膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座

膝關(guān)節(jié)周圍疼痛針刺與針刀治療北京藏醫(yī)院針灸科王凡.7膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第1頁膝關(guān)節(jié)周圍疼痛髕骨軟骨軟化癥髕韌帶損傷膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝外側(cè)疼痛綜合征膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第2頁一、膝關(guān)節(jié)解剖

膝關(guān)節(jié)負(fù)重多、運動量大，連接股骨和脛骨是人體最長兩個管狀骨，兩端長杠桿臂使膝關(guān)節(jié)受重力勞損及創(chuàng)傷機(jī)會居所相關(guān)節(jié)之首。膝關(guān)節(jié)又是人體最完善、最復(fù)雜關(guān)節(jié)，它不但具備滑膜關(guān)節(jié)必要主要結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊，而且還含有各種輔助結(jié)構(gòu)，如纖維軟骨形成半月板以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、脂肪墊等，這些解剖特點，使膝關(guān)節(jié)傷病不但發(fā)病率高，而且種類繁多，診療困難。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第3頁膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)

膝關(guān)節(jié)由股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和髕骨組成，組成髕股關(guān)節(jié)和股脛內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)。

股骨遠(yuǎn)端兩側(cè)多出部分分別為內(nèi)、外上髁。脛骨近端增厚，兩端凸出部分分別與股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁相對應(yīng)，稱為內(nèi)、外下髁。內(nèi)外上下髁對應(yīng)可增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但上下髁并不完全對稱，其間有半月板可使膝關(guān)節(jié)愈加穩(wěn)定。

脛骨兩側(cè)髁間有隆起，由兩個脛骨髁間結(jié)節(jié)組成，也稱內(nèi)外髁間嵴，它們主要作用是限制膝關(guān)節(jié)側(cè)向移動及過分旋轉(zhuǎn)。

髕骨是人體最大籽骨，與股骨滑車形成髕股關(guān)節(jié)，且隨膝關(guān)節(jié)屈伸兩骨接觸面會發(fā)生改變。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第4頁半月板

半月板外緣厚，內(nèi)緣游離而銳薄成半環(huán)形，上凹下平，主要附于脛骨，但可隨股骨做一定范圍移動。半月板細(xì)胞外基質(zhì)主要是膠原纖維，其排列方向與半月板功效直接相關(guān)，主要是環(huán)形排列，少許纖維呈放射狀垂直于股脛面，使半月板既能抗剪力又含有抗壓力量。

半月板血供主要源于膝內(nèi)、外動脈。半月板作用在于承重，并使壓力分布均勻，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。其表面有滑液，不但起到潤滑作用，而且經(jīng)過滑液表面擴(kuò)散，有利于關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)，有保護(hù)軟骨作用。

半月板有內(nèi)、外之分，二者不但大小、寬度及附著點不一樣，而且與關(guān)節(jié)囊關(guān)系也不一樣。內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊相連，而外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊不相連。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第5頁關(guān)節(jié)囊

關(guān)節(jié)囊由纖維層與滑膜層組成。狹義關(guān)節(jié)囊僅指纖維層而言。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第6頁滑膜

膝關(guān)節(jié)滑膜是人體關(guān)節(jié)中面積最廣、最復(fù)雜滑膜，所形成滑膜腔是人體最大滑膜腔。

其滑膜形成皺襞以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)各種運動，其內(nèi)相關(guān)節(jié)神經(jīng)末梢，滑膜受到刺激后可引發(fā)疼痛。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第7頁④滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個位于關(guān)節(jié)腔前面，4個位于關(guān)節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關(guān)節(jié)腔容積最大關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)滑膜有以下特點：①滑膜面積最大，分泌滑液最多；②脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大；③與周圍結(jié)構(gòu)，尤其是肌腱顯著分開；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第8頁脂肪墊

滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填于髕韌帶之后及股脛骨間隙內(nèi)，呈三角形，為髕下脂肪墊。位于膝前滑膜囊之外，髕韌帶深面。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第9頁膝關(guān)節(jié)韌帶：膝關(guān)節(jié)伸直裝置股四頭肌、髕骨及髕韌帶共同組成膝關(guān)節(jié)伸直裝置，位于膝關(guān)節(jié)前面。伸膝裝置功效為：①參加伸膝功效；②固定髕骨，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；③加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第10頁膝關(guān)節(jié)韌帶：膝交叉韌帶膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第11頁膝關(guān)節(jié)韌帶：脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第12頁膝關(guān)節(jié)韌帶：腘斜韌帶與弓狀韌帶膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第13頁膝關(guān)節(jié)周圍肌肉膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第14頁二、膝關(guān)節(jié)運動功效膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第15頁髕骨軟骨軟化癥

髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟化癥，是一個髕骨軟骨面與其對應(yīng)股骨髁面關(guān)節(jié)軟骨退行性變，其主要病理改變?yōu)轶x骨軟骨關(guān)節(jié)面有不足軟骨軟化原纖維形成、鱗狀碎裂。晚期軟骨糜爛、骨質(zhì)暴露、髕骨邊緣骨質(zhì)增生。此病始發(fā)于青年，病情隨年紀(jì)增加而遲緩進(jìn)展，至中年出現(xiàn)癥狀。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第16頁一、髕骨結(jié)構(gòu)及運動特點膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第17頁膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第18頁膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第19頁二、病因病理生物力學(xué)原因生物化學(xué)原因急性疾病1.脫位（不穩(wěn)、軟骨骨折）1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.外力直接打擊（撞擊、跌打）2.復(fù)發(fā)性出血性關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)血腫3.骨折后關(guān)節(jié)面不吻合3.黑尿酸病慢性4.結(jié)晶性滑膜炎1.復(fù)發(fā)性半脫位(股骨發(fā)育不良、髕骨高位)5.化膿或粘連2.股四頭肌力量不平衡（股內(nèi)側(cè)肌萎縮）醫(yī)源性3.半月板術(shù)后1.重復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)屢次注射可松類藥4.創(chuàng)傷后力線不正（股骨干骨折對位不佳）2.長久固定5.髕股外側(cè)壓力過高（外側(cè)支持帶增厚）退行性變6.半月板損傷

原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)病7.關(guān)節(jié)活動性增加髕骨軟骨軟化病因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第20頁主要發(fā)病機(jī)制是：當(dāng)膝處于半蹲位，一次或重復(fù)扭轉(zhuǎn)，使髕骨與股骨對應(yīng)關(guān)節(jié)面發(fā)生異常捻挫、撞擊與摩擦。因為兩個關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生“不合槽”“擠壓”與“捻挫”，而使軟骨面某一部分發(fā)生剝離。這種剝離發(fā)生在髕骨關(guān)節(jié)面中心區(qū)，而后再向外展。髕骨在長久重復(fù)遭受張力、壓力磨損和不正常關(guān)節(jié)運動后，關(guān)節(jié)軟骨面表現(xiàn)出不一樣程度改變。其病理過程主要是：當(dāng)髕骨周圍軟組織因損傷發(fā)生粘連、瘢痕、攣縮時，影響了髕股關(guān)節(jié)面吻合，髕骨將脫離原來軌道運行。當(dāng)偏離了原來運行軌道后，髕骨與股骨關(guān)節(jié)面將發(fā)生摩擦、撞擊，關(guān)節(jié)囊與脂肪墊被損傷，隨之潤滑關(guān)節(jié)和供給髕骨營養(yǎng)滑液將不能得到充分供給。全部這一切病理改變造成髕股關(guān)節(jié)運動不靈活。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第21頁髕骨軟化分期分期特點表現(xiàn)Ⅰ軟化為主軟骨失去光澤，呈黃白色或灰白色，淺面凹凸不平，不足軟化（直徑不超出10~20mm），泛起、腫脹或纖維化。Ⅱ裂變?yōu)橹鬈浌浅霈F(xiàn)裂紋及龜裂，或多或少，或深或淺深可達(dá)軟骨下骨，伴有顯著纖維變，軟骨磨損變薄。Ⅲ潰瘍?yōu)橹鬈浌敲訝€、碎裂、剝脫，以至骨質(zhì)裸露。關(guān)節(jié)軟骨面全部快速解體，引發(fā)全部髕骨軟化。如有大塊軟骨分離，造成軟骨缺損，軟骨床露出，有形成剝脫性骨軟骨炎；如全部關(guān)節(jié)軟骨變薄，侵蝕骨質(zhì)，軟骨下骨板硬化，骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅳ晚期，關(guān)節(jié)炎期關(guān)節(jié)軟骨大部消失，髕骨變寬變厚且不規(guī)則，發(fā)生晚期增生性疾病，髕骨邊緣不規(guī)則和骨贅形成，稱為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。并相關(guān)節(jié)積液、滑膜肥厚和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第22頁三、臨床表現(xiàn)與診療癥狀膝關(guān)節(jié)痛行路時疼痛，上下樓疼痛顯著，休息時癥狀消失。半蹲位疼痛是本癥主要特征。全蹲或完全伸膝狀態(tài)下均無疼痛，只是半蹲位（屈膝15°左右）疼痛顯著。有時有膝關(guān)節(jié)酸軟無力癥狀，開始時多為下樓時顯著；病情增重后則活動時即出現(xiàn)癥狀，尤其在半蹲位時更為嚴(yán)重，尤其是在跳躍時表現(xiàn)無力，反應(yīng)遲鈍或失調(diào)，無法彈跳。半蹲痛膝軟現(xiàn)象輕微活動時，在髕骨下可出現(xiàn)清脆響聲，重時則有被卡住感覺。假絞鎖不會完全卡住關(guān)節(jié)活動，只是活動有障礙感和疼痛。假絞鎖現(xiàn)象在膝關(guān)節(jié)活動時，膝關(guān)節(jié)會發(fā)出沙沙摩擦音，亦可有摩擦感。髕下摩擦音膝關(guān)節(jié)不敢過伸，主動或被動過伸均可產(chǎn)生疼痛。膝關(guān)節(jié)過伸痛膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第23頁體征髕骨壓痛推進(jìn)髕骨時，髕骨下出現(xiàn)活動音響為陽性。脂肪墊損傷征

