如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座

怎樣合理應(yīng)用阿司匹林

預(yù)防心血管疾病

北京大學人民醫(yī)院心臟中心郭丹杰如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第1頁心腦血管疾病嚴重威脅人類健康中國心血管病匯報每年新發(fā)腦卒中200萬人、新發(fā)心肌梗死50萬人每年因心血管病死亡人數(shù)為300萬人現(xiàn)患腦卒中700萬人、心肌梗死200萬人年12月衛(wèi)生部心血管防治研究中心公布如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第2頁一級預(yù)防是降低心腦血管疾病關(guān)鍵辦法美國哈佛大學一項研究顯示，改進高危原因：卒中全球發(fā)生率缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet;.如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第3頁內(nèi)容抗血小板治療可預(yù)防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級預(yù)防抗血小板藥品高血壓患者怎樣應(yīng)用阿司匹林糖尿病患者怎樣應(yīng)用阿司匹林阿司匹林應(yīng)用詳細問題如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第4頁動脈粥樣硬化能夠造成各種心腦血管疾病Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis;13(suppl1):1–6.TIA心絞痛腦卒中心肌梗死外周動脈疾病:間歇跛行疼痛壞疽壞死腎動脈狹窄

如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第5頁血栓形成是心腦血管事件共同土壤血栓形成如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第6頁血小板聚集是血栓形成基礎(chǔ)如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第7頁抗血小板藥品分類GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板25-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化路徑與抗血小板藥品作用機理血小板1如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第8頁

一級預(yù)防二級預(yù)防穩(wěn)定二級預(yù)防不穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林禁忌時氯吡格雷替換ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷GP：糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑阿司匹林是防治動脈粥樣硬化疾病基石抗血小板藥品適應(yīng)范圍如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第9頁內(nèi)容抗血小板治療可預(yù)防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級預(yù)防抗血小板藥品高血壓人群怎樣應(yīng)用阿司匹林糖尿病人群怎樣應(yīng)用阿司匹林阿司匹林應(yīng)用詳細問題如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第10頁阿司匹林一級預(yù)防試驗英國男性醫(yī)生試驗BMD

高血壓最正確治療研究HOT

美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS

一級預(yù)防方案PPP血栓預(yù)防試驗TPT

女性健康研究WHS

糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS19891992198819981998總死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD發(fā)病率降低20%

首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低

心梗發(fā)生率降低28%

如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第11頁AmJCardiol,98:746)

一級預(yù)防：阿司匹林可降低心血管事件發(fā)生風險6項一級預(yù)防試驗薈萃分析如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第12頁

阿司匹林未增加顱內(nèi)出血風險

6項一級預(yù)防試驗薈萃分析試驗OD(95%CI)10000名患者治療1年P(guān)增加/降低事件數(shù)PHS1.92(0.95-3.86)+2NSBDT1.08(0.41-2.85)+0.5NSTPT1.51(0.25-9.03)+1.2NSHOT0.93(0.45-1.93)-0.3NSPPP0.67-1.2NSWHS1.24(0.82-1.87)+0.2NSBMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最正確治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案;TPT：血栓預(yù)防試驗；WHS:女性健康研究如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第13頁AHA/ASA年一級預(yù)防指南含有心腦血管事件中、高危風險患者（10年心腦血管事件風險≥6%-10%），推薦長久使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心腦血管事件（I類推薦，A級證據(jù)）

如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第14頁怎樣評定10年心腦血管事件危險?國際上公認方法有Framingham量表和SCORE評分國內(nèi)年建立了國人缺血性心血管病危險評定方法。如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第15頁怎樣評定10年冠心病風險PeterW.F.Wilson，Circulation，1998FraminghamScale如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第16頁中華心血管病雜志，，31：893國人10年ICVD風險評價工具如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第17頁怎樣評定10年心腦血管事件危險?

