手足口病的早期識專家講座

手足口病早期識別及治療菏澤市傳染病醫(yī)院于春虎手足口病的早期識第1頁手足口病的早期識第2頁概述手足口病是因為各種腸道病毒引發(fā)急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤其是3歲以下幼兒。大多數(shù)患兒癥狀輕微，以發(fā)燒和手、足、口、臀等部位皮疹或皰疹為主要臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹、肺水腫、肺出血、循環(huán)障礙等，個別重癥患兒病情進展快速，易發(fā)生死亡。手足口病的早期識第3頁病原學引發(fā)手足口病病原體多樣均為單股正鏈RNA病毒，屬小RNA病毒科、腸道病毒屬。病毒有核酸和蛋白衣殼組成，無包膜核酸為RNA，攜帶遺傳信息，決定病毒遺傳性狀和增殖特征病毒蛋白包含結構蛋白和非結構蛋白。結構蛋白組成病毒衣殼和基質，非結構蛋白主要是和病毒復制相關酶和調控蛋白等手足口病的早期識第4頁腸道病毒分類脊髓灰質炎病毒：分為1、2、3型柯薩奇病毒：分為A、B兩組，A組24個血清型，B組6個血清型埃克病毒：有30個血清型新型腸道病毒：包含腸道病毒68~71型引發(fā)手足口病腸道病毒主要是：柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型；B組2、5、13型；艾克病毒和腸道病毒71型，其中以EV71和CoxA16型最常見。手足口病的早期識第5頁腸道病毒理化特征腸道病毒適合在濕熱環(huán)境下生存與傳輸，耐低溫，在4℃可存活1年，在-20℃可長久保留，在污水或含有機物水中可長久存活，在50℃可被快速滅活。對紫外線及干燥敏感；各種氧化劑（高錳酸鉀、漂白粉等）、甲醛、碘酒都能將其滅活。對乙醚、去氧膽酸鹽、去污劑、弱酸有抵抗力，75%酒精和5%來蘇不能將其滅活。手足口病的早期識第6頁流行病學特征地域分布：極為廣泛，無嚴格地域性流行季節(jié)：夏秋高峰（5、6、7月），整年散發(fā)。但我們地域近幾年是春季高發(fā)。流行方式：暴發(fā)流行后散發(fā)，流行期間托幼機構易發(fā)生集體感染和家庭聚集感染手足口病的早期識第7頁傳染源人是腸道病毒唯一宿主，患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者均為本病傳染源。發(fā)病前數(shù)天，咽部與糞便就可檢出病毒，通常發(fā)病一周內傳染性最強。在急性期，病人糞便排毒3-5周，咽部排毒1-2周。健康攜帶者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期主要傳染源。手足口病的早期識第8頁傳輸路徑糞—口路徑傳輸呼吸道飛沫傳輸日常接觸傳輸：接觸病人皮膚、粘膜皰疹液、唾液、糞便和呼吸道分泌物及其污染手、毛巾、牙杯、食具、奶具、玩具、內衣、床上用具水源傳輸：接觸被病毒污染水源經口感染醫(yī)源傳輸：門診交叉感染，醫(yī)療器械消毒不嚴等均可造成本病傳輸。手足口病的早期識第9頁易感人群普遍易感，隱性感染和顯性感染百分比為100：1，感染后可取得免疫力；不過感染后產生抗體只針對本血清型有免疫力，腸道病毒各血清型抗體之間無交叉免疫。成人多經過隱性感染取得抗體患者主要是兒童，3歲以下年紀組發(fā)病率最高，4歲以下占85~95%手足口病的早期識第10頁總體特點

腸道病毒傳染性強、隱性感染百分比大、傳輸路徑復雜、傳輸速度快，在短時間內可造成較大范圍流行，疫情控制難度大手足口病的早期識第11頁年手足口病發(fā)病特點

