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醫(yī)?；鹬贫裙芾矸段尼t(yī)?；鹬贫裙芾矸段牡?篇【關鍵詞】醫(yī)療保險基金；支出管理；對策從整體性分析，基本醫(yī)療保險基金是我國社會保險制度有效運行的主要基礎內(nèi)容，其中醫(yī)療保險基金的應用涉及到了醫(yī)療保險資源配置的有效性，關系到廣大群眾基本醫(yī)療保障需求，在當前的發(fā)展趨勢下，不斷提高基本醫(yī)療保險基金保障能力，強化醫(yī)療保險基金管理機制，提高醫(yī)療保險基金使用效率已經(jīng)成為了現(xiàn)階段最為主要的任務與內(nèi)容。一、目前基本醫(yī)療保險基金支出管理制度存在的缺陷1.醫(yī)療保險支付存在不平衡現(xiàn)象眾所周知，現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險基金絕大部分均是由國家或者職業(yè)所支付，其中在社會的不斷發(fā)展下，職工醫(yī)療費用呈現(xiàn)出快速增長的發(fā)展趨勢，根據(jù)不完全統(tǒng)計分析，在2015年全國職工醫(yī)療費用接近800億元，比改革初期費用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前醫(yī)療保險基金速度不斷增長，藥品的價格也得到上漲，這種發(fā)展情況會導致諸多企業(yè)與單位難以承受。2.缺乏對醫(yī)療保險基金的管理因為受到諸多因素的影響，目前我國醫(yī)療保險基金不僅使用不規(guī)范，并且還缺乏有效的監(jiān)督與管理模式，且這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在醫(yī)療機構與職工個人身上。有諸多小型醫(yī)療機構會肆意抬高藥品的價格，或者亂開藥物，導致醫(yī)療費用呈現(xiàn)出大幅度上升的趨勢。還有諸多職工對醫(yī)療保險基金過分使用，形成濫用現(xiàn)象，甚至還出現(xiàn)一人生病，全家用藥的不合理現(xiàn)象。根據(jù)筆者的調查與分析，因醫(yī)療費用支出不合理而導致職工醫(yī)療費用增多呈現(xiàn)出日益上升趨勢。3.醫(yī)療保險基金覆蓋面比較狹窄嚴格來說，不同地區(qū)以及不同崗位人員所享受到的醫(yī)療待遇是不同的，并且有非常多的人員并沒有得到最基本的醫(yī)療保險保障。其中，在一些比較發(fā)達的城市地區(qū)醫(yī)療保險得到普遍覆蓋，但是對于農(nóng)村或者西部等經(jīng)濟欠缺的地區(qū)，醫(yī)療保險基金并沒有得到全面覆蓋，很多醫(yī)療保險勞資糾紛現(xiàn)象層出不窮。通過這一系列問題的分析，可以得知當前我國勞保醫(yī)療制度沒有遵循時展的要求，沒有嚴格按照社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展趨勢運行，如果不加以分析與研究，那么則會導致醫(yī)療保險制度作用無法得到全面發(fā)揮。二、新時期醫(yī)療保險基金管理的發(fā)展對策1.構建彈性預算制度通常情況下，對于參保人的需要不能一味的進行滿足，要從最基本的要求出發(fā)，這要將醫(yī)療保險基金支出管理制度建立在科學與合理的發(fā)展趨勢之上，還要遵循中國的發(fā)展情況，根據(jù)群體制定有效的支出模式。因我國老人群體日益龐大，老齡化現(xiàn)象嚴重，所以筆者認為需要對這一群體有所側重，還要針對性的制定科學有效的預算制度，能夠從客觀角度出發(fā)，尤其在基金預算支出之前需要做好各項調查工作，要對人群需求進行分析，盡可能滿足參保人的醫(yī)療需求。當然，只有真正滿足參保人的要求，才能滿足基本醫(yī)療基金的作用，才能真正實現(xiàn)健康的目的。2.創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境在新形勢下需要從全局出發(fā)，積極實現(xiàn)對醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的調整以及控制，從基本屬性分析，醫(yī)療基金所涉及的內(nèi)容較多，是整個醫(yī)療服務體系以及治療體系中十分重要的內(nèi)容，具有復雜性，所以需要實現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)部門之間的有效協(xié)調，還需要保證每一個部門能夠在日常運作中樹立維護基金安全、減少基金浪費的宗旨。其中在創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境時還需要對專業(yè)人員加強培養(yǎng)，積極提高這部分人員的費用意識，保證醫(yī)療保險基金支出具有合理性。還需要制定有效的監(jiān)督管理機制，加強更新與調整，利用規(guī)章制度對醫(yī)療機構行為進行規(guī)范，如此才能真正減少醫(yī)療基金浪費現(xiàn)象，才能真正實現(xiàn)對醫(yī)療保險機構的監(jiān)督與管理。3.構建醫(yī)療保險信息系統(tǒng)很多情況下醫(yī)療保障基金支出往往需要依賴醫(yī)療信息的公開與透明，如果醫(yī)療信息公開程度越來越大，那么基金的盲目性以及流失程度才會得到降低。其中醫(yī)療保險辦理機構在對參保人進行業(yè)務辦理的時候，需要對辦理人的基本信息有所了解，還需要根據(jù)辦理人的實際情況對醫(yī)療保險基金的支出與預算加以調整，這樣才能真正避免醫(yī)療保險基金出現(xiàn)流失現(xiàn)象。從另外一個角度分析，在新時期還需要加強對計算機的應用，要將參保人員的信息錄入檔案之中，強化醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構，構建定點醫(yī)療機構、定點零售藥店信息系統(tǒng)，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險人員信息的共享，如此才能實現(xiàn)對醫(yī)療保險審核人員的監(jiān)督，才能真正杜絕醫(yī)療服務機構，減少醫(yī)療保險基金的過渡使用。4.