類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座

概述一個(gè)病因不明、以累及周?chē)P(guān)節(jié)為主系統(tǒng)性炎癥性本身免疫性疾病。特征：小關(guān)節(jié)受累為主對(duì)稱(chēng)性、連續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。主要病理：關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、血管翳形成。當(dāng)軟骨、骨質(zhì)受累時(shí)，造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)畸形及功效喪失。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第1頁(yè)概述發(fā)病高峰：35-60歲男女發(fā)病率之比1:3類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第2頁(yè)病因遺傳原因：HLA-DR感染原因內(nèi)分泌原因其它原因：風(fēng)寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第3頁(yè)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第4頁(yè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵連續(xù)1小時(shí)晨僵有診療意義連續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度成正相關(guān)被視為活動(dòng)性指標(biāo)之一類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第5頁(yè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)疼痛與腫脹關(guān)節(jié)畸形骨質(zhì)疏松類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第6頁(yè)Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改變類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第7頁(yè)梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第8頁(yè)不停進(jìn)展加重類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第9頁(yè)Baker’scyst腘窩囊腫類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第10頁(yè)距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第11頁(yè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)20％～30％關(guān)節(jié)隆突、受壓部位提醒疾病活動(dòng)類(lèi)風(fēng)濕血管炎中小動(dòng)脈受累多見(jiàn)血管外膜病變?yōu)橹黝?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第12頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第13頁(yè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心包炎心內(nèi)膜炎心肌炎呼吸系統(tǒng)肺間質(zhì)病變結(jié)節(jié)樣改變胸膜炎胃腸道：腹痛、腹瀉、假性腸梗阻類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第14頁(yè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血Felty綜合征：脾大、中性粒細(xì)胞降低、血小板降低腎臟神經(jīng)系統(tǒng)淋巴結(jié)病高黏綜合征表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性眼干燥癥類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第15頁(yè)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第16頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)貧血血小板增高（活動(dòng)期）血沉C反應(yīng)蛋白類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第17頁(yè)本身抗體類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者約70％～80％出現(xiàn)RF陽(yáng)性。高滴度與疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān)，且常有較嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。注意：類(lèi)風(fēng)濕因子也出現(xiàn)在SLE、PSS、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、高球蛋白血癥。5%正常人亦可出現(xiàn)低滴度類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第18頁(yè)本身抗體抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）抗核周因子抗體抗角蛋白抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第19頁(yè)關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢驗(yàn)對(duì)本病診療及病程分期有主要意義Ⅰ期：在手、腕或足早期能夠見(jiàn)到關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞呈均勻狹窄Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第20頁(yè)其它影像學(xué)檢驗(yàn)CT、磁共振（MRI）檢驗(yàn)：普通不常規(guī)選取，但對(duì)關(guān)節(jié)畸形顯著且平片難以顯示病變者可選取CT檢驗(yàn)。CT和MRI在顯示RA手腕早期骨質(zhì)侵蝕敏感性均高于普通X線(xiàn)片，且MRI還可顯示CT和普通X線(xiàn)片所不能顯示關(guān)節(jié)內(nèi)滲出、骨髓內(nèi)水腫和滑膜炎改變。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第21頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)1晨僵2關(guān)節(jié)炎（≥3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)）3手關(guān)節(jié)炎4對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎5類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清RF陽(yáng)性7影像學(xué)改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR關(guān)于RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)診療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第22頁(yè)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10最少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP最少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP最少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎連續(xù)時(shí)間(0-1)<6周0

6周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上必定RA診療ACR/EULAR年RA診療標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第23頁(yè)RA新標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng)受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包含遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1stCMC）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1stMTP）中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1stIP）、跖趾關(guān)節(jié)2-5（MTP2-5）、腕關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第24頁(yè)判別診療骨關(guān)節(jié)炎多50歲以上發(fā)病累及髖、膝負(fù)重關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)痛活動(dòng)后加重，休息緩解。血沉多正常，RF陰性，X線(xiàn)示關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第25頁(yè)骨關(guān)節(jié)炎與類(lèi)風(fēng)濕類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第26頁(yè)判別診療痛風(fēng)多見(jiàn)于中年男性常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎重復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)?；颊哐灞旧砜贵w陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在關(guān)節(jié)周?chē)投炔课怀霈F(xiàn)痛風(fēng)石。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第27頁(yè)