即伸膝功效障礙，股四頭肌萎縮

關(guān)節(jié)腔積液髕周壓痛關(guān)節(jié)面摩擦音膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第24頁特殊試驗髕骨軟骨摩擦試驗

按壓髕骨再令病人伸、屈膝關(guān)節(jié)，髕骨有摩擦音者為陽性。髕骨研磨試驗

膝關(guān)節(jié)放于診察床上，檢驗者兩手重合放在髕骨上，稍用力下壓并旋轉(zhuǎn)，髕骨疼痛者為陽性。伸膝抗阻試驗

本病多呈陽性。單足半蹲試驗

令病人單足支撐，逐步下蹲，出現(xiàn)膝痛膝軟者為陽性。患本病者都有此癥。關(guān)節(jié)液檢驗

白細(xì)胞總數(shù)普通都在300/mm3以下，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都在1000/mm3以上（平均~3000/mm3）.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第25頁影像學(xué)檢驗

采取髕骨側(cè)位或/和軸位。早期表現(xiàn)正常，對診療意義不大。晚期髕骨改變顯著。軟骨骨緣有唇樣增生，骨有囊變硬化，關(guān)節(jié)面有時有骨質(zhì)增生，髕骨也可有脫鈣萎縮征象；同時，髕骨相對稱股骨關(guān)節(jié)面，即股骨干遠(yuǎn)端前面，股骨髁上方發(fā)生邊緣光滑扁平皮質(zhì)糜爛凹陷，且在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨浸蝕表現(xiàn)顯著廣泛，所以在側(cè)位片上觀察，股骨干遠(yuǎn)端前面可出現(xiàn)雙重皮質(zhì)邊緣影像。X線檢驗膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第26頁膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第27頁判別診療項目相同點不一樣點特異診療備注半月板損傷翼狀皺襞和滑膜腫脹引發(fā)伸膝痛、關(guān)節(jié)間隙壓痛和假絞鎖，有時二病共存疼痛主要位于脛股關(guān)節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)運動科室疼痛加重。摩擦音更響亮，為真性絞鎖。關(guān)節(jié)造影MRI檢驗易與髕骨軟化癥相混同，因為本病是前病原因之一。脂肪墊炎伸膝痛，脂肪墊擠壓痛無髕骨癥狀假性髕骨軟骨病半蹲痛及髕骨摩擦音病變在股骨關(guān)節(jié)面上緣滑膜處。局封后消失類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎髕骨軟化癥癥狀均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)游走性疼痛史、皮下結(jié)節(jié)。ESR、RF、抗O等檢驗陽性關(guān)節(jié)液檢驗白細(xì)胞總數(shù)在1000個/mm3以上髕副韌帶損傷髕骨下極兩側(cè)壓痛、伸膝痛、半蹲痛。無髕骨癥狀。局封后半蹲痛消失。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第28頁1．針灸[取穴]犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、膝陽關(guān)、鶴頂、梁丘、血海、伏兔、阿是穴。