骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

骨科術(shù)后靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理張楠之張爭艷西安交通大學(xué)第一從屬醫(yī)院骨科骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第1頁幾個(gè)需要明確概念深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致一個(gè)靜脈回流障礙性疾病。肺栓塞（PE）是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)臨床綜合征總稱，包含脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，PTE為PE最常見類型，通常所稱PE即指PTE。骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第2頁DVT、PTE和VTE關(guān)系PTE血栓主要起源于深靜脈血栓形成（DVT）

PTE常為DVT并發(fā)癥DVT和PTE被視為同一疾病在不一樣部位和不一樣階段兩種臨床表現(xiàn)形式PTE與DVT統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第3頁栓塞物

DVT和PE之間聯(lián)絡(luò)緊密轉(zhuǎn)移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第4頁VTE病例認(rèn)識(shí)現(xiàn)實(shí)狀況在全部致命PE病例中有小于二分之一病例是在瀕臨死亡前檢驗(yàn)出來1大約有80%DVT患者無臨床癥狀2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.45%55%骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第5頁VTE發(fā)病率、患病率和死亡率

美國DVT和肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓西方國家人群總DVT和PE患病率約1％和0.5％美國每年約新發(fā)DVT20萬例，其中PE9.4萬例肺栓塞病死率高達(dá)10％，占全部疾病死因中第三位國外文件報(bào)道肺栓塞占尸檢6％-64％不等約有2／3以上病人漏診骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第6頁住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE

PE致死性PEVTE發(fā)病率（％）LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第7頁普外25%婦產(chǎn)科16-25%ICU29-33%髖關(guān)節(jié)置換50-60%膝關(guān)節(jié)置換40-84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%住院患者DVT風(fēng)險(xiǎn)Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept.338S-400S

骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第8頁骨科術(shù)后無預(yù)防辦法VTE發(fā)生率手術(shù)方法DVT近端DVTPTE總發(fā)生率致命性PTE髖關(guān)節(jié)置換42～57%18～36%0.9～28.0%0.1～2.0%膝關(guān)節(jié)置換41～85%5～22%1.5～10.0%0.1～1.7%髖周圍骨折46～60%23～30%3.0～11.0%0.3～7.5%Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept.338S-400S

骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第9頁靜脈血栓形成三要素VIRCHOWS三角靜脈瘀血血流減慢高凝狀態(tài)受損血液成份血管壁骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第10頁深靜脈血栓形成中血液凝塊形成2.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。1.靜脈內(nèi)遲緩?fù)牧髡T導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。3.血凝塊增加。骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第11頁靜脈血栓形成臨床后果血栓沿著靜脈朝近端生長.深靜脈血栓形成損傷靜脈(PTS)肺栓塞PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第12頁骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第13頁DVT常見位置股靜脈深股靜脈終點(diǎn)位于內(nèi)收肌管腘靜脈小腿肌肉內(nèi)靜脈左髂靜脈脛后靜脈骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第14頁深部靜脈血栓(DVT)危險(xiǎn)原因-VIRCHOW’三角臥床手術(shù)后分娩后妊娠外傷燒傷髖關(guān)節(jié)手術(shù)膿毒血癥靜脈曲張血栓形成后手術(shù)后妊娠口服避孕藥癌癥腎病綜合征外傷、燒傷感染高凝狀態(tài)糖尿病遺傳性抗凝蛋白缺乏血流遲緩凝血改變血管壁損傷骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第15頁外傷和手術(shù)后發(fā)生DVT發(fā)生危險(xiǎn)率排列脊髓損傷髖關(guān)節(jié)成形術(shù)截肢手術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)/成形術(shù)下肢骨折開放性前列腺切除術(shù)普通腹部手術(shù)婦科手術(shù)腎移植非心臟性胸科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)開放性半月板切除術(shù)75-80%25-20%骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第16頁骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)極高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45min，年紀(jì)<40歲，無危險(xiǎn)原因手術(shù)時(shí)間<45min，年紀(jì)40～60歲，無危險(xiǎn)原因手術(shù)時(shí)間<45min，有危險(xiǎn)原因手術(shù)時(shí)間>45min，年紀(jì)<40歲，無危險(xiǎn)原因手術(shù)時(shí)間<45min，年紀(jì)>60歲，有危險(xiǎn)原因手術(shù)時(shí)間>45min，年紀(jì)40～60歲，有危險(xiǎn)原因手術(shù)時(shí)間>45min，年紀(jì)>40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)原因骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷注：危險(xiǎn)原因指既往有VTE病史、肥胖、腫瘤等骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第17頁VTE臨床表現(xiàn)DVT在無癥狀和體征時(shí)，常不被發(fā)覺。只有10%～15%DVT是有顯著臨床癥狀，稱為癥狀性DVT。癥狀性DVT和非癥狀性DVT都有可能血栓脫落發(fā)展成致命性PTE，死亡率高達(dá)17%～40%以上。骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第18頁肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高單側(cè)肢體增粗、腫脹突然出現(xiàn)呼吸困難或活動(dòng)后氣短胸痛胸悶咳血低氧血癥和低碳酸血癥--提醒并發(fā)DVT--提醒并發(fā)PTEVTE臨床表現(xiàn)骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第19頁下肢DVT臨床表現(xiàn)小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈大腿中部以下水腫為股靜脈單肢臀部以下水腫為髂總靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT三大癥狀骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第20頁下肢DVT臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT近端DVT多隱匿，可無自覺癥狀或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐步出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，腓腸肌深壓痛或Homan癥可出現(xiàn)高熱，下肢顯著疼痛，非對(duì)稱性腫脹，皮膚輕度紫紺，皮下靜脈怒張和淤點(diǎn)骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第21頁VTE預(yù)防與護(hù)理防重于治，防患于未然DVT是源，PTE是果，沒有DVT極少發(fā)生PTE預(yù)防DVT就是預(yù)防PTE骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第22頁骨科血栓預(yù)防教授提議基本預(yù)防辦法物理（機(jī)械）預(yù)防辦法藥品預(yù)防辦法聯(lián)合預(yù)防基本預(yù)防機(jī)械預(yù)防藥品預(yù)防聯(lián)合預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第23頁基本預(yù)防辦法手術(shù)操作輕柔精細(xì)，防止靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，預(yù)防深靜脈回流障礙常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣傳教育，勉勵(lì)患者勤翻身、早期功效鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，防止脫水提議患者改進(jìn)生活方式，如戒煙、戒酒、控制體重、控制血糖、控制血脂等骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第24頁早期康復(fù)功效鍛煉（主動(dòng)活動(dòng)+被動(dòng)CPM）足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）逐層加壓彈力襪（GCS）機(jī)械預(yù)防辦法骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第25頁1.壓迫靜脈預(yù)防靜脈擴(kuò)張以預(yù)防血管壁損壞2.加緊血液流速,減輕血液淤滯，已證實(shí)能夠增加血流速度最少138%梯度壓力彈力襪（TED）骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第26頁1.加緊血液流速－－改進(jìn)血液淤滯2.增加纖溶活性－－凝血性能改進(jìn)骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第27頁充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞IPC和GCS不適合用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接收皮膚移植手術(shù)），下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其它缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等機(jī)械預(yù)防禁忌癥骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第28頁小劑量肝素(LD-UFH)低分子肝素(LMWH)：速碧林、法安明Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班維生素K拮抗劑：華法林阿司匹林（不提議單獨(dú)應(yīng)用）藥品預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第29頁1分原因2分原因3分原因5分原因肥胖年紀(jì)41-60歲大手術(shù)史靜脈曲張小手術(shù)（<45分鐘）年紀(jì)大于60歲大手術(shù)（>45分鐘）預(yù)計(jì)臥床時(shí)間>72小時(shí)下肢石膏固定惡性腫瘤DVT/PE病史蛋白C或S缺乏抗萊頓因子V/活化蛋白抗凝因子III缺乏血纖維蛋白原缺乏肝素引發(fā)血小板降低癥抗磷脂抗體凝血素0A擇期下肢大手術(shù)髖骨、盆腔及腿部骨折急性脊髓損傷（癱瘓）預(yù)防辦法有效性依賴于確定患者個(gè)體特殊風(fēng)險(xiǎn)原因DVT風(fēng)險(xiǎn)原因評(píng)定表骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理第30頁低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）極高危（5分或以上）無需尤其方法盡早活動(dòng)GCSIPC或LDUH或LMWH或GCSGCS和IPC或LDUH或LMWHGCS和IPC+（LDUH或LMWH）或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素口服抗凝劑