去年發(fā)病多地域患兒較少，發(fā)病少地域患兒較多。來就診患兒大多數(shù)來自去年發(fā)病較少或未發(fā)病鄉(xiāng)鎮(zhèn)，而去年發(fā)病較多鄉(xiāng)鎮(zhèn)顯著降低有家庭聚集現(xiàn)象。一部分有親屬關系或鄰里患兒同時發(fā)病2歲以下患兒較多，3歲以上兒童較少以皮疹為首發(fā)癥狀患兒就診及時，皮疹少、不經典或以發(fā)燒腹瀉等為首發(fā)癥狀患兒就診較晚，病情也較重危重癥患兒顯著少于去年，不過重癥患兒百分比10~25%，依然較高手足口病的早期識第12頁發(fā)病機制兩次病毒血癥：第一次病毒血癥：病毒從消化道或呼吸道侵入，在局部粘膜上皮細胞和淋巴組織中增殖，可由此從口咽分泌物或糞便中排出。繼而病毒侵入局部淋巴結，由此進入血液循環(huán)引發(fā)第一次病毒血癥第二次病毒血癥：病毒隨血液循環(huán)侵入帶有病毒受體靶組織，如網狀內皮組織、深部淋巴結、肝、脾、骨髓等處大量繁殖，并再次進入血液循環(huán)引發(fā)第二次病毒血癥手足口病的早期識第13頁發(fā)病機制病毒在人體內有廣泛受體，病毒侵入人體后能夠和不一樣靶組織受體結合，從而出現(xiàn)復雜臨床表現(xiàn)病毒可隨血液抵達全身各個器官，如皮膚粘膜、中樞神經系統(tǒng)、心臟、肺、肝脾等處，在這些部位大量繁殖引發(fā)病變。手足口病的早期識第14頁臨床表現(xiàn)潛伏期：2~7天早期表現(xiàn)：多數(shù)突然發(fā)病，無前驅癥狀。約半數(shù)發(fā)病前1-2天或同時發(fā)燒，多在38℃左右，伴乏力，可出現(xiàn)噴嚏、流涕、咳嗽等感冒樣癥狀，也可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。后期表現(xiàn)：主要以手、足、臀部皮疹和口腔潰瘍、口痛為特征?？谕囱释纯捎绊戇M食，嬰兒表現(xiàn)為拒食、流涎?？谕雌胀ㄔ?~7天緩解。大多數(shù)患兒先出現(xiàn)口腔潰瘍，后出現(xiàn)皮疹；也可口腔潰瘍和皮疹同時出現(xiàn)。手足口病的早期識第15頁皮疹特點離心性分布，四肢皮膚多見，軀干較少。皮疹四個部位，口腔最早。常孤立存在，極少融合。斑疹、丘疹、皰疹老少三代共存，看起來“四不像”，即不像蚊子咬、不像藥品疹、不像水痘、不像口唇牙齦皰疹。四不特點：不痛、不癢、不結痂、不留疤。皮疹顏色可靠近皮膚或稍紅，有時望診困難，但觸診很輕易。觸摸皮疹是一個實性、有質感、稍突出小丘疹。手足口病的早期識第16頁臨床表現(xiàn)（普通病例）潛伏期：普通2~7d，無顯著前驅癥狀。主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)燒和/或手足口病?？谇火つぃ盒“捳睿７植加谏?、頰黏膜、硬腭，也能夠出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。斑丘疹，手足部多見，皮疹主要分布于手足掌、指趾間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，斑丘疹很快轉為小皰疹，直徑約3~7mm，質地稍硬，自幾個至數(shù)十個不等，2~3日自行吸收，不留痂。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振，惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。皰疹性咽峽炎。普通病例預后良好，多在一周自愈。手足口病的早期識第17頁臨床表現(xiàn)（重癥病例）3-5歲以下多見病情進展快速多在病程2-5天發(fā)生神經系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀死亡原因主要為中樞性呼吸循環(huán)衰竭，腦疝？腦水腫？手足口病的早期識第18頁臨床表現(xiàn)（神經系統(tǒng)）出現(xiàn)以下情況要引發(fā)警提連續(xù)發(fā)燒頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡、煩躁易激惹、驚慌肌肉抽動或顫動、肌陣攣肢體無力或急性弛緩性麻痹，尿儲留眼球異常運動、震顫及瞳孔改變手足口病的早期識第19頁臨床表現(xiàn)（神經源性肺水腫）早期表現(xiàn)心率增快，血壓升高，呼吸急促，手腳發(fā)涼、毛細血管充盈時間＞3秒、皮膚一過性風疹，胸片無異?