四、治療方法內(nèi)膝眼犢鼻陽陵泉髕下血海鶴頂伏兔梁丘陰陵泉足三里膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第29頁2．針刀體位仰臥位，患者屈曲80°左右，足底平放于治療床上。局部麻醉：在進(jìn)針刀點注射消炎止痛液，由1%利多卡因、地塞米松、V-B12、注射用水組成。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第30頁2．針刀定點⑥髕骨周圍其它軟組織損傷點如內(nèi)、外側(cè)副韌帶點等。①股四頭肌髕骨附著點髕骨上緣正中定1點，或髕骨上緣兩側(cè)與股四頭肌腱交接處各定1點，松解股四頭肌腱。②髕副韌帶壓痛點即髕骨內(nèi)、外緣壓痛點，松解髕周韌帶，可定1~4點。③髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點即髕尖兩側(cè)與髕韌帶交接點外側(cè)5mm處壓痛點，定1~2點，松解斜束支持帶。④髕韌帶點其中以髕尖下點最常見，其次為髕韌帶中點，可定其中1點或同時定點（2點），松解髕韌帶。⑤髕前滑液囊點如合并有髕前滑液囊炎。則定點于髕骨正中1點，松解髕前滑液囊。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第31頁操作①股四頭肌髕骨附著點②髕副韌帶壓痛點③髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點④髕韌帶點⑤髕前滑液囊點⑥髕骨周圍其它軟組織損傷點膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第32頁膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第33頁3.手法操作

①上、下方向松動髕骨病人仰臥位，患肢伸直，醫(yī)生站于患側(cè)床旁，一手張開，以手掌扣在髕骨上，五指握住髕骨，另一手重合在手背上，沿肢體縱軸方向，以瞬時力推進(jìn)髕骨，使髕骨向?qū)?cè)滑動；然后改變方向，同法操作，是關(guān)節(jié)囊和髕周韌帶深入松解。②左右方向松動以一手依然握住髕骨，另一手握住小腿，兩手向相反方向用力，深入松動髕骨。

③深入松解斜束支持帶膝關(guān)節(jié)屈曲10~15°，膝下墊枕，醫(yī)生從上內(nèi)向下外或從上外向下內(nèi)方向推進(jìn)髕骨，深入松解髕骨。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第34頁髕韌帶損傷

髕韌帶損傷是常見病，急性損傷，完全斷裂者極少。臨床多見為慢性勞損，預(yù)防保健和早期治療是本病兩大關(guān)鍵，針灸療法對于發(fā)病早期有很好療效，而針刀對于各期損傷都有很好療效。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第35頁一、髕韌帶相關(guān)解剖

髕韌帶是伸膝裝置一部分，位于膝關(guān)節(jié)囊前面皮下，是股四頭肌腱延續(xù)。長60~70mm，近端附于髕骨下緣及其后方粗面，遠(yuǎn)端止于脛骨粗隆，為股四頭肌延續(xù)部，是全身最大肌腱之一。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第36頁一、髕韌帶相關(guān)解剖

