晚期癌癥的姑息性放化療專家講座

晚期癌癥姑息性放化療ThePalliativeRadiotherapyandChemotherapyinAdvancedCancer四川大學(xué)華西臨床醫(yī)院華西醫(yī)院腫瘤中心李志平晚期癌癥的姑息性放化療第1頁晚期癌癥治療獲益評定：緩解率緩解連續(xù)時間生存率減癥晚期癌癥的姑息性放化療第2頁姑息醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)兩方面主要性：

強(qiáng)調(diào)使患者能夠控制自己生存期強(qiáng)調(diào)到達(dá)這個目標(biāo)能夠取得癥狀控制和改進(jìn)晚期癌癥的姑息性放化療第3頁晚期癌癥姑息性化療ThepalliativeChemotherapyinAdvancedCancer晚期癌癥的姑息性放化療第4頁姑息性治療中應(yīng)用化學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)：

評定：評定治療對患者癥狀及心理狀態(tài)改進(jìn)目標(biāo)：改進(jìn)生存質(zhì)量是姑息性化療首要目標(biāo)行為狀態(tài)：患者行為狀態(tài)是決定化療受益-毒性之比最主要決定原因。年紀(jì)：老年患者因骨髓貯備功效，肝腎功效降低，慢性疾病存在，應(yīng)選擇溫和毒性小方案。既往治療：對化療不敏感腫瘤，行為狀態(tài)差，近期已行足療程化療患者，不適合再行系統(tǒng)化療?；熆删徑忸A(yù)后特征：轉(zhuǎn)移部位、數(shù)量、大小、類型、腫瘤標(biāo)志物水平等腫瘤特定預(yù)后因素決定了姑息化療應(yīng)用。晚期癌癥的姑息性放化療第5頁姑息性化療開始最正確時間：應(yīng)急化療：上腔靜脈綜合征，硬膜外脊髓壓迫，氣管阻塞。觀察等候：患者普通狀態(tài)差，化療受益—毒性比更傾向于毒副反應(yīng)時，應(yīng)該主動支持對癥治療，觀察等候化療時機(jī)。晚期癌癥的姑息性放化療第6頁觀察等候中應(yīng)注意：化療推遲時間過長，喪失腫瘤治療機(jī)遇?；熗七t，一些對化學(xué)治療抵抗細(xì)胞能夠潛在發(fā)展。晚期癌癥的姑息性放化療第7頁關(guān)于實施觀察等候和初始化療研究：183例晚期直腸癌隨機(jī)分為初始化療組和延遲化療組。

結(jié)論：初始化療組中位生存期14月，無癥狀生存期10月，延遲化療組中位生存期9月，無癥狀生存2月。小細(xì)胞肺癌進(jìn)行相同研究

結(jié)論：初始化療組總生存質(zhì)量評價高于延遲化療組。B細(xì)胞淋巴瘤如濾泡性小細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行主動化療和消極化療策略比較

結(jié)論：主動治療策略沒有顯示出生存方面優(yōu)勢。晚期癌癥的姑息性放化療第8頁姑息化療中應(yīng)依據(jù)腫瘤緩解客觀指標(biāo)進(jìn)行評價：腫瘤進(jìn)展能夠中止和改變治療方案。腫瘤穩(wěn)定或消退時，可進(jìn)行連續(xù)化療?；煻拘悦土一虿荒芸刂茣r，應(yīng)停頓化療和降低化療劑量。晚期癌癥的姑息性放化療第9頁國外研究發(fā)覺：患者與兒女居住更傾向于接收主動治療方案，盡管成功可能性很低。患者與配偶居住與前者相比，接收主動化療可能性小。與未接收化療相比，曾接收過化療患者更傾向于接收主動以及潛在毒性更大化學(xué)治療。晚期癌癥的姑息性放化療第10頁姑息性化療連續(xù)時間：

當(dāng)出現(xiàn)腫瘤緩解，化療毒副作用大不能完全耐受時，應(yīng)該化療至腫瘤最正確緩解后，追加兩周期化療。如患者能很好耐受化療毒副作用，化療應(yīng)連續(xù)進(jìn)行，至疾病再次出現(xiàn)進(jìn)展。當(dāng)疾病出現(xiàn)穩(wěn)定，極難判定是腫瘤處于遲緩生長或化療抑制腫瘤生長時，如化療毒副作用不大，提議連續(xù)化療。當(dāng)腫瘤進(jìn)展時，化療毒副作用不大，可改改變療方案。若化療毒副反應(yīng)大，可中止化療，給予對癥治療。晚期癌癥的姑息性放化療第11頁國外研究：化療可治愈或高度敏感腫瘤（睪丸精原細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、霍奇金氏淋巴瘤），到達(dá)完全緩解后，進(jìn)行延長或無明確期限連續(xù)化療，證實沒有生存益處。晚期癌癥的姑息性放化療第12頁國外研究：轉(zhuǎn)移性乳腺癌研究，患者隨機(jī)分為連續(xù)治療組和非連續(xù)治療組。結(jié)果顯示：非連續(xù)組預(yù)后差,患者對本身生理狀態(tài)、情感、食欲和綜合生存質(zhì)量評價較連續(xù)治療組低。晚期癌癥的姑息性放化療第13頁國外研究：小細(xì)胞肺癌患者接收一周期初始化療后，患者隨機(jī)分為兩組，一組連續(xù)化療，另一組停頓化療，當(dāng)需要控制癥狀再化療。結(jié)果顯示：間歇化療組患者更嚴(yán)重疼痛、惡心、厭食、睡眠質(zhì)量、情緒水平及總生存質(zhì)量水平較低；兩組生存率沒有顯著差異。晚期癌癥的姑息性放化療第14頁小結(jié)：