制定醫(yī)療保險風險防控模式當前參保人與醫(yī)療服務機構聯(lián)手尋租現(xiàn)象十分嚴重，這種情況會導致醫(yī)療保險基金流失，對于這種情況需要堅決進行制止。除此之外，對于社會醫(yī)療保險的補充形式，需要進一步將商業(yè)醫(yī)療保險風險控制引入其中，要制定一批既懂醫(yī)療保險基金管理，還具有醫(yī)學常識的人員，真正打造專業(yè)型團隊；制定有效的支付條款以及支付條件；做好定點醫(yī)療服務機構的審核，制定信譽評價體系，對于違規(guī)的醫(yī)療保險服務機構要進行懲處，或者采取有效的法律手段，對騙保人以及相關機構進行責任追究?？偠灾?，醫(yī)療保險基金是人民群眾生活保障的基礎，對于其中所存在的問題，則需要加強分析，采取監(jiān)督與管理的方式形成有效的支出管理制度，實現(xiàn)醫(yī)療信息的公開化，保證醫(yī)療基金的全面性。參考文獻：醫(yī)?；鹬贫裙芾矸段牡?篇【關鍵詞】基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展基本醫(yī)療保險基金直接關系到人民群眾基本醫(yī)療保障需求，是基本醫(yī)療保險制度正常運轉的基礎。隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大，原有基本醫(yī)療保險基金管理方法已不能滿足當前的需要。因此，有必要對基金管理體制和機制進行改革，使其更趨科學化、規(guī)范化，以保證基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展，從而進一步提高我國醫(yī)療保險資源配置的有效性。一、基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展的重要性1883年，德國頒布了《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這樣規(guī)定標志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度產(chǎn)生了。我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展經(jīng)歷了兩個階段，一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。1952年，國務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》，在全國實行了公費醫(yī)療制度。然而隨著社會主義改革開放，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度存在的問題逐漸暴露出來，1998年國務院頒布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，自此開始，我國醫(yī)療保險制度進入了社會醫(yī)療保險時期。基本醫(yī)療保險具有保障、互濟和調節(jié)收入分配關系等三項重要的功能。它可以保障遭遇到與勞動及收入相關的風險公民最基本的生活需求；并通過建立基金個別社會成員遭遇或可能遭遇的嚴重風險被全體社會成員分擔，降低了風險程度；還可以對社會收入進行再分配，由高收入者向低收入者進行轉移支付，從而有利于社會的公正和穩(wěn)定。因此，應充分認識到基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展的重要性，加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，管好、用好基本醫(yī)療保險基金，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，以保障參保人員的基本醫(yī)療權益，切實減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔。二、新醫(yī)改下基本醫(yī)療保險基金管理存在的問題1、相關法規(guī)制度不健全目前，我國主要根據(jù)《會計法》、《事業(yè)單位財務規(guī)則》等對醫(yī)療保險基金管理機構進行財務監(jiān)督，但還缺乏專門的財務監(jiān)督法律法規(guī)，無法進一步規(guī)范醫(yī)療保險基金管理機構財務監(jiān)督主體的監(jiān)督職責，使財務監(jiān)督工作缺乏有力的法律保障。同時，由于處罰力度不大，為某些不法分子提供了侵占、挪用和騙取基本醫(yī)療保險基金的機會，從而導致了基金的大量流失，不利于基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。2、基本醫(yī)療保險基金籌資力度不大我國基本醫(yī)療保險基金還存在籌資能力不強、社會化程度低的情況?；踞t(yī)療保險征繳部門大多是坐等上門繳費，征繳不積極，不到位，導致欠費率逐年增高。有些單位在繳納醫(yī)療保險時，存在選擇性投保的現(xiàn)象，老弱病殘積極參保，但年輕的職工參保的積極性卻不高。再者還有些單位故意少報、瞞報職工的真實工資，壓低繳費基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險費，這些問題都加大了醫(yī)療保險籌資的難度。3、醫(yī)療費用支出增長加快參保人員年齡結構呈現(xiàn)老齡化趨勢，由于退休人員不再繳費，這就使得基本醫(yī)療保險基金的供給相對減少，而同時享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速增加，加大了基本醫(yī)療保險基金的壓力。隨著人民生活水平的提高，人們已不再滿足于單純的“有病治病”，而是逐步轉向保健養(yǎng)生，主動進行醫(yī)療方面的消費；同時醫(yī)院醫(yī)療設備的更新和技術進步在一定程度上也導致了醫(yī)療費用的增加；另外，參保人員在選擇治療手段上，一般都會趨向于選擇費用較高的治療方法或者方案，而部分醫(yī)院醫(yī)生出于利益驅動，也會引導病人使用價格更加高昂的藥品或者手術方案，這都加快了醫(yī)療費用支出速度的增長。