髕骨下極兩端還有由股內(nèi)、外側(cè)肌延續(xù)而來伸膝腱膜形成髕骨內(nèi)、外側(cè)斜束，從髕骨兩側(cè)向下外、內(nèi)走行，其纖維方向與股內(nèi)、外側(cè)肌纖維走行方向完全一致，而且起到相同伸膝作用。故在伸膝裝置損傷中常同時受傷。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第37頁二、病因病理類型原因病理改變發(fā)生率易發(fā)人群急性損傷猛力彈跳，股四頭肌急劇收縮而猝然伸直膝關(guān)節(jié)，或直接撞擊髕尖或髕韌帶。因髕韌帶肥厚而堅韌，骨普通不易被拉斷，而多為髕韌帶脛骨粗隆附著處腱纖維部分斯托或撕裂傷，或者是髕韌帶起點兩側(cè)纖維和血管受損傷。低從事猛烈跳躍運動運動員、膝部撞擊傷者慢性損傷屢次重復(fù)，重復(fù)牽拉髕韌帶髕尖和粗隆附著處。引發(fā)腱末端血運障礙，進(jìn)而引發(fā)腱變性。病程日久，在修復(fù)過程中，機(jī)化增生，局部血運受阻，出當(dāng)代謝障礙而形成粘連、結(jié)瘢，攣縮等改變，從而引發(fā)頑固性慢性疼痛。高從事重復(fù)蹲起動作勞動者和重復(fù)跳躍運動者。老年人。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第38頁三、臨床表現(xiàn)與診療輕者脛骨粗隆髕韌帶附著點（或髕尖）、脛骨粗隆處有疼痛；重者呈跳痛狀，跑步、行路均疼痛；上、下樓疼痛，尤以下樓時疼痛顯著，輕者下樓不便，重者疼痛嚴(yán)重，不敢下樓；半蹲位時疼痛加重。癥狀伸膝力量減弱輕者無顯著疼痛，但伸膝無力，而伸膝動作依然存在。膝關(guān)節(jié)不易伸直，走路可有跛行。疼痛膝軟常有打軟腿現(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第39頁髕韌帶起、止點有壓痛股四頭肌收縮引發(fā)疼痛股四頭肌可有肌萎縮髕腱變粗，有時能夠觸到髕尖加長，且有壓痛。體征X線片可見，髕尖加長或脫鈣，腱腫大，可有鈣化或骨化。影像學(xué)改變膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第40頁判別診療

判別關(guān)鍵點髕韌帶損傷髕骨軟骨軟化癥疼痛位置髕尖和髕腱髕骨后和髕骨兩側(cè)最痛時膝關(guān)節(jié)屈曲角度90°左右30~50°膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第41頁四、治療2.針刀

凡確診為慢性髕韌帶損傷者均為針刀閉合行手術(shù)治療適應(yīng)癥。急性髕韌帶損傷，1個月后未愈者，亦可行針刀閉合型手術(shù)治療。1.針灸取穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、髕下、阿是穴?？舍樢嗫删摹ＯリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第42頁④髕韌帶中端兩側(cè)點各定1點，髕韌帶肥厚尤其顯著時可取此點。體位患者取臥位，屈膝70~80°，足平穩(wěn)放于治療床上。定點髕韌帶附著點處壓痛點。①髕韌帶止點脛骨結(jié)節(jié)上端處定1點。②髕韌帶起點髕骨下極正中定1點。③髕韌帶下極兩側(cè)點各定1點，處理髕韌帶上端兩側(cè)斜束病變。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第43頁④髕韌帶中端兩側(cè)點①髕韌帶止點②髕韌帶起點③髕韌帶下極兩側(cè)點操作膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第44頁膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第45頁3.手法操作

病人仰臥治療床上，醫(yī)生一手握病人踝上，另一手前臂墊于腘窩，屈曲屈髖達(dá)最大程度，重復(fù)2~3次即可膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第46頁膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是常見病，同時內(nèi)側(cè)副韌帶也是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病好發(fā)部位。其損傷科分為急性和慢性。急性損傷又分為完全性斷裂和部分?jǐn)嗔选６嘁娪谧闱?、籃球、摔跤、橄欖球以及從事冰雪項目及跳躍動作運動員。慢性損傷多見于體質(zhì)肥胖之女性。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第47頁一、相關(guān)解剖