簡易評定方法

男性>40歲，伴有≥2項危險原因>50歲，伴有≥1項危險原因女性>50歲,伴有≥2項危險原因>60歲，伴有≥1項危險原因危險原因：糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙和冠心病家族史(男性<55歲,女性<65歲冠心病史)10年心腦血管事件危險>6-10％如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第18頁內(nèi)容抗血小板治療可預(yù)防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級預(yù)防抗血小板藥品高血壓人群怎樣應(yīng)用阿司匹林糖尿病人群怎樣應(yīng)用阿司匹林阿司匹林應(yīng)用詳細問題如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第19頁高血壓患者缺血性心臟病發(fā)病率顯著增高國人缺血性心血管病發(fā)病危險評定方法及簡易評定工具開發(fā)研究,中華心血管病雜志,:893*冠心病事件和缺血性腦卒中事件,未包含心絞痛事件缺血性心臟病相對危險度*SBPmmHg<120120-129130-139140-159160-179≥180012345670.580.441.01.01.491.262.232.245.4612.36136.453.97男女“十五”攻關(guān)國人資料顯示隨血壓升高,缺血性心臟病發(fā)病危險快速增加如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第20頁高血壓患者其它危險原因伴發(fā)率高73%41.9%37.8%39.6%32.1%30.7%CHDBMI>30(男)BMI>30(女)尿酸增高吸煙血脂異常080401Circulation,113:85.2Hypertension,45:28.3AmJEpidemio,,138:442.4AmJManagCare,,10:926發(fā)生率（%）高血壓是冠心病高危人群如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第21頁HOT研究事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于撫慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo目標DBP<90mmHg阿司匹林使50歲以上高血壓患者獲益如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第22頁高血壓人群應(yīng)用阿司匹林未增加出血風險78532302致命性出血全部胃腸道顱內(nèi)其它840P=NS出血例數(shù)12970723412122312非致命性出血全部胃腸道顱內(nèi)其它120600出血例數(shù)P<0.001P=NS阿司匹林未造成控制良好高血壓患者致命性、顱內(nèi)出血增加HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第23頁高血壓患者應(yīng)用阿司匹林—指南推薦對于肌酐中度增高、50歲以上心臟病風險中度增高、或基線血壓較高患者推薦使用小劑量阿司匹林（ESH）血壓控制高血壓患者考慮使用阿司匹林（JNC7）血壓控制穩(wěn)定(<150/90mmHg)，同時有以下情況之一者：①年紀>50歲;②含有靶器官損害，包含血漿肌酐中度增高；③糖尿病。（中國教授共識）如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第24頁>50歲單純高血壓患者，血壓控制良好，無禁證<50歲合并任一其它危險原因高血壓患者血壓控制良好，無禁忌證高血壓患者使用阿司匹林簡易評定法危險原因包含：吸煙、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史有血栓性疾?。ü谛牟?、腦梗塞、外周動脈疾?。└哐獕夯颊?，血壓控制良好，無禁忌證如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第25頁內(nèi)容抗血小板治療可預(yù)防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級預(yù)防抗血小板藥品高血壓患者怎樣應(yīng)用阿司匹林糖尿病患者怎樣應(yīng)用阿司匹林阿司匹林應(yīng)用詳細問題如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第26頁糖尿病患者心血管疾病死亡率顯著增高BalkauB,etal.Lancet1997;350:1680.05101520253035對照糖尿病

比率2.5

比率

2.2

比率

2.1WhitehallStudy死亡率

(每1000病人年死亡數(shù))ParisProspective

StudyHelsinkiPolicemenStudy10,025616,62927963124患者數(shù)如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第27頁Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610撫慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139撫慰劑組阿司匹林組10.14心肌梗死發(fā)病率%51015撫慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs一級預(yù)防:糖尿病患者首次心肌梗死危險降低61%如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第28頁*糖尿病亞組RR95%CIP腦卒中0.830.69-0.990.04腦梗死0.760.63-0.930.009腦卒中*0.460.25-0.850.01腦梗死*0.420.22-0.820.01利于阿司匹林利于撫慰劑100.5女性健康研究,39876例美國健康女性醫(yī)務(wù)工作者,阿司匹林100mg/隔日vs.撫慰劑,隨訪10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed,352:1295一級預(yù)防:糖尿病患者首次腦梗死危險降低58%如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第29頁J—PAD研究