4、信息建設不規(guī)范，基金運作效益低目前國家或者省市并沒有開發(fā)建立統(tǒng)一的社會保險信息化軟件管理系統(tǒng)，而是由各統(tǒng)籌地區(qū)自行開發(fā)，這樣不僅會造成大量人力、財力、物力的浪費，也不利于管理信息系統(tǒng)的規(guī)范性。由于社保部門管理經(jīng)費少，投入在信息系統(tǒng)軟件開發(fā)中的資金也少，造成社會保險費征管信息網(wǎng)絡建設滯后，統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在較大的誤差，地稅與社保一些財務和業(yè)務的往來信息傳輸還停留在手工操作上，不利于社?；鹫鞴芄ぷ鞯拈_展。當前我國積累的醫(yī)療統(tǒng)籌基金都分散在各縣市管理，并且只能存在銀行或購買國債，而各個銀行爭相存儲基金，導致基金存儲分散且存期短，基金難以得到有效的增值。5、財務監(jiān)督主體缺位，內(nèi)部控制制度不完善我國基本醫(yī)療保險基金的外部財務監(jiān)督主體主要有勞動保障、財政部門、審計機關等，然而這些機構之間的監(jiān)督責任劃分并不明確，在某些監(jiān)督職責上具有一定的同一性，容易使基本醫(yī)療保險基金財務監(jiān)督工作出現(xiàn)交叉或重疊的局面，不利于財務監(jiān)督效能的發(fā)揮?；踞t(yī)療保險基金的內(nèi)部財務監(jiān)督主體主要有內(nèi)設財務機構及財務工作人員，內(nèi)設財務部門的負責人由醫(yī)療保險基金管理機構領導任命，而內(nèi)設財務部門又要向醫(yī)療保險基金管理機構的領導人負責，這就決定了醫(yī)療保險基金內(nèi)部財務監(jiān)督的復雜性，不利于監(jiān)督的獨立性和公正性?；踞t(yī)療保險基金管理機構要求工作人員盡職盡責，廉潔高效地進行工作，然而由于基本醫(yī)療保險基金管理機構缺乏完善的內(nèi)部控制制度，無法對內(nèi)部工作人員進行有效地監(jiān)督，使得部分員工在工作時存在辦事效率低下、紀律渙散等現(xiàn)象，崗位之間缺乏有效的制衡，日?；伺c定期審計只是走走過場，甚至個別員工還存在貪污、腐敗等現(xiàn)象，嚴重影響了基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。三、新醫(yī)改下促進基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展的對策1、完善基本醫(yī)療保險法律法規(guī)加強基本醫(yī)療保險基金管理，必須要有完善的法律法規(guī)體系作保障。國家要盡快制定相關法律法規(guī)，加快基本醫(yī)療保險的立法進程，提高醫(yī)療保險的立法層次，對管理體制、參保范圍、籌資辦法以及征繳方式等做出法律方面的規(guī)定，同時加大執(zhí)法的力度，做到有法可依、執(zhí)法必嚴。2、加大基本醫(yī)療保險的籌資力度為保證基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展，首先應改進醫(yī)?；鸬幕I集機制，探索從多種渠道籌集資金，擴大醫(yī)療保險基金征繳面，建立起合理的醫(yī)療保險基金增長機制，以彌補原有醫(yī)療保險基金征繳方式的不足。其次應進一步拓寬繳費形式，對于確實無能力繳費的企業(yè)，可以通過變現(xiàn)部分資產(chǎn)解決職工的參保問題；對于資金周轉暫時困難的企業(yè)，可以先與社保機構簽訂協(xié)議暫緩繳納醫(yī)療保險費用，待企業(yè)財務狀況好轉時再一并繳清；對于能夠繳納一部分費用的企業(yè)，則可以適當?shù)恼{低繳費率。再次在部分經(jīng)濟水平較發(fā)達的地區(qū)，可以適當提高基金征繳率，以維持基金的收支平衡。3、加強基金的支出管理加強基金的支出管理，應盡快構建基金管理中心的預算管理體系。社會基本醫(yī)療保險基金管理的原則之一就是?；荆S著我國人口老齡化趨勢的發(fā)展，不同人群的基本醫(yī)療需求也發(fā)生了變化，而在一段時期內(nèi)疾病的發(fā)生概率也是不斷變化的，基金管理機構在做預算時，要充分考慮到這些基本信息，確保做出的支出預算能夠滿足參保人實際的基本醫(yī)療需求。同時，基本醫(yī)療保險管理機構還應明確各個部門的職責和目標，對資金運行情況進行有效的監(jiān)督控制，以實現(xiàn)醫(yī)療基金收入與支出的平衡，實現(xiàn)基本醫(yī)療基金保基本的目標。4、完善財務監(jiān)督機制一是應建立健全醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務之間相互制衡的內(nèi)控機制，明確崗位分工，將考核指標分解落實到每個員工身上，建立起有效的績效目標考核機制，使醫(yī)療保險基金管理機構內(nèi)部管理更加規(guī)范。二是應使財務監(jiān)督機構更具權威性，國家要加大基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管方面法律法規(guī)的建設力度，對違反相關規(guī)定制度的機構要堅決予以處罰，相應的也要對嚴格遵守規(guī)章制度的機構進行獎勵，從而加大財務監(jiān)督工作力度。三是要確保財務監(jiān)督機構及其工作人員的獨立性，醫(yī)療保險管理部門應當成立專門的財務監(jiān)督部門，任用專業(yè)人員，以增強財務監(jiān)督機構和人員的獨立性。四是應建立基本醫(yī)療保險基金內(nèi)部審計制度，通過審計及時發(fā)現(xiàn)并整改基金管理中存在的問題，定期向社會公布基金的收支情況，接受社會各界的監(jiān)督。5、建立基本醫(yī)療保險基金預警機制基本醫(yī)療保險基金預警機制一方面可以通過分析與基金運營相關的各類財務和經(jīng)營狀況信息，判斷是否存在可能危害基金的關鍵因素，若存在，財務預警系統(tǒng)則能預先發(fā)出警告，從而避免潛在的風險轉變?yōu)楝F(xiàn)實的損失；另一方面預警機制還可以及時找到導致基金運營狀況惡化的根源，使管理者能夠有針對性地制定有效的措施，阻止基金管理狀況的繼續(xù)惡化。