于健春教授腸外腸內(nèi)營養(yǎng)序貫治療優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)課件

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)

北京協(xié)和醫(yī)院外科于健春23營養(yǎng)支持的作用和地位4近40年營養(yǎng)支持開展的四個階段20世紀(jì)70年代:“當(dāng)病人需要營養(yǎng)時,首選靜脈營養(yǎng)〞1978年我國提出“以腸道為主、靜脈為輔〞；20世紀(jì)80年代：“當(dāng)病人需要營養(yǎng)時，首選外周靜脈營養(yǎng)〞；20世紀(jì)90年代：“當(dāng)腸道有功能、且能平安使用時，使用它〞21世紀(jì)-當(dāng)今：應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)；必要時腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用〞-黎介壽院士“臨床營養(yǎng)支持的開展趨勢〞-李寧于健春?臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療?2021版5PatientsatriskformalnutritionGIcancersSurgicalGeneralMedicalOrgan

transplantCOPDOrthopedic

surgeryElderlyDelmiMetal.1990.Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal.2001.Lancet358:1487-1492;LawsonRMetal.2003.ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal.2002.JGenInternMed17:923-932;ReillyJJetal.1988.JPEN12:371-376;McCormicketal.2003.IrMedJ96:140-142.6營養(yǎng)不良主要原因

Malnutrition=nutritiondeficiency+

inflammationincreasing7

分解代謝和能量攝入缺乏時：

1.

蛋白質(zhì)及脂肪消耗增加：

蛋白質(zhì)分解及脂肪氧化增加，機(jī)體加速利用脂肪。

2.

糖代謝紊亂:與內(nèi)分泌變化有關(guān)。

3.

體重下降:肌肉和脂肪組織消耗增加。

8

營養(yǎng)不良分類和特征1.成人消瘦型營養(yǎng)不良(Adultmarasus)：能量缺乏型-人體測量指標(biāo)下降：皮下脂肪、肌肉消耗，體重下降，血清蛋白可根本正常。2.低蛋白血癥型營養(yǎng)不良(Hypoproteinmalnutrition)蛋白質(zhì)缺乏型-水腫型/惡性營養(yǎng)不良(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降,組織水腫,細(xì)胞免疫功能下降,人體測量指標(biāo)根本正常。3.混合型營養(yǎng)不良(mixedmalnutrition):蛋白質(zhì)-能量缺乏型–兼兩種特征,較嚴(yán)重、預(yù)后差；伴多器官功能障礙，感染率、并發(fā)癥高。9創(chuàng)傷、急性疾病致營養(yǎng)不良10危重癥時細(xì)胞因子產(chǎn)生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)促分解代謝激素>合成激素(糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素)高分解代謝狀態(tài)(體溫增加，分解代謝>合成代謝)創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌、內(nèi)毒素)糖原分解加速糖異生增強(qiáng)糖利用減少脂肪發(fā)動加速游離脂肪酸氧化、周轉(zhuǎn)增加

危重癥時機(jī)體分解代謝增強(qiáng)11人體組成研究：20%的機(jī)體蛋白質(zhì)喪失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。機(jī)體蛋白質(zhì)喪失50%、機(jī)體脂肪95%，是危及生命的標(biāo)志?！睭illGL.JPEN1992〕營養(yǎng)不良后果12

營養(yǎng)不良增加個人和財政費(fèi)用支出Malnutritionincreasescosts

bothpersonalandfinancialSlowerhealingReducedimmunefunctionMorecomplicationsIncreasedmorbidity/mortalityLongerLOSHighercostsofcare

感染并發(fā)癥增加傷口愈合延遲胃腸道功能受損住院時間延長醫(yī)療費(fèi)用增高死亡率增加13

一.營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估

NutritionRiskScreeningandEvaluation14

常用評價工具主觀全面評定法〔SubjectiveGlobalAssessment，SGA〕側(cè)重于慢性或已經(jīng)存在的營養(yǎng)缺乏，不宜區(qū)分輕度營養(yǎng)缺乏微型營養(yǎng)評定〔MiniNutritionAssessment，MNA〕適合發(fā)現(xiàn)65歲以上嚴(yán)重營養(yǎng)缺乏的患者營養(yǎng)不良通用篩查工具〔MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST〕主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險的篩查歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查〔NutritionRiskScreening2002NRS2002〕適用于成年或老年住院病人