脛側(cè)副韌帶纖維較長，系堅強(qiáng)扁平三角形纖維帶，含有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)整關(guān)節(jié)活動功效，其擔(dān)心度隨關(guān)節(jié)位置不一樣而改變。膝關(guān)節(jié)完全伸直時，全部韌帶擔(dān)心，經(jīng)過神經(jīng)體液調(diào)整可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群發(fā)生反射性收縮而加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。膝在全屈或全伸位時相對穩(wěn)定而不易損傷，而在半屈位時比較松弛易受損傷。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第48頁二、病因病理1.膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲位時，膝關(guān)節(jié)或小腿部受到暴力打擊或重物壓迫，迫使膝關(guān)節(jié)作過分外翻或小腿突然外展外旋、或大腿突然內(nèi)收內(nèi)旋時，使膝內(nèi)側(cè)間隙拉寬，內(nèi)側(cè)副韌帶拉傷，部分撕裂，傷處出現(xiàn)輕度內(nèi)出血、腫脹等急性癥狀，沒有得到正確有效治療，日久形成慢性損傷。2.在不一樣姿態(tài)下屢次產(chǎn)生損傷，產(chǎn)生了多個不一樣損傷點（即檢驗中痛點）。所以，膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷點不但多，而且部位各不相同，顯得雜亂無章。3．做伸屈活動時，脛側(cè)副韌帶都要向前或向后滑動。此時，韌帶中間部纖維就會產(chǎn)生滑動、扭轉(zhuǎn)、卷曲或突出等改變。所以，在韌帶與脛骨之間則發(fā)生摩擦，能夠刺激、損傷附近脂肪、神經(jīng)、血管以及滑膜囊而產(chǎn)生新病損。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第49頁三、臨床表現(xiàn)與診療癥狀與體征1．急性損傷時，膝部內(nèi)側(cè)常突發(fā)劇痛，但又很快減輕，內(nèi)側(cè)腫脹顯著、皮下淤血及活動受限。因為傷后保護(hù)性肌痙攣而致膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，被動伸直有抵抗感。

2．慢性損傷病程較長，膝部內(nèi)側(cè)疼痛，時輕時重，活動加重，重時走路跛行，下蹲困難。

3．在股骨內(nèi)髁至脛骨內(nèi)髁部區(qū)域內(nèi)，可找到顯著壓痛點或皮下結(jié)節(jié)。特殊檢驗

內(nèi)側(cè)副韌帶分離試驗陽性?；蛟谙リP(guān)節(jié)屈曲30°小腿外展外旋時，在韌帶傷處可產(chǎn)生猛烈疼痛。X線檢驗

普通無改變，有韌帶鈣化和骨化者可顯影。重者可有內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第50頁四、治療1.針灸取穴：內(nèi)膝眼、陰陵泉、曲泉、膝關(guān)、阿是穴。（2）火針：阿是穴。（3）刺絡(luò)拔罐：痛點周圍操作：針刺或艾灸（1）毫針：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第51頁2.針刀定點：針刀操作：③膝內(nèi)側(cè)副韌帶滑液囊點即脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面壓痛點，該處常有輕微腫脹，可定多點。①膝內(nèi)側(cè)副韌帶點即韌帶起點、止點及其分布區(qū)壓痛點，或有條索和結(jié)節(jié)部位，可定1~3點。②關(guān)節(jié)間隙壓痛點可定1點膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第52頁①病人仰臥位伸直膝關(guān)節(jié)，醫(yī)生站于患側(cè)床邊，一手握于踝上小腿部處，另一手由膝外側(cè)向膝內(nèi)側(cè)方向推彈1~3下，深入松解攣縮膝內(nèi)側(cè)副韌帶，也能夠矯正內(nèi)翻畸形。②助手在患者頭側(cè)，雙手挽住患者腋下，醫(yī)生雙手握住患肢踝部，行彈力性反抗?fàn)恳?~3次。③如內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，或合并有內(nèi)翻畸形者，術(shù)后應(yīng)給予小腿皮牽引，天天1~2次，每次1~2小時。3.手法操作膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第53頁膝外側(cè)疼痛綜合征

膝外側(cè)疼痛綜合征與過分使用膝關(guān)節(jié)、長久重復(fù)勞作積累性損傷相關(guān)，體力勞動者如建筑工人多見，長跑運動員也較多見。膝外側(cè)疼痛綜合征包含腘肌腱、髂脛束、膝外側(cè)副韌帶與其腱圍結(jié)構(gòu)損傷全部內(nèi)容。其中有腘肌腱損傷、腘肌滑液囊炎、膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶下滑囊炎及髂脛束摩擦綜合征等。本病雖較內(nèi)側(cè)副韌帶損傷少得多，但因為治療方法不多，且大多為外敷藥品治療，因而療效不確切。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第54頁一、相關(guān)解剖

