血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課培訓課件

示教內(nèi)容安排血流動力學監(jiān)測相關理論復習。通過圖片等媒體輔助手段及床旁見習完成部分監(jiān)測項目的示教。選擇一典型病例，討論其需要的血流動力監(jiān)測內(nèi)容及其臨床指導意義。1血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024見習要求掌握血流動力學監(jiān)測定義及意義。熟悉臨床常用血流動力學監(jiān)測項目及意義。了解部分血流動力學監(jiān)測原理及監(jiān)測方法，為臨床實習打下基礎。2血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024血流動力學監(jiān)測定義：依據(jù)物理學的定律，結(jié)合生理和病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量的、動態(tài)的、連續(xù)地測量和分析。意義：了解病情發(fā)展、指導臨床治療3血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024一、常用項目及意義4血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024一般監(jiān)測精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量5血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024特殊監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)肺毛細血管楔壓(PCWP)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1)動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測spo2動脈乳酸鹽測定DIC的檢測胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測，等6血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024精神狀態(tài)

是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的反映。例如病人神志清楚，對外界的刺激能正常反應，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。

7血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024皮膚溫度、色澤

是體表灌流情況的標志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復、休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在。8血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024血壓維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。但血壓并不是反映休克程度最敏感的指標。部分文獻：心排出量已有明顯下降時，血壓的下降常滯后約40分鐘；通常認為收縮壓<90mnHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。9血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024尿量

反映腎血液灌注情況的有用指標：尿少通常是早期休克和休克復蘇不完全的表現(xiàn)。尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；尿路損傷可導致少尿與無尿。判斷病情時應于注意。

10血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024脈率

脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。當血壓還較低，但脈率已恢復且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。常用脈率／收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴重休克。11血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024特殊監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)肺毛細血管楔壓(PCWP)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1)動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測(SPO2)動脈乳酸鹽測定(LAC)

DIC的檢測胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測，等12血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024中心靜脈壓(CVP)

中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動脈壓要早。臨床實踐中，通常進行連續(xù)測定，動態(tài)觀察其變化趨勢以準確反映右心前負荷的情況。13血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024肺毛細血管楔壓(PCWP)

應用Swan-Ganz飄浮導管可測得肺動脈壓(PAP)和肺毛細血管楔壓(PCWP)，可反映肺靜脈、左心房和左心室壓。PAP的正常值為(10-22mmHg)；PCWP的正常值為(6-15mmHg)，與左心房內(nèi)壓接近。此外，還可在作PCWP時獲得血標本進行混合靜脈血氣分析，了解肺內(nèi)動靜脈分流或肺內(nèi)通氣/灌流比的變化情況。14血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1)

CO:心率和每搏排出量的乘積?？山?jīng)Swan-Ganz導管/PICCO

應用溫度稀釋法測出。成人CO的正常值為4—6L／min；心臟指數(shù)(C1):單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(shù)(C1)。正常值為2．5—3．5L／(min.m2)。

先在原來的CO情況下通過強心、擴容措施，逐漸地提高D02。15血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024動脈血氣分析和氧飽和度監(jiān)測spo2

動脈血氧分壓(PaO2)正常約為13.3kPa(100mmHg)，取決于吸入氣體的氧分壓和肺的呼吸功能經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測spo2：正常值:96%～100%。

通過SpO2監(jiān)測,間接了解病人動脈血氧分壓的高低,以便了解組織的情況,有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者的低氧血癥,可以指導臨床機械通氣模式和吸氧濃度的調(diào)整。16血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024動脈直乳酸鹽測定

休克病人組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測有助于估計休克及復蘇的變化趨勢。全血乳酸測定（分光光度法）：0.5～1.7mmol/L（5～15mg/dl）。危重病人允許在2mmol/L左右；尿液乳酸為5.5～22mmol/24h。血漿乳酸測定（比色法）：小于2.4mmol/L（22.0mg/dl，呈正偏態(tài)分布，95%百分位數(shù)上限）。此外，還可結(jié)合其他參數(shù)判斷病情，例如乳酸鹽／丙酮酸鹽(L／P)比值在無氧代謝時明顯升高；正常比值約10：1，高乳酸血癥時L／P比值升高。17血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024DIC的檢測

對疑有DIC的病人，應測定其血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖容溶活性的多項指標。當下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC，包括：①血小板計數(shù)低于80x1O9／L；②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1．5g／L或呈進行性降低；④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性;⑤血涂片中破碎紅細胞超過2％等。18血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測

根據(jù)休克時胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，因而易于引起細菌移位、誘發(fā)膿毒癥和MODS（Moter,病生上出現(xiàn)最早而恢復最晚）；而全身血液動力學檢測常不能反映缺血嚴重器官組織的實際情況。測量胃粘膜pHi，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。phi測定是用間接方法。

pHi的正常范圍為7.35—7.45。7.320為最低限，信度>90%19血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024二、常用方法20血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

是應用對機體組織沒有機械損傷方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數(shù)，其特點是安全、無或很少并發(fā)癥。方法有心電圖(ECG)、自動化無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)、SPO2等

21血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

是指經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測裝置直接測定各項生理參數(shù)。優(yōu)點是數(shù)據(jù)更直接、更接近生理狀態(tài)；缺點是并發(fā)癥問題。方法有中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、創(chuàng)傷動脈壓監(jiān)測(IBP)、SWAN-GANS漂浮導管、PICCO等22血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024動脈壓監(jiān)測

動脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測的基本指標之一。與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關。23血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024血壓間接測量法

袖套測壓法自動化間斷測壓法簡稱NIBP24血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024自動化間斷測壓法簡稱NIBP

NIBP的優(yōu)點：1.無創(chuàng)傷性，重復性好2.操作簡便，容易掌握3.適應范圍廣4.自動化血壓監(jiān)測，按需要定時測壓，省時、省力5.與其它測壓法相關良好25血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024NIBP的缺點1.不能連續(xù)測壓2.無動脈壓波形顯示3.低溫時外周血管強烈收縮，血容量不足，以及低血壓時均影響測量結(jié)果26血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024動脈穿刺插管直接測壓法

27血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024適應證

1.外科危重病人和復雜的大手術：如腦膜瘤和嗜鉻細胞瘤摘除術，以及有大量出血的手術。2.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術3.低溫和控制性降壓4.嚴重高血壓和心肌梗死5.各類重癥休克6.心肺復蘇后等28血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024測壓途徑

1.橈動脈

為首選途徑，因穿刺和管理方便。2.股動脈橈動脈穿刺困難時可選用，但應注意預防污染。3.其它動脈很少使用。29血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024測壓方法及注意事項

1.儀器和器材(略)2.動脈穿刺插管術(略)3.Allen,s試驗

30血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024Allen,s試驗正常<5~7秒；8~15秒屬可疑；>15秒系血供不足Allen,s試驗報告估計來自尺動脈的掌淺弓血流>7秒為Allen,s試驗陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管31血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024并發(fā)癥及防治

1.并發(fā)癥：血栓形成、栓塞、局部血腫形成、動脈瘤等2.預防：（1）常規(guī)行Allen,s試驗（2）注意無菌操作（3）減少動脈損傷（4）經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗或3ml/h走液等（5）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應及時處理

32血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024中心靜脈穿刺插管和測壓CVP監(jiān)測：主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導管插入上腔靜脈也可經(jīng)股靜脈用較長導管插入至下腔靜脈。33血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024中心靜脈壓由四種成分組成

1.右心室充盈壓2.靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量3.作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈毛細血管壓34血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024中心靜脈臨床意義

中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。35血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。36血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024影響中心靜脈壓的因素藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O37血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024肺動脈壓監(jiān)測

漂浮導管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈,通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈。在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（PAP）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負荷與右心后負荷，當病人存在有左心功能不全時，進行監(jiān)測很有必要。38血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024漂浮導管技術39血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024肺動脈壓波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。40血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024肺毛細血管楔壓正常值為6～12mmHg(0．667—1．60kPa)PAWP<6mmHg提示容量嚴重不足；PAWP=12～15mmHg提示容量正?；蛉萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?；PAWP>15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性。通過容量負荷試驗，觀察PAWP的改變，能更準確的判斷患者容量狀態(tài)41血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024Swan-Ganz導管可測得的壓力圖形42血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024適應證ARDS患者的診治低血容量休克患者的擴容監(jiān)測指導與評價血管活性藥物治療效果時急性心肌梗死區(qū)別心源性和非心源性肺水腫43血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024并發(fā)癥與防治心律失常氣囊破例肺動脈出血和破例其他并發(fā)癥感染、肺栓塞、導管打結(jié)44血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024心排血量監(jiān)測CO是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相等。CO是反映心排功能的重要指標。45血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024CO測量方法溫度稀釋法連續(xù)心排出血量測定（CCO）心阻抗血流圖多普勒心排血量監(jiān)測46血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024CO有關指標正常值CO4~8L/minCI2.8~4.2L/minm2SV50~110ml/beatSI30~65ml/minm247血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)

PiCCO是將跨肺熱稀釋技術與動脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法基本原理：心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積呈正比主動脈阻力不同，用熱稀釋動脈心排血量均值作為參考校正常數(shù)：置入中心靜脈導管置入帶溫度感知器的特制動脈導管將導管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連進行3次熱稀釋法測定心排血量對脈搏輪廓心輸出量進行測定48血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/20241.什么是PiCCO技術?

脈搏輪廓分析技術中心靜脈注射PULSIOCATH校正

經(jīng)肺熱稀釋技術注射tTPtPiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測：49血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜50血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024

熱稀釋參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容積 ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指數(shù) PVPI

心功能指數(shù) CFI

全心射血分數(shù) GEF

脈搏輪廓參數(shù)

脈搏連續(xù)心輸出量 PCCO

每搏量 SV

心率 HR

每搏量變異 SVV

脈壓變異 PPV

動脈壓力 AP

系統(tǒng)血管阻力 SVR

左心室收縮指數(shù) dPmxPiCCO測量參數(shù)PiCCO測量參數(shù)51血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024PiCCO的治療決策樹52血流動力學監(jiān)測重癥醫(yī)學示教課7/17/2024PiCCO方法進行血流動力學監(jiān)測影響因素影響溫度稀釋因素：指示劑注入量不當注入部位不當（貴要靜脈、股靜脈）心內(nèi)分流、主動脈瘤、動脈狹窄、肺葉切除等影響脈搏輪廓因素：動脈壓力監(jiān)測管路中有氣泡嚴重主動脈瓣關閉不全心律紊亂主動脈氣囊反搏