綜合科常見的軀體形式障礙

綜合科常見軀體形式障礙-6-11王海珍綜合科常見的軀體形式障礙1/43歷史1859年，Briquet在巴黎一所醫(yī)院觀察了430例以各種軀體癥狀為主患者，診療為癔癥，并作了詳細(xì)描述。20世紀(jì)70年代提出用Briquet綜合征來表示包括多個(gè)系統(tǒng)癔癥，即10個(gè)癥狀群中有25個(gè)癥狀。直到?美國精神疾病診療與統(tǒng)計(jì)手冊?（第3版）（DSM-III），才有了新名稱——軀體形式障礙，取代了以人名命名疾病名稱。綜合科常見的軀體形式障礙2/43

據(jù)WHO報(bào)道，在全世界50億人口中，約5億人有心理衛(wèi)生問題。1992年WHO組織14個(gè)國家15個(gè)城市進(jìn)行全球合作研究顯示：心理障礙患者多以軀體不適為主訴到綜合醫(yī)院就診。概述（1）綜合科常見的軀體形式障礙3/43概述（2）在臨床診治中，一些病人往往重復(fù)陳說軀體不適癥狀，不停尋求醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，卻得不到任何陽性結(jié)果。盡管重復(fù)說明其癥狀并無軀體基礎(chǔ)，并給予再三確保，仍不能減輕患者憂慮和軀體癥狀臨床識(shí)別率低、漏診率低、治療率低綜合科常見的軀體形式障礙4/43幾個(gè)概念軀體化(Somatization)：是一個(gè)常見臨床癥狀，不是診療名稱。有軀體化癥狀患者，自覺大量身體不適癥狀，但沒有可證實(shí)器質(zhì)性基礎(chǔ)。軀體化可見于許多精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、軀體形式障礙（somatoformdisorder）等。軀體化障礙(Somatizationdisorder)：是疾病診療名稱，不應(yīng)和“軀體化”混為一談軀體形式障礙（Somatoformdisorders）：是一類疾病總稱，包含軀體化障礙等幾個(gè)疾病綜合科常見的軀體形式障礙5/43軀體化特征 患者體驗(yàn)和表示軀體不適與癥狀; 這些軀體不適與癥狀不能用病剪發(fā)覺解釋; 患者將軀體不適癥狀歸咎為軀體患病; 患者據(jù)此向臨床各科求援;

普通認(rèn)為，這是對心理社會(huì)應(yīng)激獨(dú)特反應(yīng)，即患者主要是用軀體方式而非心理方式作出反應(yīng)徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)..13:359-360綜合科常見的軀體形式障礙6/43軀體化主訴常見于精神疾患※最常見于★抑郁癥★焦慮障礙（尤其是驚慌障礙）※在軀體形式障礙中也是比較常見徐俊冕.軀體化與軀體形式障礙.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)..13:359-360綜合科常見的軀體形式障礙7/43軀體化可分為三種形式1、醫(yī)學(xué)不能解釋癥狀（medicallyunexplainedsymptoms）：經(jīng)過必要檢驗(yàn)仍不能解釋軀體癥狀。2、疑病性軀體化（hypochondriacalsomatization）：身體不適并過分擔(dān)憂可能患了嚴(yán)重軀體疾病或病患。3、精神障礙軀體表現(xiàn)（somaticpresentationofpsychiatricdisorder）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形式障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚慌障礙）。綜合科常見的軀體形式障礙8/43軀體化分類三類（Kirmayer和Robbins，1991)：

以軀體化癥狀為臨床表現(xiàn)強(qiáng)調(diào)抑郁情緒和醫(yī)學(xué)無法解釋軀體癥狀之間關(guān)系否定心理悲傷，而代之以軀體癥狀Simon,GE,MichaelV,MarcoP,etal.AnInternationalStudyoftheRelationbetweenSomaticSymptomsandDepression.NEnglJMed.1999;28:1329-1335綜合科常見的軀體形式障礙9/43軀體形式障礙