；騼H有雙肺紋理增粗含糊晚期表現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰，四肢冰涼，皮膚大理石斑紋，嚴重低氧血癥，胸片可見一側或雙側肺部大片浸潤影手足口病的早期識第20頁臨床表現(xiàn)（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼指（趾）端發(fā)紺、出冷汗心率增快或減慢脈搏淺速或減弱、消失血壓升高或下降手足口病的早期識第21頁試驗室檢驗血常規(guī)普通病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可顯著升高或降低血生化檢驗部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白血糖升高，合并感染可有CRP升高腦脊液檢驗神經系統(tǒng)受累時可出現(xiàn)異常：外觀清亮壓力增高，白細胞增多，蛋白正?；蜉p度升高，糖和氯化物正常手足口病的早期識第22頁病原學檢驗病原學檢驗腸道病毒特異性核酸陽性或分離出腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液和糞便陽性率較高，腦脊液陽性率較低血清學檢驗急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體4倍以上升高。手足口病的早期識第23頁特殊檢驗胸片普通病例胸片無異常。重癥病例早期可發(fā)覺輕度間質改變，晚期表現(xiàn)為肺泡性肺水腫:雙肺斑片狀或云霧狀陰影，可融合成片，肺門兩側由外向內逐步變淡，形成蝴蝶狀，多數(shù)患兒右肺重于左肺，心影無擴大，嚴重者可出現(xiàn)“白肺”，心衰者心影可增大。經有效治療恢復較快。磁共振神經系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干脊髓灰質損壞為主。心電圖無特異改變，可見ST-T改變，竇性心動過緩過速，Q-T間期延長，房室傳導阻滯，室性心動過速、室顫等。手足口病的早期識第24頁診療（一）臨床診療

在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見1.普通病例：發(fā)燒伴手、足、口、臀部皮疹部分病例可無發(fā)燒2.重癥病例：神經系統(tǒng)受累、呼吸循環(huán)障礙等表現(xiàn)，白細胞升高或降低，血糖升高，胸片浸潤影，腦脊液異常，磁共振、心電圖異常極少數(shù)重癥病例皮疹不經典，臨床診療困難若無皮疹，臨床不宜診療為手足口病手足口病的早期識第25頁診療（確診病例）臨床診療病例含有以下之一者即可確診：腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性分離出腸道病毒，并判定為CoxA16、EV71或其它可引發(fā)手足口病腸道病毒急性期與恢復期血清CoxA16、EV71或其它可引發(fā)手足口病腸道病毒中和抗體有四倍以上升高手足口病的早期識第26頁判別診療普通病例1.與其它引發(fā)發(fā)燒疾病相判別2.與其它兒童發(fā)疹性疾病相判別重癥病例1.與其它中樞神經系統(tǒng)感染判別2.與重癥肺炎相判別3.循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等判別手足口病的早期識第27頁普通病例早期識別手足口病流行季節(jié)或當?shù)卣餍惺肿憧诓?歲以下尤其是3歲以下兒童，突然無顯著誘因出現(xiàn)發(fā)燒，乏力，噴嚏、流涕、咳嗽等感冒樣癥狀或食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。常規(guī)治療效果不佳出現(xiàn)不能以感冒或者胃腸炎解釋易驚、肌陣攣等癥狀手足口病的早期識第28頁重癥病例早期識別含有以下特征患者有可能快速發(fā)展為危重病例，必須親密觀察病情改變，進行必要輔助檢驗，有針對性做好救治工作。1.年紀3歲以下，尤其1.5歲以下，病程2-5天2.連續(xù)高熱不退3.精神差、嘔吐、肢體肌陣攣、抽搐或無力4.