不能對每一轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者都實施標(biāo)準(zhǔn)化療方案。制訂化療方案和計劃時，應(yīng)該區(qū)分治療目標(biāo)是根治性或是姑息性。根治性治療應(yīng)最大程度殺滅腫瘤，并采取必要鞏固和強(qiáng)化治療。晚期癌癥的姑息性放化療第15頁小結(jié)：

姑息化療時不應(yīng)該給患者帶來很大風(fēng)險和痛苦，衡量治療利弊。姑息治療時，醫(yī)生應(yīng)向病人解釋無效化療可會造成更大危險，應(yīng)親密對患者進(jìn)行觀察和對癥支持治療，不要使患者有被拋棄恐懼感。晚期癌癥的姑息性放化療第16頁生存質(zhì)量研究：

生存質(zhì)量（qualityoflife,QQL)評定是對患者天天生活感受程度許多定性指標(biāo)進(jìn)行定量評價。臨床試驗中除腫瘤緩解率，無病生存率以及總生存期評價外，還應(yīng)有QQL評價。QQL評價包含疼痛以及疼痛緩解、饑餓、不適感、心情沮喪、惡心嘔吐、記憶力、思維能力、經(jīng)濟(jì)情況以及綜合QQL。決定是否姑息性化療，生存質(zhì)量（QQL）和生命延長是兩個重要參數(shù)。晚期癌癥的姑息性放化療第17頁腫瘤患者生存評定調(diào)查表McGill生活質(zhì)量問卷調(diào)查表(McGillqualityoflifequstionaire.MOOL)晚期癌癥的姑息性放化療第18頁癌癥康復(fù)系統(tǒng)評價簡表（Cancerrehabilitationevaluationsystemshortform,CARES-SF)歐洲癌癥研究與治療生活質(zhì)量問卷調(diào)查表（EuropeanOrganizationfortheResearchandTrementofCancercorequalityoflifequestionnaire,EORTCQLO-C-30）晚期癌癥的姑息性放化療第19頁癌癥治療生活功效自我評定表（FunctionalLivingself-assessmentofCancertherapy,FACT）癌癥功效生活指數(shù)（Functionallivingindex-cancer,FLIC）線性模擬自我評定量表（LinearanalogueSelf-assementScale,LASA)晚期癌癥的姑息性放化療第20頁醫(yī)學(xué)療效研究簡表（Medicaloutcomestudyshortform,MOSSF-36）生活質(zhì)量指數(shù)簡表（Qualityoflifeindex,OLI）Rotterdam癥狀檢驗簡表（Rotterdamssymptomchecklist,RSCL）晚期癌癥的姑息性放化療第21頁晚期癌癥姑息性放射治療ThePalliativeRadiotherapyinAdvancedCancer晚期癌癥的姑息性放化療第22頁姑息性放射治療：

目標(biāo)：減輕病人痛苦，延長病人生存時間。照射范圍小，不包含全部腫瘤而僅僅包含那些產(chǎn)生癥狀部位。照射劑量低，只需要簡單照射技術(shù)。適應(yīng)癥廣，如腫瘤出血，皮膚或粘膜癌性潰瘍，骨轉(zhuǎn)移引發(fā)疼痛，腫瘤壓迫引發(fā)癥狀。晚期癌癥的姑息性放化療第23頁放療副作用：