（somatoformdisorders）是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理原因或內(nèi)心沖突親密相關(guān)精神障礙。綜合科常見的軀體形式障礙10/43病因研究（一）遺傳原因（二）個(gè)性（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（四）心理社會(huì)原因綜合科常見的軀體形式障礙11/43（一）遺傳原因在對一組慢性功效性疼痛研究證實(shí)，其陽性家族史顯著高于器質(zhì)性疼痛；多原因分析顯示家庭遺傳史與疼痛程度呈正相關(guān)。綜合科常見的軀體形式障礙12/43（二）個(gè)性一些心理測量發(fā)覺這類患者有一定特征，如艾森克人格問卷EPQ發(fā)覺，患者N分和E分有改變。N分高人較為神經(jīng)質(zhì)，對體內(nèi)改變敏感，易認(rèn)為自己有病，軀體形式障礙患者常N分較高E分高（外傾）人喜訴說，要找人表示自己感受，此病患者E分常較低綜合科常見的軀體形式障礙13/43（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究可能是正常上行性內(nèi)部刺激濾過功效失常，而造成病理內(nèi)部刺激感覺亢進(jìn)，患者將注意力指向自己身體，終日在體驗(yàn)體內(nèi)異常和改變。內(nèi)臟感覺經(jīng)常有含糊、定位不準(zhǔn)確特點(diǎn)，常體驗(yàn)為牽拉、脹滿、隱痛等等?？傊?，軀體形式障礙患者是因?yàn)樯窠?jīng)生理上出現(xiàn)了一些改變，這是不能用妄想或人格障礙來解釋。試驗(yàn)證實(shí)，給腹部施加一樣壓力，當(dāng)正常人只感到腹部壓迫時(shí)，軀體形式障礙患者已感腹痛難忍，表明其感覺閾值和忍耐性均降低。綜合科常見的軀體形式障礙14/43神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究（續(xù)）有研究發(fā)覺該類患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功效改變，相關(guān)腦功效不對稱研究把轉(zhuǎn)換障礙感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過程方式聯(lián)絡(luò)起來，對軀體形式障礙腦研究指向第二感覺區(qū)（S11），該區(qū)似乎尤其適適用來解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理動(dòng)力學(xué)機(jī)制。有些人認(rèn)為在情緒沖突時(shí)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變造成血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀。

綜合科常見的軀體形式障礙15/43（四）心理社會(huì)原因潛意識(shí)獲益認(rèn)知作用述情障礙生活事件社會(huì)文化原因綜合科常見的軀體形式障礙16/43軀體形式障礙主要特征（一）病人重復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳說軀體癥狀，不停要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，且無視重復(fù)檢驗(yàn)陰性結(jié)果，也不論醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)再三確保。病人癥狀能夠限于身體某一部位或器官，也能夠遍布全身各處。能夠長久固定不變，也能夠不時(shí)變換花樣或處處游走。有主要是訴述各種不適感。綜合科常見的軀體形式障礙17/43軀體形式障礙主要特征（二）

有則主要是一套推斷和解釋。有暗示性很高，看醫(yī)書愈多，癥狀和病也愈多。有聲稱他病是古今中外還沒有過，跟醫(yī)學(xué)書上描述任何一個(gè)病都不一樣。有病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用”，以致拒絕用藥。綜合科常見的軀體形式障礙18/43軀體形式障礙主要特征（三）

