循證醫(yī)學(xué)專題知識講座專家講座

循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第1頁第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)概念及范圍第三節(jié)證據(jù)及其在決議中作用第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決議三要素第五節(jié)循證決議困難與對策目錄循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第2頁一個極少被人關(guān)注主要問題

醫(yī)學(xué)實踐知識主要范圍

誰第一次把這些知識放到教科書里？ 依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識？ 這些記載到書本里知識未來還有可能會改變嗎？ 假如改變了，怎么才能快速地接收到新知識？

第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第3頁

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長SydneyBurwell教授曾對學(xué)生說過這么一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)知識有二分之一會證實是錯誤，更糟糕是我們不知道哪二分之一是錯。

第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第4頁醫(yī)療防治知識中謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第5頁在我們視若寶典醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會出現(xiàn)這么嚴(yán)重錯誤？第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第6頁Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”

一位西哲曾說：“醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，但要

成為一位醫(yī)術(shù)高超大夫卻是一門藝術(shù)?！钡谝还?jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第7頁圖18－1影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸原因治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸結(jié)果治療非特異撫慰作用回歸中位作用治療特異作用時間年紀(jì)、性別等影響轉(zhuǎn)歸原因作用第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第8頁隨機對照試驗

評定醫(yī)學(xué)干預(yù)辦法金標(biāo)準(zhǔn)隨機分組(randomallocation)分組隱匿（allocationconcealment）撫慰對照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)維持原隨機分組分析（intentiontotreatanalysis）適當(dāng)樣本量第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第9頁布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897-91)

英國著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)家

流行病學(xué)家

世界第一個隨機對照臨床試驗設(shè)計者第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第10頁當(dāng)代流行病學(xué)--應(yīng)用性研究方法論

從二十世紀(jì)中葉起，流行病學(xué)已開始從一個研究傳染病學(xué)問逐步發(fā)展成為一個研究各種臨床問題科學(xué)方法論 臨床實踐中問題主要集中在以下四個領(lǐng)域：

評定醫(yī)學(xué)干預(yù)辦法效果研究疾病病因和治療副作用評定診療方法和詮釋診療結(jié)果預(yù)測疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第11頁隨機對照臨床試驗發(fā)展和應(yīng)用

RandomizedControlledClinicalTrials1948年

世界上第一個RCT誕生1950年代

方法學(xué)上深入完善1960年代開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科1970年代已完成大量隨機臨床試驗第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第12頁阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐巨大潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究結(jié)果忽略，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳輸和利用臨床研究證據(jù)重視。第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第13頁1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界研究

在產(chǎn)科使用226種方法，經(jīng)臨床試驗證實:

20%有效，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量研究證據(jù) 伊恩.查默斯(IainChalmers)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第14頁無效干預(yù)辦法經(jīng)典實例

從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常首選藥。60年代到90年代9個隨機對照試驗8745人研究結(jié)果證實，該治療無效甚至可能是有害。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁 1999年版第1376頁第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第15頁

延誤有效干預(yù)辦法使用經(jīng)典實例A表18－1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年

時間RCT數(shù)病人數(shù)無效概率教科書70年代

6

2540<1﹪

無推薦/試用80年代中

12

6125<1‰

無推薦/試用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推薦90年代

19

48154<1/100000

仍有沒有推薦第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第16頁這些研究主要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠醫(yī)學(xué)干預(yù)，不論新舊，都應(yīng)接收嚴(yán)格臨床評定有意識、主動和系統(tǒng)地采取辦法，淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效干預(yù)辦法，并預(yù)防新無效辦法引入醫(yī)學(xué)實踐全部醫(yī)學(xué)實踐決議都應(yīng)基于嚴(yán)格研究證據(jù)之上第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第17頁

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

當(dāng)科學(xué)刺痛我們自尊時候，也賦予了我們更大力量。

Bernard第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第18頁1992年循證醫(yī)學(xué)誕生

美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)1992登載了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文件中亮相。 “一個新醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)概念及范圍循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第19頁大衛(wèi)·薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)概念及范圍循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第20頁對循證醫(yī)學(xué)置疑

莫非過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵照證據(jù)而行嗎？ 那么過去醫(yī)學(xué)實踐遵照是什么？ 臨床經(jīng)驗不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗作用是什么？ 怎樣將臨床研究平均結(jié)果用于個體病人診治？ 證據(jù)是決定病人診治標(biāo)準(zhǔn)唯一原因嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中地位是什么？

第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)概念及范圍循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第21頁循證臨床實踐

循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好研究證據(jù)制訂關(guān)于個體病人診治方案。

實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人意見進行臨床決議。英國醫(yī)學(xué)雜志1996第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)概念及范圍循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第22頁循證醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)有最好證據(jù)進行醫(yī)學(xué)實踐學(xué)問循證臨床實踐

針對個體實踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決議針對群體決議第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)概念及范圍循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第23頁落實和實施循證醫(yī)學(xué)詳細方式醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生政策制訂公共衛(wèi)生策略制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險計劃制訂新藥審批臨床指南規(guī)范化臨床服務(wù)臨床醫(yī)生自發(fā)嘗試病人選擇醫(yī)療法律訴訟第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)概念及范圍循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第24頁