在構建基本醫(yī)療保險基金預警機制時，一是應建立醫(yī)療保險費用支出預警機制，對醫(yī)療機構設定允許值范圍，對接近和超標的機構進行警告，限期整改，以實現(xiàn)基金收支平衡的目的；二是應建立費用統(tǒng)賬分配預警機制，當單位劃入個人賬戶的繳費超過一定限額時予以警告。6、重視醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設醫(yī)療保險信息系統(tǒng)為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行動態(tài)管理提供了數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不僅可以了解參保人的醫(yī)療需求，有針對性地調整醫(yī)療保險基金的預算和支付；還可以對醫(yī)療服務機構的運營進行時時監(jiān)控。通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，能夠及時、全面掌握醫(yī)療保險基金基本數(shù)據(jù)以及參保人員的就醫(yī)情況，并可以實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的信息共享，便于醫(yī)療保險審核人員進行實時監(jiān)管，可以有效地控制醫(yī)療保險基金的支出，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展?！緟⒖嘉墨I】[1]孟慶超、石宏偉：鎮(zhèn)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風險實證分析[J].醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2010（8）.[2]李卓繁、張健明：完善社會醫(yī)療保險基金支出管理制度的思考[J].勞動保障世界（理論版），2010（9）.[3]劉婷：社會醫(yī)療保險中道德風險防范與控制[J].改革與開放，2009（10）.[4]湯秀英：改革醫(yī)療保險基金管理方法研究[J].現(xiàn)代商業(yè)，2009（8）.醫(yī)?；鹬贫裙芾矸段牡?篇【關鍵詞】醫(yī)療保險基金保值增值監(jiān)管力度預算管理基礎管理一、引言隨著我國醫(yī)療保險參加人數(shù)的增加，我國醫(yī)療保險基金的規(guī)模也逐漸擴大。醫(yī)療保險基金的管理作為我國基本醫(yī)療保障體系正常運轉的核心內(nèi)容，對于完善我國公民基本醫(yī)療、促進社會穩(wěn)定發(fā)展有著相當重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義表示：我國全民醫(yī)保體系基本建成。雖然我國醫(yī)療保障體系改革在不斷深化的過程中取得了驕人的成績，但是我國醫(yī)療保險基金的管理在保值增值、監(jiān)管力度、預算管理以及一些基礎管理工作上還存在著一些問題亟待我們思考和解決。二、醫(yī)療保險基金管理面臨的困境1、醫(yī)療保險基金保值增值措施有待多元化負債經(jīng)營一直都是基本醫(yī)療保險基金經(jīng)營的特點之一。隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險基金面臨著巨大的經(jīng)濟壓力。目前，我國一些醫(yī)療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執(zhí)行相關法律法規(guī)政策時積極性不高。根據(jù)社?；鸸芾淼南嚓P規(guī)定：社?；饘嵭惺罩蓷l線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社?；鹭攧罩贫冗€規(guī)定：存儲在財政專戶的社保基金除了預留相當于兩個月的周轉金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執(zhí)行中，醫(yī)療保險基金購買國債的較少，多數(shù)轉存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫(yī)療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實情況并不樂觀。2、醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度有待提高2014年末，蘇州某公司收購五家醫(yī)保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)?？ǖ姆绞剑梦鍌€月的時間騙取醫(yī)療保險基金近20萬元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫(yī)療保險基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L住院時間、醫(yī)保定點藥店偷賣各種不符合報銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經(jīng)濟效益。相關單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險基金內(nèi)部管理來說，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調查報告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)管來看，目前對于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險基金運作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。3、醫(yī)療保險基金預算管理有待進一步實施至2010年，我國基本醫(yī)療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規(guī)定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫(yī)療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。