15NRS2002評分

〔NutritionRiskScreening2002〕

營養(yǎng)風(fēng)險NutritionRisk:目前營養(yǎng)狀況和因應(yīng)激代謝臨床情況導(dǎo)致需求增加而影響營養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局的風(fēng)險。2003ESPEN公布營養(yǎng)風(fēng)險篩查指南〔NutritionRiskScreening2002isbasedonaninterpretationofavailable128randomizedclinicaltrials〕適用于成年或老年住院病人;NRSScore>or=3,病例中應(yīng)包括營養(yǎng)治療方案。16Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials

JENSKONDRUP,*

HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,yOLEHAMBERG,zZENOSTANGA}ANDANADHOCESPEN

WORKINGGROUP1

ClinicalNutrition(2003)22(3):321–336

17簡單、快速，繁忙醫(yī)護(hù)人員實(shí)用。多數(shù)篩查工具重視四項根本問題：近期體重下降近期進(jìn)食量目前體質(zhì)指數(shù)疾病嚴(yán)重程度或預(yù)測其它營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查Screening18營養(yǎng)風(fēng)險篩查

NutritionRiskScreening2002〔NRS2002)19第二步Step2:終篩Finalscreening20

疾病嚴(yán)重狀態(tài)21營養(yǎng)治療方案適應(yīng)癥重度營養(yǎng)缺乏〔評分=3〕或嚴(yán)重疾病狀態(tài)〔評分=3〕或中度營養(yǎng)缺乏+輕病狀態(tài)〔評分2+1〕或輕度營養(yǎng)缺乏+中度疾病狀態(tài)〔評分1+2〕22

2.評估

Assessment病史和體格檢查Historyandexamination疾病狀態(tài)Diseasestatus功能評估Functionalassessment實(shí)驗室檢查Laboratorytests體液平衡Fluidbalance23體質(zhì)指數(shù)(BodyMassIndex,BMI)BMI=體重/身高2(kg/m2)BMI是簡單評估體重狀態(tài)的實(shí)用測定方法國人正常BMI18.5-23.9kg/m2

國際標(biāo)準(zhǔn)BMI18.5-24.9kg/m2

正常18.5-23.9kg/m2BMI超重24-28kg/m2肥胖>28kg/m2營養(yǎng)缺乏<18.524體質(zhì)指數(shù)(BodyMassIndex)可提示正?；驙I養(yǎng)不良程度：重度營養(yǎng)缺乏(體重下降>30%)營養(yǎng)正常(體重為理想體重+/-10%)BMI<16kg/m2BMI18.5-24.9kg/m2(BMI<15kg/m2并發(fā)癥和死亡率明顯增加)(18.5-23.9kg/m2)中度營養(yǎng)缺乏(體重下降>20-30%)超重(體重>10-20%理想體重)BMI17-18.5kg/m2BMI25-29.9kg/m2(24-28kg/m2)輕度度營養(yǎng)缺乏(體重下降>10-20%)肥胖(體重>20%理想體重)BMI<18.5kg/m2BMI>30kg/m2(>28kg/m2)(陳春明中國營養(yǎng)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)2004年)25Serumalbumin

(normal3.4to5.0mg/dL)Prealbumin

(normal17to42mg/dL)Transferrin

(normal252to429mg/dL)Hemoglobin

M=12.5to17.1g/100mLF=11.4to15.1根據(jù)化驗值判斷的營養(yǎng)風(fēng)險因素RiskfactorsaccordingtolaboratoryvaluesBruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206.Hematocrit

M=37.2to50.3%

F=34.4to44.5%Lymphocytecellcount

2,000-3,500/mm3

(20to40%total)Whitebloodcellcount

5to10,000/mm326蛋白水平與營養(yǎng)不良程度

檢測指標(biāo)半衰期

正常

輕度中度重度白蛋白21days

3.5-5.02.8-3.52.1-2.7<2.1Albumin(g/dL)轉(zhuǎn)鐵蛋白8-9days

200-400150-200100-150<100Transferrin(mg/dL)前白蛋白2days

16-30

10-155-10<5Prealbumin(mg/dL)27

二.營養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？

localhost/nssweb/secure/pt_selection.htm?28營養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？

