《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范 第1部分：目標(biāo)溫度管理（征求意見(jiàn)稿）》編制說(shuō)明

《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范一、目的意義應(yīng)用物理方法和化學(xué)方法把體溫快速降到既定目標(biāo)水平，并維持在恒定溫度一段時(shí)間后緩慢恢復(fù)至基礎(chǔ)體溫，并且避免體溫臨床上應(yīng)用最為普遍的溫度范圍。目標(biāo)溫度管理的作用分別體現(xiàn)在腦保護(hù)和全身保護(hù)上：它通過(guò)降低腦代謝，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制細(xì)胞凋亡改善對(duì)缺氧的耐受性；它還可以減輕氧化應(yīng)激，抑制免疫反應(yīng)，抑制興奮性神經(jīng)毒性改善細(xì)胞內(nèi)外酸中毒。目標(biāo)溫度管理有顯著的神經(jīng)保護(hù)作用，且無(wú)絕對(duì)禁忌癥，僅年老體弱、嚴(yán)重低血容量性休克、遺傳性凝血功能異常和疾病終末期患者需酌情慎用。因此目前已廣泛應(yīng)用于體外循環(huán)術(shù)中的腦保護(hù)、心臟驟停復(fù)蘇后昏迷、顱腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷和各種高熱狀態(tài)等。制定并更新各項(xiàng)相關(guān)指南和共識(shí)，并在臨床的應(yīng)用率高達(dá)20%-69%。但國(guó)內(nèi)目前僅有部分專家共識(shí)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和—2—存在以下問(wèn)題：1.治療時(shí)機(jī)未統(tǒng)一：低溫治療的研究報(bào)告都在強(qiáng)調(diào)低溫時(shí)機(jī)越早越好。有研究顯示顱腦損傷6h內(nèi)開(kāi)始目標(biāo)溫度管理，心臟驟?；颊咴?h內(nèi)開(kāi)始目標(biāo)溫度管理，但部分院外患者無(wú)法準(zhǔn)確判斷發(fā)病時(shí)間，且時(shí)間超出多久會(huì)失去救治機(jī)會(huì)無(wú)明確指示。向于將目標(biāo)溫度控制在32℃~34℃,指南發(fā)布后則傾向于32℃~36℃。而中國(guó)2016年心臟驟爭(zhēng)議，可能隨著不同疾病種類，不同的病情發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生與否而不相同。3.治療持續(xù)時(shí)間未統(tǒng)一：研究顯示心跳驟停的患者目標(biāo)溫度損傷患者目標(biāo)溫度管理的最佳時(shí)長(zhǎng)為5d。4.復(fù)溫的速率未統(tǒng)一：復(fù)溫期是目標(biāo)溫度管理的另一個(gè)“高—3—5.復(fù)溫后的體溫管理時(shí)間未統(tǒng)一：《心跳驟停后目標(biāo)體溫專家共識(shí)提出》復(fù)溫后仍需控制核心體溫在37.5℃以下，至少持續(xù)72h?！?020年中國(guó)心臟驟停后腦保護(hù)專家共識(shí)》建議維持因此，本地方標(biāo)準(zhǔn)旨在建立規(guī)范化的目標(biāo)溫度管理操作流程以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，建立全方位的階段性監(jiān)測(cè)與規(guī)范（誘導(dǎo)期、維持期以及復(fù)溫期從而最大限度地發(fā)揮目標(biāo)溫度管理的作用,減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證目標(biāo)溫度管理的安全性、規(guī)范性、有效性，最終提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后，保證護(hù)理安全，具有一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。二、任務(wù)來(lái)源根據(jù)《省市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于下達(dá)2022年度江蘇省地方標(biāo)中心負(fù)責(zé)牽頭組織起草2022年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃中的第292項(xiàng)《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)起草團(tuán)隊(duì)深入調(diào)查研究以及多次編寫(xiě)組成員討論，一致認(rèn)為臨床?？平ㄔO(shè)是國(guó)家衛(wèi)健委“十四五”期間重點(diǎn)推進(jìn)的內(nèi)容之一，重癥專業(yè)又是其中最受關(guān)注和重視的?？?。目前重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)常見(jiàn)和關(guān)鍵診療技術(shù)類別和編碼比較明確，鍵技術(shù)患者占比）可以作為高優(yōu)指標(biāo)來(lái)評(píng)估臨床?？颇芰?。為—4—進(jìn)一步規(guī)范全省危重癥護(hù)理關(guān)鍵技術(shù)，提升危重癥護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、規(guī)范性和實(shí)效性等屬性，向省市場(chǎng)監(jiān)督管理局申請(qǐng)將《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)調(diào)成《成人危重癥臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（共6部分）系列標(biāo)準(zhǔn)。