判別診療強(qiáng)直性脊柱炎多見(jiàn)于男性青壯年以非對(duì)稱(chēng)性下肢大關(guān)節(jié)為主，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱受累顯著。晚期脊柱呈竹節(jié)樣改變，骶髂關(guān)節(jié)間隙消失及骨性融合。血清類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，HLA-B2790%以上陽(yáng)性。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第28頁(yè)

判別診療銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病皮膚或指甲病變，也可相關(guān)節(jié)畸形，但對(duì)稱(chēng)性指間關(guān)節(jié)炎少見(jiàn)。RF陰性。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第29頁(yè)1、銀屑病或銀屑病指甲病變2、血清陰性關(guān)節(jié)炎3、類(lèi)型：

A、少關(guān)節(jié)型B、多關(guān)節(jié)型C、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)型D、殘毀型E、脊柱型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第30頁(yè)其它疾病所致關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合癥感染性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱判別診療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第31頁(yè)RA活動(dòng)性判斷疲勞程度晨僵連續(xù)時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹數(shù)目和程度炎性指標(biāo)：ESR、CRPDAS28其它影響預(yù)后原因：病程、軀體功效障礙(如HAQ評(píng)分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中本身抗體和HLA-DR1/DR4是否陽(yáng)性，以及早期出現(xiàn)X線(xiàn)提醒骨破壞等。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第32頁(yè)?年青女性，男性>50歲?受累關(guān)節(jié)>20個(gè)?關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨浸蝕?關(guān)節(jié)功效喪失早（1年內(nèi)）?骨浸蝕早?高滴度RF>1/128評(píng)定預(yù)后不良指標(biāo)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第33頁(yè)評(píng)定預(yù)后不良指標(biāo)?全身癥狀?ESR↑，CRP↑?正規(guī)治療>5年，療效差?早期用激素，癥狀改進(jìn)不佳?DR4（+）DRB1*0401/0404（+）?抗角質(zhì)蛋白和抗核周因子抗體陽(yáng)性而RF（-）?丙種球蛋白>24%類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第34頁(yè)RA緩解標(biāo)準(zhǔn)晨僵時(shí)間低于15分鐘；無(wú)疲勞感；無(wú)關(guān)節(jié)痛；活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛；無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于20mm/h符合五條以上并最少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第35頁(yè)治療普通治療休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)及關(guān)節(jié)功效鍛煉。藥品治療非甾體抗炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）改進(jìn)病情抗風(fēng)濕藥（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第36頁(yè)非甾體抗炎藥作用機(jī)理:抑制環(huán)氧化酶，造成炎癥介質(zhì)前列腺素合成降低，從而使炎癥減輕，到達(dá)消炎止痛，緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵作用，但不能控制病情發(fā)展。副作用:胃腸道不良反應(yīng)，如胃痛，惡心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝腎損害及皮疹。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第37頁(yè)

非甾體抗炎藥雙氯芬酸美洛昔康塞來(lái)昔布類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第38頁(yè)重視NSAIDs種類(lèi)、劑量和劑型個(gè)體化；盡可能用最低有效量、短療程；防止同時(shí)服用兩種或兩種以上NSAIDs；腎功效不全者應(yīng)慎用NSAIDs；注意血常規(guī)和肝腎功效定時(shí)監(jiān)測(cè)。

非甾體抗炎藥類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第39頁(yè)有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其它NSAIDs加質(zhì)子泵抑制劑；老年人可選取半衰期短或較小劑量NSAIDs；心血管高危人群慎選NSAIDs，必要時(shí)可選取對(duì)乙酰氨基酚或萘普生；