病人確信患有某種實(shí)際上并不存在疾病，盡管依據(jù)不足，但也不是毫無理由。病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性，需要深入檢驗(yàn)，若病人不能說服醫(yī)生接收這一點(diǎn)，便會(huì)憤憤不平。綜合科常見的軀體形式障礙19/43當(dāng)前現(xiàn)實(shí)狀況：識(shí)別率低有國外統(tǒng)計(jì)發(fā)覺，內(nèi)科門診中40%以上患者軀體主訴查無實(shí)據(jù)，即使在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也只有60%患者長久受病痛折磨，同時(shí)浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。綜合科常見的軀體形式障礙20/43軀體形式障礙臨床分類軀體化障礙（SomatizationDisorder）未分化軀體形式障礙（UndifferentiatedSomatoformDisorder）疑病癥（Hypochondriasis）軀體形式植物神經(jīng)功效障礙連續(xù)軀體形式疼痛障礙其它（如體像障礙，BodyDysmorphicDisorder，BDD）綜合科常見的軀體形式障礙21/43軀體化障礙（somatizationdisorder）是軀體形式障礙一個(gè)以一個(gè)各種多樣、經(jīng)常改變軀體癥狀為主神經(jīng)癥。癥狀可包括身體任何系統(tǒng)或器官，最常見是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常皮膚感覺（如搔癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面主訴也很常見常存在顯著抑郁和焦慮常為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長久存在嚴(yán)重障礙女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病。綜合科常見的軀體形式障礙22/43常見軀體癥狀慢性疲勞胸痛頭昏頭痛背痛呼吸困難腹痛頸痛綜合科常見的軀體形式障礙23/43軀體化障礙診療標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）最少4個(gè)多部位疼痛不適最少2個(gè)胃腸道癥狀最少1個(gè)泌尿生殖或性癥狀最少1個(gè)假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀30歲前起病，病程多年醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)不能證實(shí)或解釋綜合科常見的軀體形式障礙24/43頭痛歸因于精神疾病

（Headacheattributedtopsychiatricdisorder）12.1頭痛歸因于軀體化障礙（Headacheattributedtosomatisationdisorder）

12.2頭痛歸因于精神疾病（Headacheattributedtopsychoticdisorder）A12.3頭痛歸因于抑郁障礙

軀體化障礙、抑郁障礙等經(jīng)常出現(xiàn)頭痛。其部位多不固定，多變，性質(zhì)多樣，呈鈍痛，脹痛，易受外界或情緒影響，歷時(shí)數(shù)周甚至多年。常伴睡眠及記憶，了解等精神方面癥狀綜合科常見的軀體形式障礙25/43頭痛原發(fā)性頭痛90%繼發(fā)性頭痛10%綜合科常見的軀體形式障礙26/43IHS國際頭痛疾病分類第二版

1.偏頭痛（Migraine）2.擔(dān)心型頭痛（Tension-typeheadache，TTH）3.叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgias）4.其它原發(fā)性頭痛（Otherprimaryheadaches）原發(fā)性頭痛綜合科常見的軀體形式障礙27/43繼發(fā)性頭痛5.頭痛歸因于頭和/或頸部外傷（Headacheattributedtoheadand/ornecktrauma）6.頭痛歸因于顱腦和頸部血管疾病（Headacheattributedtocranialorcervicalvasculardisorder）7.頭痛歸因于非血管性顱內(nèi)疾?。℉eadacheattributedtonon-vascularintracranialDisorder）8.頭痛歸因于物質(zhì)或物質(zhì)戒斷（Headacheattributedtoasubstanceoritswithdrawal）9.

頭痛歸因于感染（Headacheattributedtoinfection）10.頭痛歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患（Headacheattributedtodisorderofhomoeostasis）11.頭或面痛歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其它面部或頭顱結(jié)構(gòu)疾患（Headacheorfacialpainattributedtodisorderofcranium，neck，eyes，ear，nose，sinuses，teeth，mouthorotherfacialorcranialstructures）12.頭痛歸因于精神疾?。℉eadacheattributedtopsychiatricdisorder）13.顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛（Cranialneuralgiasandcentralcausesoffacialpain）14.其它頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛（Otherheadache,cranialneuralgia,centralorprimaryfacialpain）IHS國際頭痛疾病分類第二版

綜合科常見的軀體形式障礙28/43未分化軀體化障礙只有1項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)軀體癥狀主訴病程最少6個(gè)月綜合科常見的軀體形式障礙29/43疑病癥（Hypochondriasis）