4、醫(yī)療保險基金基礎性管理工作有待完善醫(yī)療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫(yī)療保險基金管理單位的工作性質較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質的針對性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續(xù)等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫(yī)療保險基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。三、加強醫(yī)療保險基金管理的思考1、組合醫(yī)療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優(yōu)惠政策醫(yī)療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫(yī)保體系的正常運作有著重要的作用。醫(yī)療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險基金的投資要大膽實現(xiàn)低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數(shù)增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過方差模型等經(jīng)濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫(yī)療保險基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。2、從定點醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個方面加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)管首先，要加強對定點醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應當加大社會保險法律法規(guī)的宣傳力度，完善對違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟處罰上。此外，還要加強日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫(yī)保定點藥店違規(guī)刷卡的行為，構建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調查醫(yī)療單位收費情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫(yī)療單位之間進行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設置風險評估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫(yī)療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫(yī)療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫(yī)療保險基金信息公開體系，保證社會監(jiān)督的威懾性。3、規(guī)范化、精細化的開展醫(yī)療保險基金預算管理工作健全的醫(yī)療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫(yī)療保險基金計劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險基金收支以及考核基金日常運營業(yè)績的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執(zhí)行程序進行規(guī)范化，通過文件形式來呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監(jiān)督和控制預算執(zhí)行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫(yī)療質量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細化指標數(shù)據(jù)，進行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟發(fā)展、社會發(fā)展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統(tǒng)計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。4、加強基礎性管理工作，為醫(yī)療保險基金管理提供堅實的保障醫(yī)療保險基金管理單位應當重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫(yī)療保險基金的預算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優(yōu)質”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發(fā)揮作用。四、結論醫(yī)療保險基金的管理不僅關系著我國醫(yī)療保障體系改革的進程，更關系著國民的基本醫(yī)療水平以及基本生活質量。醫(yī)療保險基金管理單位應當重視管理過程中的問題，在做好基礎性管理工作的基礎上，通過合理組合投資渠道、加強基金監(jiān)管以及完善預算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫(yī)療保障體系建設?！