非甾體抗炎藥類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第40頁(yè)起效慢，控制病情發(fā)展，并影響血沉、C反應(yīng)蛋白及類(lèi)風(fēng)濕因子等血清指標(biāo)特點(diǎn)。RA一經(jīng)診療即開(kāi)始聯(lián)合DMARDs治療。育齡婦女使用DMARDs時(shí)必須采取有效避孕辦法，計(jì)劃懷孕或哺乳時(shí)須調(diào)整改療方案。改變病情抗風(fēng)濕藥類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第41頁(yè)甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶來(lái)氟米特羥氯喹硫唑嘌呤環(huán)孢素A青霉胺反應(yīng)停改變病情抗風(fēng)濕藥類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第42頁(yè)改變病情抗風(fēng)濕藥甲氨蝶呤（MTX）每七天5-20mg，以口服、肌肉或靜脈注射，4-6周后起效，療程最少六個(gè)月，MTX作用快，療效及耐受性均很好，當(dāng)前應(yīng)用較多。副作用有口腔潰瘍、腹瀉、肝損害、骨髓抑制。停藥后多能恢復(fù)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第43頁(yè)改變病情抗風(fēng)濕藥柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日2g，分兩次服用，從小劑量開(kāi)始。磺胺過(guò)敏者禁用。來(lái)氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)受抑20mg，每日1次類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第44頁(yè)改變病情抗風(fēng)濕藥抗瘧藥羥氯喹每次0.2g，每日2次與其它DMARDs適用非常安全，對(duì)輕度、中度或血清陰性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期治療有效副作用：角膜蓄積，視網(wǎng)膜炎，用藥過(guò)程中每3-6個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢驗(yàn)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第45頁(yè)改變病情抗風(fēng)濕藥青霉胺起始劑量125-250mg/d，無(wú)不良反應(yīng)則每2-4周加倍劑量，每日量達(dá)500-750mg，2-6個(gè)月起效后減量維持不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)，骨髓抑制，藥品性狼瘡，蛋白尿，白細(xì)胞及血小板降低等。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第46頁(yè)生物制劑和免疫性治療生物制劑TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、IL-6拮抗劑CD20單克隆抗體、細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原-4（CTLA-4）抗體等抗炎，預(yù)防骨質(zhì)破壞，療效確切感染，昂貴類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第47頁(yè)生物制劑和免疫性治療免疫性治療口服誘導(dǎo)免疫耐受：米諾環(huán)素血漿置換、免疫吸附自體干細(xì)胞/同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞移植T細(xì)胞疫苗類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第48頁(yè)糖皮質(zhì)激素適合用于關(guān)節(jié)外癥狀嚴(yán)重患者、及進(jìn)展快速多關(guān)節(jié)炎發(fā)作患者（慢作用藥還未起效）?？诜?qiáng)松每日量30-40mg，癥狀控制后遞減，以天天10mg維持，以后逐步停用。對(duì)于滑膜炎癥狀嚴(yán)重，關(guān)節(jié)積液顯著患者可行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D以預(yù)防骨質(zhì)疏松。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第49頁(yè)植物藥制劑雷公藤30～60mg/d，分3次飯后服不良反應(yīng)有性腺抑制，造成精子生成降低、男性不育和女性閉經(jīng)。青藤堿

60mg，每日2次。不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞降低。白芍總苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第50頁(yè)外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：髖、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)融合術(shù)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第51頁(yè)

不經(jīng)典類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例分享類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第52頁(yè)病例一患者，女，75歲因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年余，雙手小關(guān)節(jié)腫痛2月入院類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第53頁(yè)

現(xiàn)病史

自訴1年前無(wú)顯著誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以下蹲后起來(lái)和下樓時(shí)顯著，于我院門(mén)診就診，行相關(guān)檢驗(yàn)，雙膝X線(xiàn)提醒“雙膝關(guān)節(jié)退行性變”，診療為“骨關(guān)節(jié)炎”，口服氨基葡萄糖、雙醋瑞因及非甾體抗炎藥治療后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛有改進(jìn)。病例一類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第54頁(yè)現(xiàn)病史

