知情同意書管理制度范本（三篇）

第2頁共2頁知情同意書管理制度范本患者姓名：性別：年齡：病歷號：診斷。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2.血液?。ㄑ巡?、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟____損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。拔牙注意事項：1.緊咬棉球____小時后，輕輕吐出____小時內(nèi)不能刷牙漱口，不食過熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動____小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診5.一般拔牙后1-____月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。知情同意書管理制度范本（二）尊敬的患者：您好，經(jīng)過專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動計劃—上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)。現(xiàn)將治療過程中及治療后有關(guān)事項向您詳細(xì)告知：1.全口義齒俗稱滿口假牙，一般約需要數(shù)次就診才能完成，具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產(chǎn)生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請務(wù)必戴用義齒1–____天，以便于定位。3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過使用數(shù)周或數(shù)月后就會逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。4.全口義齒在進(jìn)餐后會有食物殘渣余留，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。5.全口義齒修復(fù)及初戴后____次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。市項目辦我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)?；颊撸ㄊ芪腥耍┖炞帜暝氯罩橥鈺芾碇贫确侗荆ㄈ┗颊咝彰盒詣e：年齡：病歷號：診斷。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2.血液病（血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進(jìn)行治療。拔牙注意事項：1.緊咬棉球____小時后，輕輕吐出____小時內(nèi)不能刷牙漱口，不食過熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動____小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如