口腔住院病歷書(shū)寫(xiě)范文

口腔住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第1篇口腔住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第1篇五、病歷書(shū)寫(xiě)

病歷是診治疾病的真實(shí)記錄，是醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研的寶貴資料，也是法律依據(jù)。因此，病歷書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，必須引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，做到及時(shí)認(rèn)真填寫(xiě)。

1.病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容

包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、檢查結(jié)果、診斷、治療計(jì)劃、治療過(guò)程、用藥處方及化驗(yàn)處方等。

2.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

（1）必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)，各項(xiàng)記錄的標(biāo)題用紅墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。

（2）內(nèi)容記述一律用漢字，計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫(xiě)等除外。

（3）有關(guān)度量衡單位必須用法定計(jì)量單位。

（4）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定格式認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確、清楚。同時(shí)應(yīng)做到字跡清楚，不得隨意涂改或挖補(bǔ)剪貼，必要的修改處應(yīng)簽名以示負(fù)責(zé)。

（5）詢(xún)問(wèn)病情時(shí)盡量用通俗語(yǔ)言，而記錄時(shí)必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。疾病診斷和手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)以《國(guó)際疾病分類(lèi)》的規(guī)定為準(zhǔn)。

（6）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)、分／上、下午”方式書(shū)寫(xiě)。

（7）各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)，醫(yī)師必須簽署全名或蓋規(guī)定印章于右下方，并做到清晰易認(rèn)。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，用紅墨水筆做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。

（8）人院記錄一般應(yīng)在病人人院后24小時(shí)內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成；轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)前小結(jié)最遲在手術(shù)前一日完成；手術(shù)記錄于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)后當(dāng)天病程記錄在手術(shù)后即刻完成；手術(shù)后前三天，每天至少有一次病程記錄；出院記錄于出院時(shí)完成；死亡記錄24小時(shí)內(nèi)完成；病案首頁(yè)于當(dāng)月內(nèi)完成。

[思考題]

1.試述病歷書(shū)寫(xiě)的主要內(nèi)容。

2.試述病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。

口腔住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第2篇第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。

（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

口腔住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第3篇護(hù)理文書(shū)也是法律文書(shū)，也是判定醫(yī)療糾紛的客觀(guān)依據(jù)，在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中每位護(hù)士都能認(rèn)真的根據(jù)自已所觀(guān)察到病人狀況進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，能夠客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反映病人的病情變化，不斷強(qiáng)化護(hù)理文書(shū)正規(guī)書(shū)寫(xiě)的重要好處，使每位護(hù)士能端正書(shū)寫(xiě)態(tài)度，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無(wú)紕漏，質(zhì)控小組定期檢查，護(hù)士長(zhǎng)定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，每月進(jìn)行護(hù)理文書(shū)質(zhì)量分析，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施，并繼續(xù)監(jiān)控，今年x月至10月出院病歷603份，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量到達(dá)了95分以上。

口腔住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第4篇（一）醫(yī)療質(zhì)量管理：進(jìn)一步建立建全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。為配合我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年的活動(dòng)，把醫(yī)療工作不斷的深入。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)的安排我們深入的學(xué)習(xí)了《病歷處方醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療法規(guī)》、《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》，并制定了《醫(yī)療文書(shū)評(píng)估重點(diǎn)及要求》、《醫(yī)療文書(shū)考核及處罰辦法》、《門(mén)診診斷證明書(shū)管理規(guī)定》、《處方常用藥品通用名目錄》等，為我院醫(yī)療文書(shū)住院病歷、門(mén)診病歷及處方的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，診斷證明的正規(guī)使用奠定了基矗

（二）醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展與生存的根本問(wèn)題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是門(mén)診的首要任務(wù)，嚴(yán)格按《病歷處方醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院病歷、門(mén)診病歷、病程記錄、處方及各種登記的書(shū)寫(xiě)進(jìn)一步的規(guī)范，并進(jìn)行了培訓(xùn)、檢查。通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)的開(kāi)展，我院醫(yī)療質(zhì)量有了提高，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸步入制度化管理?，F(xiàn)將今年各類(lèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯報(bào)如下：

1、本年度部分科室門(mén)診登記填寫(xiě)認(rèn)真、完整。各科室相應(yīng)登記填寫(xiě)認(rèn)真、詳細(xì)。院內(nèi)各科室急、危、重癥病人登記本基本按時(shí)完成。門(mén)診診斷證明蓋章x人，登記完整。臨床科室急、危、重癥病人及疑難病歷討論欠缺，在今后工作中有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2、住院病歷、門(mén)診病人人數(shù)完成情況：全年歸檔住院病歷x份，其中住院病歷內(nèi)科x份，外科x份（其中耳鼻喉10份），婦產(chǎn)科x份。門(mén)診觀(guān)察病人人數(shù)內(nèi)科x人，外科x人，婦產(chǎn)科x人，中醫(yī)科x人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的計(jì)劃，下一步住院及門(mén)診觀(guān)察病人人數(shù)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。住院、門(mén)診病歷質(zhì)量仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3、處方書(shū)寫(xiě)情況，處方普遍存在字跡潦草、漏項(xiàng)、書(shū)寫(xiě)欠正規(guī)。處方藥品通用名使用不夠滿(mǎn)意，未能達(dá)到規(guī)定比例。下一步處方的問(wèn)題有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