腓（外）側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，呈圓條形，長約5cm。上端附著于股骨外側(cè)髁，緊靠腘肌溝上方，向下止于腓骨頭尖稍前。該韌帶全長與關(guān)節(jié)囊并不相貼，在韌帶與關(guān)節(jié)囊之間隔以腘肌腱及其滑液囊，并有膝下外側(cè)動脈、靜脈和神經(jīng)經(jīng)過。腓側(cè)副韌帶對于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性雖不起主要作用，但在膝完全伸直時，該韌帶擔(dān)心，因其位于膝橫軸后方并斜向后下方，所以可預(yù)防膝關(guān)節(jié)過分后伸。在膝屈曲或膝伸直活動中時，因為受關(guān)節(jié)囊和肌腱（如髂脛束、股二頭肌等）保護(hù)，所以腓側(cè)副韌帶極少損傷。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第55頁一、相關(guān)解剖

髂脛束：是闊筋膜向下增厚部分，其前部纖維為闊筋膜張肌腱膜，后部纖維為臀大肌腱延續(xù)，是一條堅韌韌帶，止于脛骨上端外側(cè)髁髂脛束粗隆，即皮膚與骨面之間。它有力地加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊外側(cè)部分，是膝外側(cè)主要動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸時，髂脛束隨之滑動，當(dāng)它粘連時，即可影響膝關(guān)節(jié)活動。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第56頁一、相關(guān)解剖腘?。簽樾⊥群笕荷顚蛹?，位于腓腸肌深面，脛骨上端后面，為扁平小三角形肌。腘肌起點位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，該肌以細(xì)肌腱起自股骨外上髁外側(cè)面腘肌溝前面，肌束斜向下方，行經(jīng)腓側(cè)副韌帶和外側(cè)半月板之間，抵達(dá)脛骨上端后面。其主要功效是屈曲膝關(guān)節(jié)，使小腿內(nèi)旋，并有擔(dān)心膝關(guān)節(jié)囊作用；在膝關(guān)節(jié)半屈和旋外姿勢時，腘肌處于擔(dān)心狀態(tài)。如登高、下坡時，腘肌顯出其主要作用。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第57頁二、病因病理主要是膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直長久重復(fù)勞損造成。1．髂脛束重復(fù)摩擦。當(dāng)人體行進(jìn)時，膝關(guān)節(jié)重復(fù)屈曲、伸直，髂脛束也不停地前后滑動，與股骨外髁重復(fù)摩擦，引發(fā)該部軟組織積累性損傷或或出現(xiàn)滑膜炎。另外，因為膝關(guān)節(jié)伸屈或扭轉(zhuǎn)時，外側(cè)副韌帶與股骨、半月板軟骨相互摩擦，從而引發(fā)滑液囊或軟組織損傷性炎癥。2．膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶或髂脛束下軟組織損傷3．腘肌腱與外側(cè)副韌帶相互摩擦而發(fā)生腘肌肌腱炎與腘肌滑液囊炎。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第58頁三、臨床表現(xiàn)與診療癥狀與體征勞動中、上下樓梯、屈膝關(guān)節(jié)時膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，呈刺痛、劇痛或灼痛狀。疼痛常在勞動或運動時突然發(fā)生，而且不能繼續(xù)勞動或運動。往往在普通性治療或休息后緩解或自愈；而當(dāng)再次重復(fù)其相同勞作或運動時，疼痛能夠再發(fā)。1．疼痛2．股四頭肌萎縮望診可見腓骨頭上方稍膨隆，觸診時大部分可觸及痛性小結(jié)節(jié)，約5~10mm大小，質(zhì)地硬韌或伴有波動感，位置比較固定，多位于側(cè)副韌帶與關(guān)節(jié)間隙之間，或相當(dāng)于側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁起點處。3．痛性結(jié)節(jié)全部病例都有猛烈壓痛點。其分布以下：最多見部位是腓側(cè)副韌帶與膝關(guān)節(jié)隙交叉點；其次為股骨髁外側(cè)；再次為腓骨尖處。4．壓痛對于難以判別病例，可用痛點封閉法，封閉后疼痛消失者能夠診療之。5．封閉診療法膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第59頁判別診療判別疾病相同點不一樣點特異診療外側(cè)半月板撕裂