年6月出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，逐步出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，10月關(guān)節(jié)鏡檢驗(yàn)，予左側(cè)半月板部分切除，病理切片提醒“慢性化膿性滑膜炎”。年1月初出現(xiàn)雙手第3、4近端指間關(guān)節(jié)腫痛，逐步出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，約1小時(shí)。起病以來(lái)偶有午后手心發(fā)燒，無(wú)顯著發(fā)燒、盜汗，無(wú)皮疹、雷諾現(xiàn)象，無(wú)腹瀉、嘔吐，精神飲食尚可，體重?zé)o減輕。病例一類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第55頁(yè)既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齊特緩釋片降糖治療，自訴血糖控制尚可，未行天天四次血糖監(jiān)測(cè)。病例一類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第56頁(yè)

體格檢驗(yàn)：慢性病容，雙手PIP3-4S（+）T（+），右腕關(guān)節(jié)S（+）T（+），左腕關(guān)節(jié)S（-）T（+），雙手握力下降，左膝關(guān)節(jié)S（+）T（+），彎曲受限，雙下肢輕度凹陷性水腫。

病例一類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第57頁(yè)入院擬診診療1.骨關(guān)節(jié)炎2.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？3.2型糖尿病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第58頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī)：三系正常尿常規(guī)：尿比重1.010；肝功效：白蛋白40.5g/L，球蛋白36.2

g/L↑

血糖：6.82mmol/L狼瘡全套：抗核抗體1：160（核仁+著絲點(diǎn)型）抗CCP抗體：86.31Ru/ml↑

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第59頁(yè)RF：26.4IU/ml（正常）；CRP:正常血沉：50mm/h↑；大便常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、結(jié)核抗體、肝炎全套均正常。

試驗(yàn)室檢驗(yàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第60頁(yè)胸片：雙肺紋理清楚，未見(jiàn)異常密度影；左室稍大，主動(dòng)脈壁鈣化；心電圖：ptfV1負(fù)值增大；雙膝X線(xiàn)：雙膝關(guān)節(jié)退行性變；雙手X線(xiàn)：未見(jiàn)顯著異常；

試驗(yàn)室檢驗(yàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第61頁(yè)

問(wèn)題

老年女性患者，以大關(guān)節(jié)（雙膝關(guān)節(jié)）起病，經(jīng)改進(jìn)骨代謝、止痛治療，效果欠佳并出現(xiàn)雙手指近端小關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)腫痛，炎性指標(biāo)增高，是否需考慮“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”診療？類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第62頁(yè)1987年RA診療標(biāo)準(zhǔn)1.晨僵>1小時(shí)，連續(xù)最少6周2.多關(guān)節(jié)炎，14個(gè)區(qū)域中最少3個(gè)區(qū)域關(guān)節(jié)受累，連續(xù)最少6周3.手關(guān)節(jié)炎，連續(xù)最少6周4.對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎，連續(xù)最少6周5.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性7.X線(xiàn)提醒關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

七項(xiàng)中符合四項(xiàng)可診療RA類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第63頁(yè)

依據(jù)1987年診療標(biāo)準(zhǔn)，患者符合前四項(xiàng)基本，但其類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，雙手X線(xiàn)無(wú)異常，是否支持“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”診療？

問(wèn)題類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第64頁(yè)年RA新診療標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10最少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP最少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP最少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎連續(xù)時(shí)間(0-1)<6周0

6周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1

總評(píng)分6分及以上可診療RA類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第65頁(yè)分析受累關(guān)節(jié)數(shù)為6個(gè)，3分抗CCP抗體高滴度升高，大于正常三倍，2分病程大于6周，1分血沉升高，1分積分大于6分，診療“RA”成立。依據(jù)新老標(biāo)準(zhǔn)，診療“RA”成立。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第66頁(yè)RA關(guān)節(jié)破壞在早期少見(jiàn)，隨疾病進(jìn)展逐步出現(xiàn)。RF并不是診療RA必需。按類(lèi)風(fēng)濕治療兩個(gè)月，關(guān)節(jié)癥狀顯著改進(jìn)，炎性指標(biāo)降至正常分析類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主題講座專(zhuān)家講座第67頁(yè)李某，男，