胸膜疾病課件

胸膜疾病

呼吸內(nèi)科張曉林胸膜疾病(2)第一節(jié)胸腔積液pleuraleffusions第二節(jié)氣胸pneumothorax胸膜疾病(2)第一節(jié)胸腔積液PleuralEffusion胸膜疾病(2)胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10～15ml)起著潤(rùn)滑作用胸水的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液(PleuralEffusion)

Pleuralspace胸膜疾病(2)胸水的循環(huán)機(jī)制－正常情況下產(chǎn)生－－壁層毛細(xì)血管的濾過排出－－壁層胸膜淋巴管的重吸收（泵）臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小2024/7/205胸膜疾病(2)2024/7/206胸膜疾病(2)胸水形成的壓力梯度

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸膜疾病(2)病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜滲透性增高－－滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞胸膜損傷(醫(yī)源性）－－血液、乳糜液、膿液如外傷引起血管、食管或胸導(dǎo)管破裂胸膜疾病(2)臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病

呼吸困難

程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫★胸膜疾病(2)體征少量積液

胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征中～大量積液

視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)觸：語(yǔ)顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音減弱或消失★胸膜疾病(2)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查－－發(fā)現(xiàn)積液超聲檢查－－積液定量、定位，協(xié)助胸穿胸水檢查－－確定積液性質(zhì)胸膜活檢－－進(jìn)一步明確病因支氣管鏡檢－－明確病因2024/7/2011胸膜疾病(2)

鑒別要點(diǎn)

漏出液

滲出液

原因非炎癥所致炎癥/腫瘤/理化刺激外觀淡黃，透明渾濁，血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細(xì)胞計(jì)數(shù)<500×106/L>500×106/L細(xì)胞組成淋巴/間皮細(xì)胞中性粒/淋巴細(xì)胞PH7.6左右<7.6糖含量＝血糖<血糖蛋白含量<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白<0.5>0.5

鑒別滲出液與漏出液胸膜疾病(2)游離性胸腔積液極小量時(shí)胸部X線僅見肋膈角鈍積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)包裹性胸腔積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間胸部X線檢查胸膜疾病(2)少量胸腔積液胸膜疾病(2)中量胸腔積液胸膜疾病(2)大量胸腔積液胸膜疾病(2)包裹性胸腔積液胸膜疾病(2)

可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷CT檢查胸膜疾病(2)胸膜疾病(2)經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)胸膜活檢胸膜疾病(2)超聲檢查超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液胸膜疾病(2)胸腔鏡或開胸活檢

對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢

胸膜疾病(2)診斷

確定有無(wú)胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因根據(jù)發(fā)病年齡、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難做出診斷、胸膜疾病(2)病因結(jié)核性胸膜炎（最常見病因）類肺炎胸腔積液、膿胸惡性胸腔積液主要表現(xiàn)青壯年多見有結(jié)核中毒癥狀PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性抗結(jié)核藥物治療有效感染表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛等惡性腫瘤局部或全身表現(xiàn)如消瘦、胸痛積液特點(diǎn)滲出液、淋巴細(xì)胞為主蛋白含量高，易粘連滲出液外觀渾濁培養(yǎng)見細(xì)菌生長(zhǎng)多為血性液積液生成多生成速度快治療1.抗結(jié)核藥物2.大量積液＋糖皮質(zhì)激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml以后每次≤1000ml大量積液抽液2~3次/w1.抗感染選敏感抗生素2.促使肺復(fù)張穿刺抽液＋藥物灌洗3.對(duì)癥支持1.治療原發(fā)腫瘤2.積液嚴(yán)重時(shí)間斷抽液，注入化療藥物或免疫調(diào)節(jié)劑3.對(duì)癥支持胸膜疾病(2)胸腔穿刺注意事項(xiàng)首次抽液不超過600ml以后抽液量不超過1000ml/次

過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射胸膜疾病(2)第二節(jié)氣胸Pneumothorax胸膜疾病(2)假設(shè)現(xiàn)在時(shí)刻是下午五點(diǎn)五十分，你上了一整天的課，正在和同學(xué)一起踢足球！2024/7/2027胸膜疾病(2)你非常緊張和

感覺不舒服

…突然！你感到左胸有一股劇痛，並且出現(xiàn)胸悶和氣急2024/7/2028胸膜疾病(2)可能是什么??？2024/7/2029胸膜疾病(2)定義胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸。2024/7/2030胸膜疾病(2)1．外傷性2．醫(yī)源性3．自發(fā)性氣胸的病因分類：312024/7/2031胸膜疾病(2)