緟⒖嘉墨I】醫(yī)保基金制度管理范文第4篇關鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險基金；風險防控；策略引言城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險制度不可或缺的一部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險專門解決城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)醫(yī)療保險制度，關系到人民群眾能否正?？床箐N的基本醫(yī)療服務。我國從創(chuàng)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以來，對保障職工的合法權益，確保城鎮(zhèn)職工的生病就醫(yī)的醫(yī)療報銷，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關鍵作用，一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金現(xiàn)存的問題與不足（一）醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)醫(yī)患關系令人堪憂近年來醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療體系中騙取醫(yī)療保險基金的騙?，F(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使醫(yī)?；馃o形的流失。部分醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，某些醫(yī)院只是為了自己的經(jīng)濟效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫(yī)療工作者擅自將可報銷藥品改為不可報銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發(fā)嚴重阻礙我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠住院時間，通過反復檢查和治療等惡意方法違反醫(yī)療保險基金的報銷原則，并在醫(yī)保定點藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的嚴重流失，急劇加大保險基金的風險問題。（二）過度醫(yī)療繼續(xù)增長，支付風險普遍存在在實際的治療過程中，過度醫(yī)療情況普遍存在于各級醫(yī)療機構中，并持續(xù)不斷引起人民和社會的關注。過度醫(yī)療是指醫(yī)療機構或醫(yī)務人員有意違背臨床醫(yī)學規(guī)范和標準，故意延長治療時間和住院時間，其實根本沒有治療價值和住院必要，只是為了徒增醫(yī)療消耗和騙取醫(yī)療費用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫(yī)療法律法規(guī)明令禁止的行為?；谧陨淼慕】祮栴}考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導參保人員過度消費，或者延長住院時間以保證身體完全康復，醫(yī)療保險費用自然而然的隨之增長或產(chǎn)生過度費用的支付，致使醫(yī)療保險產(chǎn)生額外資金的消耗，醫(yī)?；鹬Ц讹L險也會普遍存在。從一定程度上來說，醫(yī)療保險基金的費用支出速度遠遠超出收入的增長速度，反映出社會普遍關注的問題醫(yī)?；鸬闹С雠c人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫(yī)療費用的上漲有直接關系，醫(yī)療費用支出的增長導致醫(yī)保風險的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。（三）統(tǒng)籌機制有待完善，管理制度不夠科學由于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度處于初步發(fā)展時期，醫(yī)療保險體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續(xù)萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數(shù)來逃避繳費，導致基金的籌資水平持續(xù)萎靡不振。由于統(tǒng)籌基金起付標準設置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費用負擔風險大，這給參保人員必須使用現(xiàn)今繳費較高的醫(yī)療費用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經(jīng)濟困擾。醫(yī)療職能部門因歷史上遺留的財政問題較多，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也不能適應飛快發(fā)展的經(jīng)濟社會，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫(yī)療基金保險沒有完善的科學監(jiān)督體系，缺乏第三方參與監(jiān)管，有效的促進醫(yī)療基金保險管理機制的完善。二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控策略和建議（一）降低醫(yī)?；痫L險提高基金使用效率針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和過度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，導致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的風險積聚，必須運用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風險預控管理體系，利用信息資源共享機制，規(guī)避隱藏的風險，能夠有效的降低基金運行風險，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫(yī)務人員和醫(yī)療單位，緩和醫(yī)患雙方的關系。