

1.營(yíng)造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)；

2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；

3.評(píng)估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時(shí)給予翻身、拍背、吸痰；4.按時(shí)濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作；5.必要時(shí)使用振動(dòng)排痰機(jī)；6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物。腦梗塞的護(hù)理查房-2有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：預(yù)期目標(biāo)：住院期間無(wú)廢用綜合癥的發(fā)生護(hù)理措施：（1）保持患肢處于功能位，必要時(shí)給予支撐（2）避免異物、棉被對(duì)肢體造成壓力。（3）肢體被動(dòng)或主動(dòng)鍛練每日3次以上。腦梗塞的護(hù)理查房-2便秘預(yù)期目標(biāo)：保持大便每日一次或隔日一次護(hù)理措施：（1）如無(wú)禁忌者可給含纖維素的飲食，多吃水果及增加水分的攝入。（2）腹部按摩每日2次，床上被動(dòng)活動(dòng)每2小時(shí)1次，鍛練腹肌及盆底肌肉。（3）臥床病人給予良好的排便體位（4）大便嵌頓者，必要時(shí)用手搗碎后取出（5）按醫(yī)囑給予緩瀉劑、開塞露，必要時(shí)灌腸。