對嚴(yán)重疾病或健康害怕，存在對軀體癥狀先占（Preoccupation）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)或確保不能消除病人先占將癥狀來代替疾?。▍捠?、體重下降=消化道腫瘤；咳嗽=肺癌、胸痛=心肌梗死）病程最少6個(gè)月綜合科常見的軀體形式障礙30/43疑病障礙

（Hypochondriasis）基本特征是連續(xù)存在先占觀念，即認(rèn)為可能患有一個(gè)或各種嚴(yán)重進(jìn)行性軀體障礙。多在50歲以前發(fā)病，為慢性波動(dòng)病程，男女均可發(fā)生。確診需存在以下兩條：（1）長久相信所表現(xiàn)癥狀隱含著最少一個(gè)嚴(yán)重軀體疾病，盡管重復(fù)檢驗(yàn)不能找到充分軀體解釋；或存在連續(xù)先占觀念，認(rèn)為自己一些部位存在畸形或變形。（2）總是拒絕接收多位不一樣醫(yī)生關(guān)于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常忠言和確保。綜合科常見的軀體形式障礙31/43軀體形式植物神經(jīng)功效紊亂（Somatoformautonomicdyofunction）表現(xiàn)癥狀集中在主要或完全受植物神經(jīng)支配與控制器官或系統(tǒng)軀體障礙。心血管系統(tǒng)（“心臟神經(jīng)癥”）呼吸系統(tǒng)（心因性咳嗽和過分換氣）胃腸系統(tǒng)（“胃神經(jīng)癥”、“神經(jīng)性腹瀉”、“心因性腸胃脹氣”、“幽門痙攣”）泌尿生殖系統(tǒng)（心因性尿頻和排尿困難）綜合科常見的軀體形式障礙32/43怎樣確診

“軀體形式植物神經(jīng)功效紊亂”確診需以下各點(diǎn)：（1）連續(xù)存在植物神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出汗、顫動(dòng)、臉紅，這些癥狀令人煩惱；（2）包括特定器官或系統(tǒng)主觀主訴；（3）存在上述器官可能患嚴(yán)重（但常為非特異性）障礙先占觀念和由此而生痛苦，醫(yī)生重復(fù)確保和解釋無濟(jì)于事。（4）所述器官結(jié)構(gòu)和功效并無顯著紊亂證據(jù)。綜合科常見的軀體形式障礙33/43慢性疼痛臨床特征“ThediseaseoftheDs”能力喪失（Disability）功效退縮（Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain）藥品不恰當(dāng)使用（Drugmisuse）逛醫(yī)生商場（Doctorshopping）依賴（Dependency/emotional）道德感減退（Demoralization）抑郁癥（Depression）過多體訴不適（Dramaticaccountsofillness）綜合科常見的軀體形式障礙34/43連續(xù)軀體形式疼痛障礙

（Persistentsomatoformpaindisorder）突出主訴是連續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦疼痛，不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋。情緒沖突或心理社會(huì)問題與疼痛發(fā)生相關(guān)，且足以得出它們是主要致病原因結(jié)論。臨床可見精神性疼痛、心因性背痛或頭痛。綜合科常見的軀體形式障礙35/43軀體化及其軀體形式障礙處理標(biāo)準(zhǔn)重視解釋安排定時(shí)隨訪治療情緒抑郁和焦慮障礙降低多藥適用必要時(shí)給予特殊治療改變社會(huì)環(huán)境重新認(rèn)識(shí)和控制負(fù)性反應(yīng)和反移情綜合科常見的軀體形式障礙36/43軀體形式障礙治療心理治療藥品治療其它治療綜合科常見的軀體形式障礙37/43

(二)藥品治療單純心理治療起效較慢，故抗抑郁、抗焦慮藥宜盡早使用。抗抑郁劑療效機(jī)制大致有三種解釋：經(jīng)過緩解焦慮起效，但普通抗焦慮藥效果不顯著，只有配合抗抑郁劑