本文件是該系列三、編制過(guò)程料收集整理。起草組多次就成人危重患者目標(biāo)溫度管理技術(shù)的了本標(biāo)準(zhǔn)的研究制定工作。2022年10月份：編制小組在標(biāo)準(zhǔn)編寫(xiě)過(guò)程中查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行了臨床調(diào)研，調(diào)研我省目前各家醫(yī)院臨床實(shí)施目標(biāo)溫度管理的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題。準(zhǔn)的編寫(xiě)目的、進(jìn)度安排、編寫(xiě)規(guī)范及注意事項(xiàng)，對(duì)編制小組進(jìn)行了任務(wù)分工，編制小組討論并草擬了標(biāo)準(zhǔn)的名稱、范圍和內(nèi)容框架，并進(jìn)行第一次分組編寫(xiě)。小組的循證護(hù)理證據(jù)，分別介紹各自任務(wù)分工中的編寫(xiě)內(nèi)容和思路，并提出疑問(wèn)和困惑進(jìn)行討論，之后進(jìn)行第二次修改。2023年1月～2月：江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室組織省護(hù)理質(zhì)控中心組織專家進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初審，邀請(qǐng)了相關(guān)行業(yè)（領(lǐng)域）領(lǐng)導(dǎo)、專家參加會(huì)議。會(huì)議對(duì)標(biāo)準(zhǔn)名稱、結(jié)構(gòu)框架、適用范圍界定、條款內(nèi)容等提出建議和意見(jiàn)。中期匯報(bào)指導(dǎo)的建議和意見(jiàn)進(jìn)行討論后，編制小組對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了第三次修改，并形成征求意見(jiàn)稿。2023年5月～7月上旬：編制小組將標(biāo)準(zhǔn)的征求意見(jiàn)初稿發(fā)送到省內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位征求意見(jiàn)。7月中旬陸續(xù)收到2023年7月下旬：編制小組根據(jù)回函中的建議和意見(jiàn)做了采納、部分采納和不采納的處理意見(jiàn)。根據(jù)采納和部分采納的處理意見(jiàn)，編寫(xiě)小組對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善并形成送審稿。2023年8月下旬：江蘇省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室組織省護(hù)理質(zhì)控中心組織專家進(jìn)行指導(dǎo)，再次邀請(qǐng)了相關(guān)行業(yè)（領(lǐng)域）領(lǐng)導(dǎo)、專家參加會(huì)議。會(huì)議對(duì)標(biāo)準(zhǔn)逐條內(nèi)容、編寫(xiě)規(guī)范、專業(yè)知識(shí)以及標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)句等提出建議和意見(jiàn)。饋后，編制小組對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了第五次修改，并形成終稿。2024年6月：根據(jù)初審意見(jiàn)繼續(xù)修改形成終審核稿提交。四、主要內(nèi)容1.標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容及適用范圍本文件規(guī)定了成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理臨床護(hù)理的基本要求、溫度管理、操作要點(diǎn)、并發(fā)癥預(yù)防與處理。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成人危重癥患者開(kāi)展目標(biāo)溫度管理工作。2.主要技術(shù)內(nèi)容確定標(biāo)準(zhǔn)主要技術(shù)內(nèi)容如下：本文件規(guī)定了成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理臨床護(hù)理的基本要求、溫度管理、操作要點(diǎn)、并發(fā)癥預(yù)防與處理。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成人危重癥患者開(kāi)展目標(biāo)溫度管理工作。下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件?！?—和定義的起草和表述要求，給出了術(shù)語(yǔ)的英文對(duì)應(yīng)詞。