4、申請(qǐng)單及報(bào)告單情況：主要存在申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)潦草，個(gè)別申請(qǐng)單僅有主訴無(wú)其它內(nèi)容的問(wèn)題，報(bào)告單仍存在多多少少的字跡潦草、報(bào)告結(jié)果涂改的情況。今后有待進(jìn)一步的加強(qiáng)。

口腔住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第5篇一、填空題：（每空2分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

3、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

二、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B、接收記錄有理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)C、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D。患者簽署意見(jiàn)并簽名E。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后

即刻E。術(shù)后24小時(shí)

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天

E。24小時(shí)

8、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

9、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)

三、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史E，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人

D。當(dāng)天術(shù)后的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果D。與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A。名稱(chēng)B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。廠(chǎng)家E。地址

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死亡時(shí)光

四、決定題：（每題2分）

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(）（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、二級(jí)醫(yī)院留住觀(guān)察時(shí)光不應(yīng)超過(guò)72小時(shí)。（）

【答案】

一、填空題

1。24手術(shù)者2。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士3。雙劃線(xiàn)原記錄修改時(shí)光修改人

二、單選：

1。D2。D3。D4。B5。A6。D7。A8。C9。D10。B

三、多選：

1。ABDE2。ABCD3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD

四、決定題：

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口腔住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第6篇（一）醫(yī)療質(zhì)量管理：進(jìn)一步建立建全并執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。為配合我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年的活動(dòng)，把醫(yī)療工作不斷的深入。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)的安排我們深入的學(xué)習(xí)了《病歷處方醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療法規(guī)》、《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》，并制定了《醫(yī)療文書(shū)評(píng)估重點(diǎn)及要求》、《醫(yī)療文書(shū)考核及處罰辦法》、《門(mén)診診斷證明書(shū)管理規(guī)定》、《處方常用藥品通用名目錄》等，為我院醫(yī)療文書(shū)住院病歷、門(mén)診病歷及處方的規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，診斷證明的正規(guī)使用奠定了基矗。

（二）醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展與生存的根本問(wèn)題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是門(mén)診的首要任務(wù)，嚴(yán)格按《病歷處方醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院病歷、門(mén)診病歷、病程記錄、處方及各種登記的書(shū)寫(xiě)進(jìn)一步的規(guī)范，并進(jìn)行了培訓(xùn)、檢查。通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)的開(kāi)展，我院醫(yī)療質(zhì)量有了提高，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸步入制度化管理?，F(xiàn)將今年各類(lèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯報(bào)如下：

1、本年度部分科室門(mén)診登記填寫(xiě)認(rèn)真、完整。各科室相應(yīng)登記填寫(xiě)認(rèn)真、詳細(xì)。院內(nèi)各科室急、危、重癥病人登記本基本按時(shí)完成。門(mén)診診斷證明蓋章xx人，登記完整。臨床科室急、危、重癥病人及疑難病歷討論欠缺，在今后工作中有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2、住院病歷、門(mén)診病人人數(shù)完成情況：全年歸檔住院病歷xx份，其中住院病歷內(nèi)科xx份，外科xx份（其中耳鼻喉10份），婦產(chǎn)科xx份。門(mén)診觀(guān)察病人人數(shù)內(nèi)科xx人，外科xx人，婦產(chǎn)科xx人，中醫(yī)科xx人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的計(jì)劃，下一步住院及門(mén)診觀(guān)察病人人數(shù)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。住院、門(mén)診病歷質(zhì)量仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3、處方書(shū)寫(xiě)情況，處方普遍存在字跡潦草、漏項(xiàng)、書(shū)寫(xiě)欠正規(guī)。處方藥品通用名使用不夠滿(mǎn)意，未能達(dá)到規(guī)定比例。下一步處方的問(wèn)題有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

4、申請(qǐng)單及報(bào)告單情況：主要存在申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)潦草，個(gè)別申請(qǐng)單僅有主訴無(wú)其它內(nèi)容的問(wèn)題，報(bào)告單仍存在多多少少的字跡潦草、報(bào)告結(jié)果涂改的情況。今后有待進(jìn)一步的加強(qiáng)。

口腔住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第7篇你看病了醫(yī)生給你寫(xiě)的病例書(shū)其實(shí)也有規(guī)范的，下面時(shí)相比整理的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，請(qǐng)閱讀。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:

為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，我部印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》)?！兑?guī)范》實(shí)施7年多來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。

在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，我部對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問(wèn)題，及時(shí)報(bào)我部醫(yī)政司。

二〇一〇年一月二十二日

口腔住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第8篇病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題