呼吸、心率增快，出冷汗、末梢循環(huán)不良5.高血壓或低血壓6.外周白細胞計數(shù)顯著增高或減低7.高血糖8.皮疹少、不經典或無皮疹手足口病的早期識第29頁神經源性肺水腫識別高危原因高血糖，白細胞升高，急性弛緩性麻痹高危征兆呼吸窘迫、呼吸困難心率增快，血壓升高末梢循環(huán)障礙進展快速休克腦干腦炎癥狀胸部X線肺部滲出性改變手足口病的早期識第30頁收入ICU標準指南兩條標準1.呼吸淺促、困難2.高血壓、低血壓、面色蒼白、出冷汗、心率增快（與發(fā)燒程度不相符）或減慢、末梢循環(huán)不良。我們經驗患兒可能發(fā)展為神經源性肺水腫或者需要嚴密監(jiān)護下進行特殊治療手足口病的早期識第31頁臨床分階段手足口病階段神經系統(tǒng)受累階段心肺功效衰竭階段生命體征穩(wěn)定階段手足口病的早期識第32頁臨床分期1期：手足口病，發(fā)燒，口腔潰瘍，手、足、口、臀部皮疹2期：神經系統(tǒng)受累，煩躁不安，驚慌，精神差，嗜睡，肌張力減低，肢體麻痹無力、抖動，頭痛嘔吐3A期：自主神經失調，出冷汗，四肢冰涼，高血壓、高血糖、呼吸急促心率加緊，白細胞升高，泡沫樣痰、肺部羅音增多等肺水腫表現(xiàn)手足口病的早期識第33頁臨床分期3B期:心功效衰竭期，心率逐步增快，提醒心輸出量可能下降，可發(fā)生肺出血，血壓下降，少尿或無尿，皮膚紫紺，出現(xiàn)大理石樣斑紋4期：恢復期手足口病的早期識第34頁臨床分級普通病例發(fā)燒伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)燒重癥病例主要表現(xiàn)為神經系統(tǒng)受累：腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹危重病例重癥腦炎、腦干腦炎、肺水腫出血、嚴重循環(huán)障礙手足口病的早期識第35頁普通病例治療普通治療：適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。注意隔離，防止交叉感染。對癥治療：發(fā)燒等癥狀采取中西醫(yī)結合治療。

與其說治療不如說觀察，重點是對家長進行健康教育手足口病的早期識第36頁神經系統(tǒng)受累治療控制顱內高壓：限制入量，甘露醇0.5~1.0g/kg·次，q6h-q4h，依據(jù)病情調整用藥間隔時間和劑量，必要時加用白蛋白和速尿靜脈注射免疫球蛋白：總量2g/kg，分2~5天給予糖皮質激素：地塞米松0.2~0.5mg/kg·d，分1~2次。重癥病例可給與短期大劑量沖擊療法對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚嚴密觀察病情改變，親密監(jiān)護。手足口病的早期識第37頁心肺衰竭階段治療1.早期機械通氣2.控制液體入量60~80ml/kg·d，伴有休克者應主動擴容，休克糾正后量出為入3.基礎治療甘露醇，丙種球蛋白，糖皮質激素4.血管活性藥品應用5.強心劑6.保護心腦肝腎各臟器功效7.糾正水電解質酸堿平衡紊亂8.控制感染手足口病的早期識第38頁機械通氣早期機械通氣是當前治療神經源性肺水腫唯一有效方法；及早應用可有效降低病死率，縮短上機時間，降低并發(fā)癥。到出現(xiàn)肺水腫或肺出血再上機則治療困難、并發(fā)癥多、存活率顯著降低。上機時機：有爭議，無標準，難掌握。能熟練應用呼吸機者早上，技高一籌者可觀察，不熟悉呼吸機者不上。手足口病的早期識第39頁早期機械通氣指征高熱面部潮紅、皮膚瘋疹、多汗肢體抖動頻繁或抽搐、易驚精神極差、嗜睡或昏迷血壓進行性升高心率增快或減慢呼吸節(jié)律改變四肢末梢發(fā)涼，毛細血管充盈時間顯著延長皮膚紫紺、花斑手足口病的早期識第40頁機械通氣注意問題依據(jù)血氣分析結果，調整呼吸機參數(shù)選擇適當PEEP充分鎮(zhèn)靜肺水腫急性期盡可能少吸痰或不吸痰降低搬動或刺激手足口病的早期識第41頁撤機指征停用鎮(zhèn)靜劑后神志清醒，有咳嗽反射呼吸機模式改為SPONT,參數(shù)：PEEP＜4c