膝外側(cè)疼痛相關(guān)節(jié)絞鎖，封閉治療無效。單純外側(cè)副韌帶損傷膝外側(cè)疼痛伸直位分離試驗陽性。而膝外側(cè)疼痛綜合征則是在屈曲位（韌帶松弛時）疼痛。股二頭肌腱鞘炎或腱下滑囊炎膝外側(cè)疼痛疼痛僅出現(xiàn)在腓骨頭附近。伸屈膝關(guān)節(jié)時壓痛點會伴隨股二頭肌腱移動而改變位置。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第60頁四、治療（1）毫針取穴：膝陽關(guān)、陽陵泉、阿是穴。操作：針或灸（2）刺絡(luò)拔罐位置：疼痛局部1．針灸膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第61頁2．針刀⑥其它肌損傷點體位：側(cè)臥位，病側(cè)在上?；贾拾肭弧６c:①股骨外側(cè)髁點②腓骨小頭頂端點③膝外側(cè)關(guān)節(jié)隙壓痛點④髂脛束結(jié)節(jié)點⑤腘肌起點操作膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第62頁

本病發(fā)病率伴隨年紀(jì)增加而逐步增加。40～60歲人群患病率為10%～17%；61～75歲人群患病率為50%；大于75歲人群患病率為80%。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見老年退行性疾病。是因為老年或其它原因引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨非炎癥性退行性改變，并在關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。又稱“骨關(guān)節(jié)病”、“退行性關(guān)節(jié)病”、“老年性關(guān)節(jié)炎”等。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第63頁膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要病理表現(xiàn)是軟骨伴隨年紀(jì)增加磨損而發(fā)生退化。病理改變有①軟骨漸漸失去潤滑性，發(fā)亮如玻璃樣本質(zhì)，變得干燥、粗糙、不光滑，缺乏彈性；②骨質(zhì)改變，軟骨邊緣出現(xiàn)骨贅新生物，軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生；③滑膜改變，滑膜增生形成多發(fā)、重合等。一、病因病理真正原因不清，但能夠必定，衰老是致病原因之一?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性是由年老而骨質(zhì)異常所致；繼發(fā)性可由外傷、內(nèi)分泌代謝性疾病而致。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第64頁2．疼痛常為連續(xù)性鈍痛，普通在運動后加重，休息后減輕。

二、臨床表現(xiàn)及診療1．發(fā)病年紀(jì)多在50歲以上。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第65頁3．活動障礙伸屈受限，下蹲困難，活動時有各種不一樣響聲。關(guān)節(jié)疼痛肌肉拘攣功效受限不敢活動活動膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第66頁4．腫脹可為關(guān)節(jié)積液，也可為軟組織變形增生、骨質(zhì)增生或三者并存。5．畸形膝內(nèi)翻多見，也有小腿內(nèi)旋、髕增大、肌肉萎縮等。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第67頁6．X線檢驗：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)邊緣硬化，關(guān)節(jié)邊緣增生，或有骨刺形成。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第68頁髕骨周圍有多個壓痛點，股骨內(nèi)外側(cè)髁、內(nèi)、外側(cè)副韌帶、鵝足囊等處均可有壓痛。膝關(guān)節(jié)活動時髕周可觸及多個條索狀物，或手下有磨擦感。假如相關(guān)節(jié)腔積液，可見膝關(guān)節(jié)飽滿，浮髕試驗陽性髕骨活動度減低，橫向與縱向活動均受限，磨髕試驗陽性。查體膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第69頁膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床分期分期臨床表現(xiàn)影像學(xué)改變1期：前期關(guān)節(jié)在活動后稍有不適，活動增加后伴相關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，在X線及CT檢驗上看不到顯著軟骨損害跡象。2期：改變早期活動多后有顯著疼痛，休息后減輕，X線改變較少，CT可見軟骨輕度損害。3期：進(jìn)展期骨軟骨深入損害，造成關(guān)節(jié)畸形，功效部分喪失，X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨囊性變，有時有游離體出現(xiàn)。4期：晚期骨增生、軟骨剝脫以及造成功效完全喪失，關(guān)節(jié)畸形顯著。X線示關(guān)節(jié)間隙變窄，增生嚴(yán)重，關(guān)節(jié)變得粗大，甚至造成骨塌陷。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第70頁

三、中醫(yī)學(xué)關(guān)于膝關(guān)節(jié)疾病認(rèn)識《素問·脈要精微論篇》：

“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”

中醫(yī)將膝痛歸于“痹證”范圍，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)主要包括到筋與骨，與肝和腎聯(lián)絡(luò)緊密。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療專家講座第71頁《素問·生氣通天論》：“大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”。

《張氏醫(yī)通》：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。《素問·上古天真論》：男子“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰憊，形體皆極?！?/p>

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