WhoshouldbeConsideredforNutritionCare?I．有明顯中重度營養(yǎng)不良的病人。影響病人的外觀、精神狀況、精力’，重要器官功能，免疫力，傷口愈合以及生存情況，住院時間和醫(yī)療費(fèi)用增加，伴有功能狀況下降。II.處于應(yīng)激狀態(tài)的病人,NRS>3預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后第4-5天之內(nèi)開始實(shí)施營養(yǎng);治療方案中應(yīng)有營養(yǎng)治療。III．7天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量。最少的“足夠量〞定為預(yù)計熱卡和蛋白量的75%。

29營養(yǎng)支持治療方案制定的關(guān)鍵(1)認(rèn)識病人的代謝狀態(tài)以及疾病對代謝的影響(2)評估病人需求(3)決策治療目標(biāo)代謝狀態(tài)及營養(yǎng)狀況,取決于臨床評價和實(shí)驗室數(shù)據(jù)宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的需求,更受疾病進(jìn)展影響30營養(yǎng)干預(yù)原那么

NutritioncarealgorithmforpatientswhoneedinterventionNeedsnutritioncareGItractfunctional?POintakeadequate?Monitorprogress*TubefeedingSupplementalfeeding-Monitorprogress*--YesNoOptionsYesBruglerLetal.1999.JQualImprovement25:191-206.*Twice-weeklyweights,labvalues,intake/output31

注意事項

為特殊病人選擇個體化營養(yǎng)支持方案時必須考慮疾病的過程；無論腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)均存在并發(fā)癥的風(fēng)險,甚至可能超過帶給病人的益處;臨床醫(yī)師必須評價幾種因素包括：病人的意愿和預(yù)后,疾病的嚴(yán)重程度,預(yù)期進(jìn)食缺乏、營養(yǎng)支持途徑和輸注的風(fēng)險不提供營養(yǎng)支持的后果32

能量目標(biāo)危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)熱量目標(biāo)

20-25kcal/kg.d應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加

25-30kcal/kg.d體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整：肥胖病人應(yīng)降低公斤體重?zé)峥?/p>

10-15kcal/kg.d

嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人應(yīng)增加熱卡

30-40kcal/kg.dBMI<18.5低體重，或營養(yǎng)不良風(fēng)險BMI18.5-23.9理想體重BMI24–27.9超重BMI>=28肥胖33三.腸內(nèi)營養(yǎng)與監(jiān)測

ENandNutritionSurveillance34(一)腸內(nèi)營養(yǎng)理念

(EnteralNutrition,EN)經(jīng)胃腸道用口服或管飼的途徑為營養(yǎng)攝入缺乏、不愿或吸收障礙的病人提供代謝需要的營養(yǎng)素

原那么：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許及平安前提下,首選腸內(nèi)營養(yǎng)條件:1.腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)能被胃腸道消化吸收；2.如胃腸功能差，可選用預(yù)消化的腸內(nèi)營養(yǎng)液制劑〔短肽型，氨基酸型〕，克服胃腸不耐受，減少PN;3.平安實(shí)施胃腸途徑置管及應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)理念：從補(bǔ)充、支持到治療35

腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)癥

36腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的禁忌37腸內(nèi)營養(yǎng)的重要生理作用機(jī)制維護(hù)腸屏障功能可降低感染并發(fā)癥的風(fēng)險進(jìn)食/腸內(nèi)營養(yǎng)維持完整腸功能作用70–80%的主動免疫組織位于腸相關(guān)性淋巴組織

(GALT)內(nèi)38進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)腸粘膜屏障39腸粘膜屏障機(jī)械屏障－結(jié)構(gòu)和功能完整的腸黏膜上皮及細(xì)胞間的緊密聯(lián)接構(gòu)成免疫屏障－腸系膜淋巴結(jié)和肝臟Kupper細(xì)胞及漿細(xì)胞分泌性抗體(sIgA)構(gòu)成生物屏障－腸道內(nèi)正常菌群對外襲菌的定植抗力及菌群聚集構(gòu)成化學(xué)屏障－腸黏膜上皮細(xì)胞分泌的黏液和腸道寄生菌產(chǎn)生的抑菌物質(zhì)共同構(gòu)成40腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸粘膜屏障的保護(hù)作用增加肝血流、刺激胃腸道激素的分泌提高肝臟對營養(yǎng)底物的耐受性和合成效率防止了PN相關(guān)并發(fā)癥,減少醫(yī)療費(fèi)用(導(dǎo)管性膿毒癥、腸粘膜屏障損害)41

