病歷書寫與臨床思維課件

病歷書寫與臨床思維福建省龍巖市第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院余蓮病歷書寫與臨床思維概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。病歷書寫與臨床思維概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；

4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平的內(nèi)容。病歷書寫與臨床思維概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

病歷書寫與臨床思維病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時：版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。病歷書寫與臨床思維完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度病歷書寫與臨床思維完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

病歷書寫與臨床思維完整病歷的格式（三）體格檢查專科情況實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

病歷書寫與臨床思維主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

病歷書寫與臨床思維主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應疾病起病方式如：持續(xù)時間為1小時——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學術(shù)語，不照搬患者的言詞病歷書寫與臨床思維主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。病歷書寫與臨床思維現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。病歷書寫與臨床思維現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。病歷書寫與臨床思維現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解

病歷書寫與臨床思維現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。病歷書寫與臨床思維現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。

病歷書寫與臨床思維現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述

病歷書寫與臨床思維既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

病歷書寫與臨床思維系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)病歷書寫與臨床思維個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。病歷書寫與臨床思維家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

病歷書寫與臨床思維體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：病歷書寫與臨床思維體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：病歷書寫與臨床思維實驗室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查病歷書寫與臨床思維摘要將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情病歷書寫與臨床思維摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）初步診斷病歷書寫與臨床思維臨床思維與診斷步驟病歷書寫與臨床思維診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗與檢查要求：真實性系統(tǒng)性完整性

病歷書寫與臨床思維診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點治療經(jīng)過結(jié)合：已學的理論知識已往的臨床經(jīng)驗初步診斷病歷書寫與臨床思維診斷步驟3.驗證或修正診斷

進一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療病歷書寫與臨床思維臨床思維方法定義：

對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。病歷書寫與臨床思維臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。病歷書寫與臨床思維臨床診斷思維的基本原則實事求是原則簡化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則病歷書寫與臨床思維臨床誤診原因病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗癥狀、體征不明顯偽病病歷書寫與臨床思維臨床綜合診斷

有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排除。病歷書寫與臨床思維診斷基本要求1、全面，合理，確切2、依據(jù)充分3、主次排列有序病歷書寫與臨床思維診斷扣分內(nèi)容1、缺主要診斷或主要診斷錯誤2、缺其他診斷3、診斷不規(guī)范、不完整（含病理等臨床分型）4、診斷依據(jù)不足或不合理5、非技術(shù)原因延誤診斷6、主次診斷排列不正確7、中醫(yī)診斷缺其中一類診斷8、診斷名稱書寫不一致病歷書寫與臨床思維治療基本內(nèi)容全面、合理、正確、及時。中醫(yī)治療應遵循辨證論治的原則病歷書寫與臨床思維治療的扣分內(nèi)容1、治療方案不正確2、遺漏對次要疾病的必要治療3、治療（用藥）不及時、不全面、不合理4、治療依據(jù)不足5、治療造成不良后果6、手術(shù)采用方法及術(shù)式不妥病歷書寫與臨床思維首次病程記錄基本內(nèi)容應當在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四項目。病歷書寫與臨床思維日常病程記錄基本內(nèi)容1、按規(guī)定時間書寫對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮危粚?；病重患者至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次2、內(nèi)容包括（1）要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。（2）更改重要醫(yī)囑原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。（3）在診治過程中需向患者及近親屬交代的病情及診治情況及他們的意愿。病歷書寫與臨床思維3、要有出院前一天的病程記錄，主要內(nèi)容包括患者病情及出上級醫(yī)師對患者是否院的意見病歷書寫與臨床思維上級醫(yī)師首次查房記錄基本要求

主治醫(yī)師應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃。病歷書寫與臨床思維上級醫(yī)師日常查房記錄基本要求1、病?；颊呙刻?、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)應有上級醫(yī)師查房記錄2、內(nèi)容包括對病情的分析和診療意見3、對診斷未明、治療效果不好的疑難危重患者應有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄病歷書寫與臨床思維搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)、會診記錄、特殊檢查（治療）操作記錄、疑難病歷討論記錄、死亡討論記錄應按要求書寫病歷書寫與臨床思維手術(shù)患者術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；有術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。術(shù)中需要更改手術(shù)方案或增加切除病變組織、器官應取得患者家屬同意；術(shù)后首次病程記錄要及時完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，在三天內(nèi)應有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。病歷書寫與臨床思維輔助檢查病歷書寫與臨床思維本次住院期間與疾病診斷、治療相關(guān)的、必須進行的檢驗、器械檢查應齊全、準確、及時病歷書寫與臨床思維扣分內(nèi)容1、缺影響診斷治療相關(guān)檢查的報告單2、有醫(yī)囑而無檢查報告單3、病程記錄中記錄某項重要檢查結(jié)果，缺相應檢查報告單4、有病理申請而無病理報告5、輸血病例無輸血前相關(guān)檢查結(jié)果病歷書寫與臨床思維6、急診、重要異常檢查結(jié)果報告不及時7、各種檢查報告單書寫不符合要求8、報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊病歷書寫與臨床思維其他基本要求及醫(yī)囑單部分病歷書寫與臨床思維基本內(nèi)容1、知情同意書：特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等其內(nèi)容及簽字齊全、正確。2、書寫的文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、無錯別字、自造字、自造簡化、不得有任何涂改病歷書寫與臨床思維3、醫(yī)囑內(nèi)容應當及時、準確、完整，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間到分鐘。搶救醫(yī)囑應及時據(jù)實補記。4、簽名清晰能辨認，不得代簽名。病歷書寫與臨床思維扣分內(nèi)容1、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書和麻醉輸血同意書內(nèi)容補齊全、不正確2、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書無患者（近親屬）的簽名3、自動出院患者，無患者（近親屬）意見及簽名4、放棄搶救（治療）病例，無患者（近親屬）意見