1998.7.4

英國財經(jīng)時報

(FinancialTimes)

認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域又一偉大構(gòu)想 .9.9紐約時報

(TheNewYorkTimes)

循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)年八十個震蕩世界偉大思想之一,是一場發(fā)生在病房里革命 .8.4美國華盛頓郵報

(WashingtonPost)

將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最出色成就第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)概念及范圍循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第25頁第三節(jié)證據(jù)及其在決議中作用循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第26頁圖18－2

生物醫(yī)學(xué)研究分類和應(yīng)用基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應(yīng)用性研究醫(yī)學(xué)實踐：循證醫(yī)學(xué)是一場將知識轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)實踐運動科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實踐間存在距離從基礎(chǔ)研究到醫(yī)學(xué)實踐遞減現(xiàn)象第三節(jié)證據(jù)及其在決議中作用循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第27頁基礎(chǔ)研究與醫(yī)學(xué)實踐乳腺癌基因發(fā)覺及其醫(yī)學(xué)實踐中應(yīng)用維他命E預(yù)防癌癥機理和臨床試驗結(jié)果利多卡因預(yù)防急性心肌梗死后室性心率失常第三節(jié)證據(jù)及其在決議中作用循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第28頁醫(yī)學(xué)應(yīng)用性研究特征探索臨床實踐和醫(yī)療衛(wèi)生實踐直接相關(guān)問題以人為基本研究單位以病人關(guān)心、相關(guān)、主要臨床結(jié)局為研究變量結(jié)果能夠直接用于醫(yī)學(xué)實踐和衛(wèi)生決議流行病學(xué)是這類研究科學(xué)方法論，如隨機對照試驗第三節(jié)證據(jù)及其在決議中作用循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第29頁證據(jù)以區(qū)分益害比不一樣醫(yī)學(xué)干預(yù)

研究充分證實害大于益處(有害)研究充分證實益害相當(dāng)(無用)益害比不明(不明)

沒有任何嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)研究證據(jù)現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量不高或數(shù)量不足

研究充分證實益大于害(有益)物有所值成本效益劃算干預(yù)辦法成本效益不劃算干預(yù)辦法第三節(jié)證據(jù)及其在決議中作用循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第30頁循證醫(yī)學(xué)最終目標(biāo) 使用無效防治辦法既誤害病人又浪費資源。循證醫(yī)學(xué)將經(jīng)過促進物有所值辦法利用預(yù)防無效辦法引入醫(yī)學(xué)實踐淘汰現(xiàn)行使用無效辦法限制使用昂貴低效辦法從而不停增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治辦法百分比，提升服務(wù)質(zhì)量和效益，有效利用寶貴醫(yī)療衛(wèi)生資源第三節(jié)證據(jù)及其在決議中作用循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第31頁圖18－3

循證醫(yī)學(xué)對西方醫(yī)療衛(wèi)生管理模式變革影響降低費用提升效率提升質(zhì)量做更加好把事情做好做應(yīng)該做事情做好應(yīng)該做事情197019801990－1992循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)第三節(jié)證據(jù)及其在決議中作用循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第32頁證據(jù)不等于決議！第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決議三要素循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第33頁ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience圖18－4

醫(yī)學(xué)決議三要素現(xiàn)有最好證據(jù)現(xiàn)有可用資源資源分配價值取向第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決議三要素循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第34頁循證決議（證據(jù)、資源與價值取向）什么組成了證據(jù)？誰資源？誰價值取向？誰決議？第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決議三要素循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第35頁

一個原發(fā)高血壓病人是否會應(yīng)該給予抗高血壓藥品治療？[對降血脂藥能夠問一樣問題]

答案取決于病人自己對以下問題回答：不治療危險有多大？治療益處和壞處有多大？病人現(xiàn)有資源有多少？病人怎樣對待治療總體價值？若相關(guān)資源用在別方面是否更可??？第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決議三要素循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第36頁中國有一億六千萬原發(fā)性高血壓病人，還有一億六千萬高血脂病人。抗高血壓藥平均每人每年約需500元人民幣，這是中國農(nóng)村家庭平均年收入七分之一；降脂藥愈加昂貴！假如治療一個高血壓病人天天只需一元錢，治療一個高血脂病人只需兩元錢，治療這兩個病全國總費用將是全中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用三分之一。高血壓和高血脂標(biāo)準(zhǔn)直接影響需要治療人數(shù)，必須考慮一個地域經(jīng)濟情況和衛(wèi)生資源多少！中國高血壓和高血脂藥品控制決議第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決議三要素循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第37頁表18－2年中國城市和農(nóng)村居民對沒有治療高血壓引發(fā)心肌梗塞和中風(fēng)五年危險預(yù)計實際危險由中國成人高血壓隊列研究結(jié)果推算第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決議三要素總?cè)藬?shù)居民預(yù)計危險（%）實際危險（%）

1808654循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第38頁表18－3年中國城市和農(nóng)村居民