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性(ENvs.PN)更符合生理減弱全身炎癥和分解代謝反響〔如：高血糖〕保持和促進(jìn)胃腸道吸收力、動力、消化力保持腸屏障功能和完整性降低腸通透性及腸道細(xì)菌移位，維護(hù)免疫功能、降低感染等并發(fā)癥和死亡率。降低并發(fā)癥、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用。42腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類家庭勻漿膳制劑標(biāo)準(zhǔn)聚合物制劑〔整蛋白型〕要素制劑〔氨基酸及水解蛋白型〕特殊疾病型制劑43

腸內(nèi)營養(yǎng)的分類與選擇

-均衡、不均衡、特殊〔治療型〕腸內(nèi)營養(yǎng)44

均衡的腸內(nèi)營養(yǎng)(BalancedEN)

1.非要素腸內(nèi)營養(yǎng)(Non-elementalEN)

(1)勻漿腸內(nèi)營養(yǎng)(HomogenizedEN)

天然食品，價格低廉，種/量可變；

易污染、沉淀。

(2)整蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)(Intactprotein-baseEN)

安素(Ensure,AbbottLaboratories,USA):

-酪蛋白為氮源根底。能全力(500ml/瓶):〔Nutricia)能量密度0.75,1.0,1.5Kcal/ml;整蛋白+六種膳食纖維;較低滲透壓180mOsm/L.4546

特殊疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

1.先天性代謝缺陷病用腸內(nèi)營養(yǎng):

無苯丙氨酸；低BCAA；無組氨酸。

2.肝功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng):

Hepatic-Aid,14種AA,BCAA含量高,

苯AA、蛋AA低。

3.腎功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng):

Amin-Aid.,8種必需氨基酸及組氨酸。

47

4.創(chuàng)傷感染用腸內(nèi)營養(yǎng):

Traumacal,Traum-AidHBC,Stresson(士強(qiáng)),GLN-supplemented.

5.呼吸功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng):

Pulmocare〔益菲奧〕液體：低糖、高脂肪。

6.

糖尿病用腸內(nèi)營養(yǎng):

Glucerna〔益力佳),Fresubindiabetes(瑞代),Diason(康全力〕

7.

免疫營養(yǎng)用腸內(nèi)營養(yǎng):

Impact(印沛),Supportan(瑞能)。8.老年癡呆癥用腸內(nèi)營養(yǎng)48

(二)

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑1.經(jīng)口/鼻胃途徑;

2.經(jīng)鼻十二指腸;

3.經(jīng)鼻空腸;

4.胃造口置管;

5.空腸造口置管/穿刺置管

6.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃穿刺置管〔PEG，PercutaneousEndoscopicGastrostomy)

49腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑分兩大類50喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口/經(jīng)鼻管飼/造口管飼經(jīng)鼻管飼造口管飼51

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測

-評價療效降低并發(fā)癥

導(dǎo)管位置,防止感染、堵塞、脫出腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)及泵的監(jiān)護(hù)體液平衡等監(jiān)測:每周進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及血脂監(jiān)測必要時氮平衡監(jiān)測。必要時腹部肝膽超聲檢測。52腸內(nèi)營養(yǎng)支持的并發(fā)癥胃腸功能障礙：

食道返流、胃潴留、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘，腸扭轉(zhuǎn)或腸梗阻感染性并發(fā)癥：

誤吸性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染代謝性并發(fā)癥：

高血糖、電解質(zhì)紊亂、淤膽機(jī)械性并發(fā)癥：

PEG穿刺致氣胸、內(nèi)臟損傷、腸瘺、導(dǎo)管移位、堵塞、脫出53

腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的處理濃度:稀釋達(dá)滲透壓;速度:控制輸注泵速率(鼻〕胃營養(yǎng)管50-120ml/hr〔鼻〕空腸營養(yǎng)管20-80ml/hr溫度:30-40oC潔凈度:洗手、器具衛(wèi)生定時沖洗管道和營養(yǎng)袋防止抗菌素過度使用適應(yīng)度:根據(jù)病情及胃腸功能,選擇適宜劑型本卷須知-把握度:54