標(biāo)準(zhǔn)條款4.1～4.5對(duì)成人重癥患者實(shí)施目標(biāo)溫度管理時(shí)必須滿足的基本要求進(jìn)行了規(guī)定?！?guī)范性引用文件——術(shù)語(yǔ)和定義——基本要求——技術(shù)要點(diǎn)——并發(fā)癥預(yù)防及處理——附錄A（資料性）各期目標(biāo)溫度管理方法——附錄B（資料性）寒戰(zhàn)評(píng)估量表本標(biāo)準(zhǔn)由江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心及江蘇省各三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)科業(yè)務(wù)骨干共同商討決定，同時(shí)結(jié)合各位專家的意見(jiàn)與建議，制定了適合我省無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的總體框本標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)溫度管理中存在的問(wèn)題，規(guī)范了誘導(dǎo)期、維持期、復(fù)溫期的溫度管理及技術(shù)實(shí)施規(guī)范等內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容較詳細(xì)全面、科學(xué)合理，本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成人危重癥患者開(kāi)展目標(biāo)溫度管理工作。五、技術(shù)指標(biāo)確定的依據(jù)1.依據(jù)有關(guān)國(guó)家及省市法律法規(guī)、政策文件、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫(xiě)規(guī)則》要求進(jìn)行編寫(xiě)。3.本標(biāo)準(zhǔn)制定中引用了以下行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：4.本標(biāo)準(zhǔn)制定中引用了以下的國(guó)外指南和專家共識(shí)，以及國(guó)內(nèi)專家共識(shí)和參考文獻(xiàn)：[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)重癥專家委員會(huì),北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)外科危重癥學(xué)組,中國(guó)神經(jīng)外科重癥管—9—理協(xié)作組.神經(jīng)重癥目標(biāo)溫度管理中國(guó)專家共識(shí)（2022版）[J].[2]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實(shí)踐專家共識(shí)組成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實(shí)踐[3]張玉曼，宋春霞，鄭曉麗等.心搏驟?；颊吣繕?biāo)體溫管理（涵蓋標(biāo)準(zhǔn)：7.3）[7]中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會(huì)心臟重癥腦保護(hù)學(xué)組，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)神經(jīng)再生與修復(fù)專業(yè)委員會(huì)神經(jīng)重癥護(hù)理與康復(fù)學(xué)組.亞低溫腦保護(hù)中國(guó)專家共識(shí)[J].中6.本標(biāo)準(zhǔn)制定中經(jīng)過(guò)了22位本領(lǐng)域內(nèi)資深專家的函詢。7.本標(biāo)準(zhǔn)為首次制定。六、重大分歧意見(jiàn)的處理過(guò)程和依據(jù)七、與相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有相關(guān)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)沒(méi)有相關(guān)指南，僅有專家共識(shí)；國(guó)內(nèi)專家共識(shí)和國(guó)外指南多針對(duì)某一特定疾病提供TTM的推薦意見(jiàn)，缺乏綜合全面的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)；且專家共識(shí)和國(guó)外指南均由醫(yī)療組織從TTM的臨床應(yīng)用、治療流程進(jìn)行醫(yī)療行為的規(guī)范，缺乏對(duì)護(hù)理行為的規(guī)范和指導(dǎo)。本標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)行的法律、法規(guī)無(wú)沖突和違背。八、推廣實(shí)施建議1.本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理臨床護(hù)理的基本要求、溫度管理、操作要點(diǎn)、并發(fā)癥預(yù)防與處理。2.本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成人危重癥患者開(kāi)展目標(biāo)溫度管理工作。臨床中應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行，不可盲目照搬，并保護(hù)患者的隱私權(quán)及知情同意權(quán)。3.本標(biāo)準(zhǔn)制定參考引用了國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范文件要求，與國(guó)家法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一致性沒(méi)有任何的沖突。本標(biāo)準(zhǔn)可作為現(xiàn)有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系的完善和提高。4.本標(biāo)準(zhǔn)是推薦性地方標(biāo)準(zhǔn)。九、起草單位和起草人員信