愿意接收抗高血壓藥品治療百分比

提供治療效果信息方式總?cè)藬?shù)無提供(%)

相對效果(%)

絕對效果(%)

1808 95

60

17第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決議三要素循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第39頁第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第40頁實踐指南[綜合證據(jù)、資源和價值取向普通性提議]證據(jù)概要[系統(tǒng)綜述和重大原始研究總結(jié)和應(yīng)用指點]系統(tǒng)綜述[多個相關(guān)研究結(jié)果科學(xué)總結(jié)、提煉和整合]原始研究[如隨機對照臨床試驗]循證醫(yī)學(xué)雜志考科藍圖書館MEDLINE美國指南文庫

對證據(jù)了解

對證據(jù)接收

證據(jù)適用性

用證據(jù)能力

進行循證實踐

病人接受治療

病人依從醫(yī)囑直接效應(yīng)病情改進生活質(zhì)量提升壽命延長病人滿意間接效應(yīng)資源分配合理良好經(jīng)濟效益良好社會效應(yīng)圖18－5證據(jù)效果反應(yīng)鏈：影響證據(jù)轉(zhuǎn)換成效果原因醫(yī)務(wù)人員和決議者知識、態(tài)度、能力和行為病人選擇和行為因為每個步驟不足，最終效果將隨反應(yīng)鏈延伸而不停降低原始研究證據(jù)形式及其數(shù)據(jù)庫循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第41頁當(dāng)前醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和應(yīng)用性研究百分比是否完全搞錯了？

《重振學(xué)院醫(yī)學(xué)運動開啟》英國醫(yī)學(xué)雜志

;328:597第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第42頁《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》

/rpc/meetings/pub1/en/科學(xué)不能僅僅著眼于產(chǎn)生新知識，不能僅僅局限于研究新藥品、診療方法、疫苗和治療辦法假如沒有在特定經(jīng)濟、政治、文化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境下，證實其人群中實際作用，任何基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)研究都不可能在改進人民健康上產(chǎn)生效果任何國家都應(yīng)該具備一個應(yīng)用性衛(wèi)生研究系統(tǒng)，以保障有限資源充分用在處理自己特有衛(wèi)生問題上

WHO，年11月第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第43頁實施循證實踐步驟

1.提出需處理實際問題2.查索現(xiàn)有最好證據(jù)

3.評定研究方法學(xué)方面質(zhì)量

4.評定結(jié)果大小與可信度5.評定研究結(jié)果外推性6.綜合證據(jù)、資源和價值取向,做出決議*Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.

第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第44頁表18－4不一樣檢索方案在MEDLINE里檢出隨機對照臨床試驗百分比檢索方案

檢出百分?jǐn)?shù)(﹪)95%CI有檢索經(jīng)驗臨床醫(yī)生18

15～21最正確檢索方案

52

48～56手檢醫(yī)學(xué)雜志 94

93～95第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第45頁尼古丁替換療法戒煙效果

MEDLINE檢索相關(guān)研究

Jarvis,英國醫(yī)學(xué)雜志,1982;285:537-540臨床試驗：隨機分組、盲法、撫慰對照、ITT尼古丁組58人，撫慰機組58人

1年隨訪，客觀察量結(jié)果1人丟失，使用按原隨機分組分析（ITT）第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第46頁表18－528個尼古丁GUM隨機對照試驗結(jié)果

(唐金陵等.

英國醫(yī)學(xué)雜志1994;308:21-6)第一作者

率差(%)

Archeeon

20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik

2第一作者

率差(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1)

20Killen(2)

4Malcolm

15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1)

6Sutton(2)

8Segnan 2Tonensen

16第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第47頁META-分析或系統(tǒng)綜述

META-分析或系統(tǒng)綜述是一個科學(xué)、系統(tǒng)、客觀、定量整合與總結(jié)證據(jù)研究方法

回答三個問題：定性結(jié)論 定量結(jié)論

在什么病人或條件下療效更大第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第48頁圖18-6

治療效果證據(jù)質(zhì)量分級系統(tǒng)綜述

隨機試驗對照研究病例系列個人經(jīng)驗基礎(chǔ)研究最高最低第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第49頁世界考科藍協(xié)作組織

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科藍協(xié)作是在1992年成立英國考科藍中心基礎(chǔ)上發(fā)展起來一個國際性協(xié)作組織。它主要任務(wù)是搜集、總結(jié)、傳輸經(jīng)過科學(xué)分析和整理臨床研究證據(jù)，從而加速科學(xué)研究結(jié)果在實踐中應(yīng)用。它標(biāo)志性結(jié)果是各種醫(yī)學(xué)干預(yù)臨床試驗系統(tǒng)綜述或meta-分析。

考科藍:考證科學(xué)證據(jù)藍圖第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第50頁著名醫(yī)學(xué)雜志Lancet曾把考科藍協(xié)作比作

醫(yī)學(xué)實踐人類基因組計劃

第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座第51頁伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)世界考科藍協(xié)作網(wǎng)組織創(chuàng)始人第五節(jié)循證決議困難與對策循證醫(yī)學(xué)專題知識講座