DM患者阿司匹林一級預(yù)防新證據(jù)如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第30頁J—PAD研究

阿司匹林顯著降低2型糖尿病患者首次致死性冠心病和腦血管事件(P=0.0037)。亞組分析顯示,>65歲糖尿病患者,阿司匹林益處更為顯著,動脈粥樣硬化事件發(fā)生率顯著降低達32%(P=0.047)。如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第31頁指南推薦阿司匹林用于糖尿病患者一級預(yù)防

ADA指南>40歲或合并以下一項危險原因1型或2型糖尿病患者,應(yīng)用阿司匹林75~162mg/d。危險原因:心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿。(A級證據(jù))當前尚缺乏30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林獲益證據(jù),所以不推薦使用阿司匹林。21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與雷耶(Reye)綜合征發(fā)生相關(guān),因而不推薦應(yīng)用阿司匹林。如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第32頁指南推薦阿司匹林用于糖尿病患者一級預(yù)防

年《中國2型糖尿病防治指南》以下1型或2型糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75~162mg/d>40歲或合并一項危險原因者:心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?。30~40歲糖尿病,尤其是伴有其它心血管危險原因人群,應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療。21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與Reye綜合征發(fā)生風險增加相關(guān),所以不推薦應(yīng)用。當前尚缺乏30歲以下人群資料。如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第33頁ADA指南一級預(yù)防含義40歲以上糖尿病患者應(yīng)該使用阿司匹林30－40歲糖尿病患者，如合并任一危險原因也應(yīng)該使用阿司匹林考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管危險原因，只要無禁忌癥，30歲以上糖尿病患者均應(yīng)該使用阿司匹林如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第34頁內(nèi)容抗血小板治療可預(yù)防心腦血管事件阿司匹林是唯一用于一級預(yù)防抗血小板藥品高血壓患者怎樣應(yīng)用阿司匹林糖尿病患者怎樣應(yīng)用阿司匹林阿司匹林應(yīng)用詳細問題如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第35頁阿司匹林應(yīng)用詳細問題

1、長久應(yīng)用是否增加出血風險?阿司匹林出血主要為胃腸道非致命性出血，與撫慰劑相比，其發(fā)生率絕對值增加0.12%/年,顱內(nèi)出血增加0.03%/年。HOT研究顯示，阿司匹林使血壓控制良好高血壓患者獲益，不增加顱內(nèi)出血風險。如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第36頁抗栓協(xié)作組（ATC）薈萃分析證實，天天100毫克（75～150mg）為長久使用最正確劑量。美國、歐洲及中國指南一樣推薦天天100mg（75～150mg）為長久使用最正確劑量。阿司匹林應(yīng)用詳細問題

2、合理劑量？

如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第37頁阿司匹林劑量(mg/d)血管事件(%)阿司匹林對照危險降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8全部劑量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治療獲益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.;324:71-86.ATC薈萃分析顯示100（75－150）mg/d是長久服用最正確劑量如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第38頁美國ACC/AHA指南推薦無限期使用歐洲指南推薦終生使用阿司匹林應(yīng)用詳細問題

3、是否應(yīng)長久服用？

如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第39頁長久使用，連續(xù)獲益全因死亡心血管死亡冠心病死亡卒中死亡

0-5-10-15-20-25-30-35-4025%血管事件風險降低百分比%38%38%38%前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長久使用，連續(xù)獲益79439例30－55歲美國注冊健康女護士，問卷調(diào)查，隨訪24年Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,，562如何合理應(yīng)用阿司匹林預(yù)防心血管疾病專家講座第40頁阿司匹林應(yīng)用詳細問題

4、服用時間？

心腦血管事件高發(fā)時段為6～10點，服用后