一、是非題

1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(×)

5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)

7、門(mén)診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)

9、病危(重)通知書(shū)沒(méi)有患方簽字就是無(wú)效的。(√)

10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

二、選取題

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少(C)天記錄一次病程記錄。

A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(B)小時(shí)內(nèi)完成。

A、24B、48C、36D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(B)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

A、1B、2C、3D、4

8、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后(B)內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(guò)(B)個(gè)字

A、12B、20C、24D、25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(C)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話(huà)。

A、24B、48C、72D、12

三、填空題：

1、《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（年版）共（九）章。

2、（病歷）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門(mén)急診病歷）和（住院病歷）。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案）。

4、病歷書(shū)寫(xiě)原則（12字）是：客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、（完整、）、（規(guī)范）。

5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征)+（持續(xù)時(shí)光）。

7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一）天、術(shù)后連續(xù)（三）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（三）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的'醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（確診困難）或（療效不確切）病例討論的記錄。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（100%），患方對(duì)溝通滿(mǎn)意率≥（90%），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（100%）。

10、（長(zhǎng)期醫(yī)囑）是指自醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時(shí)醫(yī)囑）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。

13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3）處或累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無(wú)變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書(shū)，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。

18、病危、重通知書(shū)指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫(xiě)；

20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。

四、簡(jiǎn)答題：

1、首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)資料包括哪些？

答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？

主要透過(guò)對(duì)病案（病歷）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析

病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^(guān)存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢(xún)、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分；及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)文書(shū)，貼合要求；完整周全記錄；規(guī)范書(shū)寫(xiě)，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。

6、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄

7、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

8、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過(guò)程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基

口腔住院病歷書(shū)寫(xiě)范文第9篇單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A。提示疾病主要屬何系統(tǒng)B。提示疾病的急性或慢性C。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

D。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）

A。癥狀及體征的變化B。體檢結(jié)果及分析C。各級(jí)醫(yī)師查房及

會(huì)診意見(jiàn)

D。每一天均應(yīng)記錄一次E。臨床操作及治療措施

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中C。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)E。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài)。病程記錄一般可2-3天記錄一次C。危重病

人需每一天或隨時(shí)記錄D。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中E。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)

果及分析意見(jiàn)

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（）

A。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B。上級(jí)醫(yī)師查房記錄C。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名E。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B。每一次搶救都要有搶救記

錄C。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（）

A。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡C。應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D。文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A。術(shù)后6小時(shí)B。術(shù)后8小時(shí)C。術(shù)后10分鐘D。術(shù)后即刻E。術(shù)后

24小時(shí)

9、問(wèn)診正確的是（）

A。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B。你右上腹痛反射到右肩痛嗎C。解大便有里

急后重嗎D。你覺(jué)得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）

A。7天B。9天C。14天D。3天E。24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A?？浦魅蜝。經(jīng)管主治醫(yī)師C。副主任醫(yī)師D。主任醫(yī)師

E。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A。主訴B?，F(xiàn)病史C。既往史D。個(gè)人史E。家族

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A。8小時(shí)B24小時(shí)。C。48小時(shí)。D。72小時(shí)E。6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

17、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

A。每月B。兩月一次C。由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短D。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）

A。小時(shí)B。分鐘C。秒鐘D。不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書(shū)寫(xiě)。

A。1小時(shí)B。2小時(shí)C。3小時(shí)D。即刻

20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A。24B。48C。72D。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A。傳染病史及接觸史B。手術(shù)外傷史C。家族遺傳病史D。局灶病史

E，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、下列哪些資料應(yīng)另立專(zhuān)業(yè)書(shū)寫(xiě)（）

A。會(huì)診記錄B。麻醉記錄C。術(shù)前討論記錄D。階段小結(jié)E。出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A。胃大部切除B。胃癌手術(shù)C。食道癌手術(shù)D?；颊卟∏檩^重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

A。一級(jí)護(hù)理的病人B。危重病人C。病情可能變化的病人D。當(dāng)天術(shù)后

的病人E。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（）

A。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況B。伴隨癥狀C。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)

果D。與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E。性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（）

A。入院記錄B。再次或多次入院記錄C。24小時(shí)內(nèi)

入出院記錄D。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E。死亡病例討論

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A。名稱(chēng)B。型號(hào)C。使用數(shù)量D。廠(chǎng)家E。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

A。疾病的診斷B。疾病的治療C。死亡原因D。死亡診斷E。死

亡時(shí)光

9、輸血治療之情同意書(shū)，記錄的資料包括（）

A。住院病歷號(hào)B。診斷C。輸血指征D。輸血前有關(guān)檢查

E。醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期

10、門(mén)診病歷包含（）

A。病歷首頁(yè)B。病歷記錄C。檢查單D。檢查報(bào)告單

E。醫(yī)學(xué)影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。

（）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。

（）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)

別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)

囑。（）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀(guān)察時(shí)光不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。

（）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（