急性毒性反應(yīng)：皮炎、粘膜炎、食管炎、膀胱炎、胃腸刺激等。遲發(fā)性放射損傷：為小血管發(fā)生進(jìn)行性血管改變所致，如皮膚纖維化，腸穿孔，瘺管形成，中樞神經(jīng)系統(tǒng)壞死。晚期癌癥的姑息性放化療第24頁放療與藥品聯(lián)合應(yīng)用：相加獨(dú)立殺滅細(xì)胞作用?？臻g協(xié)同作用。細(xì)胞殺滅增強(qiáng)作用（放射增敏）。正常組織保護(hù)。晚期癌癥的姑息性放化療第25頁照射實施：多采取體外照射病變部位。經(jīng)過模確定位機(jī)，CT模擬機(jī)定位。真空負(fù)壓袋及熱塑料膜固定體位。治療計劃系統(tǒng)行治療計劃設(shè)計。鈷-60治療機(jī)，直線加速器照射。晚期癌癥的姑息性放化療第26頁骨轉(zhuǎn)移癌姑息性放射治療晚期癌癥的姑息性放化療第27頁病因病理：發(fā)生骨轉(zhuǎn)移常見腫瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌、鼻咽癌等。腫瘤到骨轉(zhuǎn)移部位，釋放TGF-α、β，ECF和TNF、IL-1和GM-CSF激活破骨細(xì)胞，造成骨吸收破壞。診療：X光平片、放射性核素骨掃描、CT和MRI。I型膠原蛋白、ALP、腦胃泌素（BGP）、血尿鈣升高。晚期癌癥的姑息性放化療第28頁放射治療：骨轉(zhuǎn)移放療最正確技術(shù)和劑量分割仍不能確定。適當(dāng)大劑量分割很好，可給予3000cGy/10次。除脊髓部位外，假如復(fù)發(fā)，也可行再次放療。乳腺癌等化療敏感病人，應(yīng)給予高劑量放療。骨轉(zhuǎn)移放療疼痛緩解率在85％以上，50％病人疼痛完消失。晚期癌癥的姑息性放化療第29頁放射性核素治療：甲狀腺骨轉(zhuǎn)移用131I治療，優(yōu)于外放療。核素89Sr、186Re-HEDP、153Sm用于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移治療。晚期癌癥的姑息性放化療第30頁腦轉(zhuǎn)移癌姑息性放射治療晚期癌癥的姑息性放化療第31頁病因病理：常見腦轉(zhuǎn)移腫瘤有肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤，腎癌等。乳腺癌、結(jié)腸癌、腎癌傾向于單發(fā)轉(zhuǎn)移，而肺癌、惡性黑色素瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移常見。腦轉(zhuǎn)移癌可累及腦實質(zhì)，腦脊膜，顱神經(jīng)，顱內(nèi)血管。腦實質(zhì)中80％發(fā)生于大腦半球，15％發(fā)生于小腦，腦干占5％。晚期癌癥的姑息性放化療第32頁治療：

激素治療：劑量和治療時間依病人顱內(nèi)壓改進(jìn)而定。放射治療：全腦放療（WBRT）為腦轉(zhuǎn)移通常治療方式。常規(guī)放療時間劑量分割DT40-50Gy/2-4w，分割劑量200cGy/次為宜。全腦放療加γ刀治療，全腦放療37.4Gy，局部加X刀或γ刀，17Gy。單純X刀或γ刀治療：適合用于單發(fā)或少發(fā)腦轉(zhuǎn)移，全腦放療加化療。手術(shù)治療：單發(fā)腦轉(zhuǎn)移手術(shù)治療可獲益處，術(shù)后加全腦放療。軟腦膜轉(zhuǎn)移放療：全腦全脊髓放療，鞘內(nèi)注射MTX。晚期癌癥的姑息性放化療第33頁腫瘤脊髓壓迫姑息性放療晚期癌癥的姑息性放化療第34頁病因病理：惡性病變侵犯硬膜外壓迫脊髓所致，常見于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤。惡性細(xì)胞抵達(dá)硬膜外后，形成腫塊壓迫脊髓至脊髓脫髓鞘，影響血供使神經(jīng)退化，靜脈梗阻、水腫壓迫脊髓。晚期癌癥的姑息性放化療第35頁癥狀體征：背部疼痛。下肢肌力下降，痛感覺消失。診療方式：MRICT晚期癌癥的姑息性放化療第36頁治療：

激素治療：大劑量激素和脫水治療。放射治療：高中度放射敏感腫瘤，無脊椎不穩(wěn)定者，手術(shù)固定后行術(shù)后放療。劑量30-50Gy/2-4w，照射范圍上下各1-2椎體。手術(shù)治療：行病變切除，改變壓迫癥狀，同時固定脊椎，術(shù)后給予放療。晚期癌癥的姑息性放化療第37頁上腔靜脈綜合征姑息性放療晚期癌癥的姑息性放化療第38頁病因病理：

上腔靜脈受壓最常見于肺癌、非霍奇金淋巴瘤、縱隔轉(zhuǎn)移癌、乳腺癌、生殖細(xì)胞惡性腫瘤、消化道腫瘤等。非腫瘤病因為引發(fā)血栓各種病因所致，如安起博器、靜脈高營養(yǎng)插管、導(dǎo)管化療等，主要為溶栓治療。晚期癌癥的姑息性放化療第39頁癥狀體征、診療：頭部發(fā)脹、氣短、頭頸部水腫、發(fā)紺、頭痛。頭頸部，胸部靜脈怒張。X光片、CT、MRI診療晚期癌癥的姑息性放化療第40頁治療：

治療：高臥位、吸氧、下肢輸液。利尿，激素減輕水腫。放射治療：天天給予300cGy或400cGy放療，或大野（200cGy）套小野（200cGy）放療3-5次后