腹瀉或便秘的處理

55腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點(diǎn)防止腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注過快或過慢;防止血糖過高或過低,影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收利用.有效減少胃和食管不適發(fā)生;為吸收能力受限病人提供最大程度的營養(yǎng)支持.顯著增加平安性，降低腸內(nèi)營養(yǎng)輸注并發(fā)癥:腹瀉,低血糖,惡心,嘔吐,返流,吸入性肺炎,導(dǎo)管堵塞5657-應(yīng)用必要性Why？

-時機(jī)與耐受性When？

-途徑與方法Route?-營養(yǎng)制劑What?-臨床療效ClinicalEffect?-社會效益Costeffect?58PatientswithbenifitsfromNutritionsupporttherapy

循證醫(yī)學(xué)：營養(yǎng)支持治療使?fàn)I養(yǎng)不良病人獲益

Evidencebasedon

Clinicalandresearchfor30years

59于健春1韋軍民2段學(xué)寧3張忠濤4唐云5韓少梅6

康維明1肖剛2趙建新3葛志成4吳欣5許彤6馬志強(qiáng)1柳欣欣1

1中國醫(yī)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院普外科

2衛(wèi)生部北京醫(yī)院普外科

3北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科

4首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科

5解放軍總醫(yī)院(301)普外科

6中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)根底所統(tǒng)計教研室Multiple-CenterRandomizedClinicalTrial〔RCT)多中心、隨機(jī)、開放、平行對照臨床研究:60研究目的

61營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)支持總熱卡(20kcal/kg/d)術(shù)前第2天全腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充總糖:脂熱卡比=6:4第1天術(shù)前準(zhǔn)備，全腸外營養(yǎng)手術(shù)當(dāng)日全腸外營養(yǎng)術(shù)后第1天1/4腸內(nèi)營養(yǎng)

(20-30ml/h）第2天1/3腸內(nèi)營養(yǎng)

(30-40ml/h)第3天1/2腸內(nèi)營養(yǎng)(40-50ml/h)第4天3/4腸內(nèi)營養(yǎng)(50-60ml/h)第5天全量腸內(nèi)營養(yǎng)80-100ml/h第6天全量腸內(nèi)營養(yǎng)80-120ml/h62多中心研究結(jié)論:63646566序貫療法

〔sequentialtherapy，SAT〕最早是20世紀(jì)80年代抗菌藥物的新型治療用藥模式對急性或中、重度感染住院的病人，先胃腸外給藥〔多為靜脈給藥〕，待到臨床病癥或體征有明顯改善后〔一般需3～5天〕,及時改為口服給藥的治療方法?？咕幬锏霓D(zhuǎn)用，可以是高一級的抗菌藥轉(zhuǎn)為低一級抗菌藥，或同級抗菌藥不同藥物間轉(zhuǎn)換。序貫療法又稱為轉(zhuǎn)換療法〔switchtherapy〕下行療法〔stepdowntherapy〕后繼療法〔follow-ontherapy〕近年來出現(xiàn)胃幽門螺桿菌的序貫治療6768研究目的69研究組OP12345678-5%GNS10%Glu1k1k111PN111EN（氨基酸）維沃1121EN（短肽)百普力1-21EN(整蛋白）能全力1-22-32-3EN-+流食于健春中華臨床營養(yǎng)雜志2021;19(3):140-143康維明于健春中華臨床營養(yǎng)雜志2021;19(3):146-14970PNPN+ENENEN+流食半流食普食氨基酸制劑(維沃1袋/80g+化水300ml/d

泵輸注20-30ml/hr)短肽制劑(百普力500-1000ml/d,泵輸注30-50ml/hr)整蛋白制劑(能全力500-1500ml/d,泵輸注50-80ml/hr)于健春中華臨床營養(yǎng)雜志2021;19(3):146-149717273空腸營養(yǎng)管7475767778胃癌住院患者148例NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查有無營養(yǎng)支持指證常規(guī)手術(shù)