自發(fā)性氣胸

是指在無(wú)外傷或人為因素情況下，因肺部疾病或不明因素使肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔造成的胸腔積氣和肺萎縮。322024/7/2032胸膜疾病(2)33臨床分型：1、根據(jù)病因不同：原發(fā)性自發(fā)性氣胸：特發(fā)性氣胸繼發(fā)性自發(fā)性氣胸2、根據(jù)臟層胸膜破裂情況及胸腔內(nèi)壓力變化閉合型（單純性）氣胸開放型（交通性）氣胸張力型（高壓性）氣胸2024/7/2033胸膜疾病(2)閉合性氣胸

胸膜疾病(2)開放性氣胸胸膜疾病(2)張力性氣胸胸膜疾病(2)在輕重程度上小量氣胸——肺萎陷30%以內(nèi)中量氣胸——肺萎陷30%-50%大量氣胸——肺萎陷50%以上2024/7/2037胸膜疾病(2)臨床表現(xiàn)

1、癥狀

（1）突發(fā)胸痛：多為誘發(fā)（持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)），呈刀割樣或針刺樣疼痛。2024/7/2038胸膜疾病(2)[誘因]

氣胸抬舉重物咳嗽、噴嚏、屏氣、高聲大笑高壓狀態(tài)進(jìn)入低壓狀態(tài)呼吸機(jī)（持續(xù)正壓人工呼吸）2024/7/2039胸膜疾病(2)（2）呼吸困難：是典型癥狀。程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者紫紺甚至休克。機(jī)械通氣的患者表現(xiàn)為癥狀急劇惡化和缺氧或吸氣壓上升。（3）刺激性干咳：氣體刺激胸膜。2024/7/2040胸膜疾病(2)2．體征

胸腔積氣陽(yáng)性體征和肺心受壓表現(xiàn):

患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，語(yǔ)顫及呼吸音均減低或消失，氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時(shí)有握雪感。2024/7/2041胸膜疾病(2)3、并發(fā)癥

膿氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫、皮下氣腫、呼吸衰竭等2024/7/2042胸膜疾病(2)臨床表現(xiàn)重癥信號(hào)：呼吸困難明顯、高度紫紺皮下氣腫休克胸膜疾病(2)輔助檢查

X線檢查

是診斷氣胸的主要方法?？娠@示肺壓縮的程度、肺內(nèi)病變情況、有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱膈移位等情況。

右肺壓縮，肺邊緣呈外突弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）。線外透亮度增加，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。胸膜疾病(2)診斷要點(diǎn)

1、突發(fā)性胸痛和呼吸困難伴刺激性干咳2、胸腔積氣體征3、X線檢查見胸腔積氣和肺萎陷。

2024/7/2045胸膜疾病(2)六、治療要點(diǎn)目的：

促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張，消除病因減少?gòu)?fù)發(fā)

2024/7/2046胸膜疾病(2)[急救處理]

氣胸

治療原則盡早排氣，使肺復(fù)張!!!

2024/7/2047胸膜疾病(2)1、保守治療：

◆積氣量少于20%時(shí)，氣體可在2～3周內(nèi)自行吸收，不需抽氣，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化

◆臥床休息、氧氣吸入等2024/7/2048胸膜疾病(2)排氣治療適應(yīng)癥：適用于呼吸困難明顯者，或肺壓縮﹥30%以上，尤其是張力性氣胸病人氣胸針穿刺抽氣法胸腔閉式引流術(shù)2024/7/2049胸膜疾病(2)2、排氣減壓治療：閉合性氣胸：每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L，直至肺大部分復(fù)張。高壓性氣胸：病情急重，危及生命，必須盡快排氣。2024/7/2050胸膜疾病(2)緊急排氣插針位置緊急時(shí)將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使高度正壓的胸內(nèi)積氣得以由此自行排出，緩解癥狀?；蛘呓?jīng)胸壁插針，尾端用膠管連接水封瓶引流，使高壓氣體得以單向排出。

患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間患側(cè)腋前線第4～5肋間2024/7/2051胸膜疾病(2)常規(guī)處理[急救處理]氣胸禁止隨意搬動(dòng)病人，臥床休息，避免精神緊張和用力屏氣，適當(dāng)使用通便、鎮(zhèn)咳、止痛藥，高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外）2024/7/2052胸膜疾病(2)胸腔閉式引流或連續(xù)負(fù)壓吸引。

適用于各類氣胸、液氣胸及血?dú)庑?。使胸膜腔?nèi)壓力保持在1～2cmH2O以下。插管成功則氣體通過導(dǎo)管從水面逸出，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺在幾小時(shí)至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。肺復(fù)張不滿意時(shí)用連續(xù)負(fù)壓引流，保持胸腔負(fù)壓-8～-12cmH2O2024/7/2053胸膜疾病(2)胸腔閉式引流術(shù)

2024/7/2054胸膜疾病(2)2024/7/2055胸膜疾病(2