術(shù)后并發(fā)癥、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等79老年病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率P=0.000449/57=86.0%44/91=48.4%*P＜0.05*80812021-06-17當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診胃鏡提示：胃竇遠(yuǎn)端環(huán)幽門可見巨大不規(guī)那么隆起潰瘍型腫物，底覆污穢苔并凹凸不平，周圍粘膜呈圍堤狀隆起，幽門顯示不清，胃鏡不能通過，取活檢5塊，質(zhì)脆病理：胃竇中分化腺癌病例1.男，70歲，農(nóng)民主訴：進(jìn)食后腹脹3月余，嘔吐1月，發(fā)熱2周82胃竇形態(tài)異常，可符合惡性病變表現(xiàn)，漿膜面受累可能，竇周圍脂肪密度增高，前方腫大淋巴結(jié)影，下緣小淋巴結(jié)影，局部層面膽囊壁與其緊鄰。膽囊結(jié)石，十二指腸降段憩室。83身高160cm,體重45.5kg,BMI17.5kg/m2入院診斷：

1.胃竇癌

2.發(fā)熱待查胃竇感染不除外

3.肺間質(zhì)性病變肺大泡

4.腹外疝

5.中度營養(yǎng)不良

84營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)NRS-2002是ESPEN所推薦的一種針對所有住院病人的通用營養(yǎng)不良篩查工具。體重下降，攝食量，體重指數(shù)〔1–3分〕；疾病嚴(yán)重程度(1–3分)；病人年齡〔1分〕。KondrupJ,RasmussenHH,HambergO,StangaZ.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinicalNutrition2003;22:321-3685第一步：首次營養(yǎng)監(jiān)測1BMI＜20.5是否2患者在過去3個月有體重下降嗎？是否3患者在過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？是否4患者有嚴(yán)重疾病嗎？〔如ICU治療？〕是否如果以上任一問題答復(fù)“是〞，那么直接進(jìn)入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。如果所有的問題答復(fù)“否〞，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。86

第二步:最終篩查

營養(yǎng)狀況受損評分疾病嚴(yán)重程度評分年齡評分體重下降>5%/3個月或上一周進(jìn)食量為正常需要量的50-75%1分輕（髖部骨折、慢性病、腫瘤）1分年齡超過70歲，則加1分。體重下降>5%/2個月或BMI18.5-20.5+上一周進(jìn)食量為正常需要量的25-50%2分中（大手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤）2分體重下降>5%/1個月（>15%/3個月）或BMI<18.5+一般情況差或上一周進(jìn)食量為正常需要量的0-25%3分重（顱腦外傷、骨髓移植，ICU患者）3分總分<3分，每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查總分≥3分應(yīng)結(jié)合臨床，啟動營養(yǎng)支持方案J.KONDRUP,S.P.ALLISON,M.ELIA,B.VELLAS,M.PLAUTH,ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002,ClinicalNutrition(2003)22(4):415–42187營養(yǎng)狀態(tài)評估營養(yǎng)風(fēng)險(NRS)總評分:6分

1-2分低營養(yǎng)不良風(fēng)險

3-7分有中到重度營養(yǎng)不良風(fēng)險88術(shù)前營養(yǎng)治療方案898月16日90

日期

腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)

能量（kcal）POD1-2力保肪寧20%250ml10%GS1000ml,GNS500ml樂凡命8.5%250ml維沃(80.4g/袋)*1袋<腸內(nèi)營養(yǎng)粉AA>（20-40ml/h空腸營養(yǎng)管泵入）1250POD3力保肪寧20%100ml10%GS1000ml樂凡命8.5%250ml維沃(80.4g/袋)*1袋30-40ml/h空腸營養(yǎng)管泵入1150POD4-5停用維沃(80.4g/袋)*1袋百普力(500ml/瓶)*1瓶<腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液>50-60ml/h空腸營養(yǎng)管泵入800POD6-12停用瑞素(500ml/袋)*1袋能全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1瓶<腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液>50-60ml/h空腸營養(yǎng)管泵入1250出院POD13-14停用瑞素(500ml/袋)*1袋能全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1瓶60-100ml/h進(jìn)少量流食（約100ml米湯）130091時間NRS2002臨床營養(yǎng)治療計劃入院第1天6分禁食,胃減壓抗生素,TPN17d（30Kcal/kg/d45.5kg）手術(shù)后1周6分PN+EN(25-30