運用互聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)智能審核方面，全面啟動醫(yī)保智能審核，醫(yī)療保險智能輔助審核系統(tǒng)在定點醫(yī)院按照設置具體明確的規(guī)則運行，實現(xiàn)智能審核、精細審核，規(guī)避醫(yī)?；痫L險，提高醫(yī)保基金使用效率。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)保基金風險防控的運用將會大大降低醫(yī)?；鸬膯栴}與矛盾，確醫(yī)?；鸬氖褂冒踩瑢蟠筇岣哚t(yī)?；鸬挠行?，促使醫(yī)保基金的和諧發(fā)展。（二）優(yōu)化保險基金管理制度加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金正處于快速發(fā)展時期，應該優(yōu)化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮(zhèn)職工保險基金風險的主要環(huán)節(jié)。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的復雜性，必須采取多種措施管理和防范風險，對醫(yī)療消費涉及到的每一方和醫(yī)療消費過程的每一環(huán)節(jié)，都應建立相應的監(jiān)督管理和制約機制。一是加強相關法律法規(guī)的制定。有關部門要嚴格遵守《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規(guī)定的醫(yī)療報銷的流程，資料初審、系統(tǒng)核實、專家復審申報規(guī)范流程，建立全省統(tǒng)一的門診特殊疾病醫(yī)療補助報銷目錄庫，確保規(guī)范用藥，審核合規(guī)。二是要真正能夠控制住醫(yī)療費用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會群體之間在醫(yī)療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發(fā)展需要的科學的管理制度。三是加強對定點醫(yī)院、藥店等相關場所的管理。根據(jù)試點情況可以發(fā)現(xiàn)，在全省建立一種科學的醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)議制度，是一種較為科學的方法。通過對定點醫(yī)院、藥店簽訂關于診斷、藥品銷售等的協(xié)議，加強醫(yī)療準入管理，能夠有效地保證醫(yī)療的規(guī)范化。四是建立醫(yī)療機構定點信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫(yī)療機構或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構采取一定的激勵措施，提高醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的水平。（三）健全醫(yī)療保險統(tǒng)籌機制建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創(chuàng)設城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金防控體系的基礎，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度創(chuàng)設的重要組成部分。從我國的醫(yī)療保險制度中可以得知，醫(yī)療保險籌資是由政府、企業(yè)、個人三方承擔的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是以單位繳費為主，個人繳費為輔，主要還是由用人單位和個人兩方承擔。承擔醫(yī)療風險的責任不應只是國家和企業(yè)，職工個人對自己的健康更應負起直接的責任。所以，要創(chuàng)建“以支定收，量入為出，略有結余”的原則來籌集醫(yī)療保險基金，提高統(tǒng)籌基金的管理效率。一是建立健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理機制。監(jiān)督管理主要包括形式的監(jiān)管和內(nèi)容的監(jiān)管。在隊醫(yī)療保險和醫(yī)療服務監(jiān)管過程中，要著力進行監(jiān)管形式的創(chuàng)新。比如在實際中可以開展定點醫(yī)療診斷機構的層次管理，可以對所在區(qū)域醫(yī)療機構實行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫(yī)療機構或是藥店實行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫(yī)療保險的運用科學性和有效性。二是加強對區(qū)域醫(yī)療機構籌資的監(jiān)管。醫(yī)療保險作為當前解決群眾就醫(yī)難題的一種重要方式，確保合理科學的籌資監(jiān)管機制非常必要。一般來說，目前先進的做法一般為建立全省統(tǒng)籌的醫(yī)療統(tǒng)籌、報銷統(tǒng)籌、診斷統(tǒng)籌、藥品零售統(tǒng)籌等體系。要設立由各方代表及專家參加的基金監(jiān)督組織，履行監(jiān)督職能。同時以省為單位，加強全省范圍內(nèi)醫(yī)療機構專項檢查、定點機構檢查，尤其是民營性質的醫(yī)療機構、藥品零售場所的監(jiān)管，能夠有效防止醫(yī)療保險資金的科學運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫(yī)療行為。這樣，只有對醫(yī)療統(tǒng)籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機構或管理機構和不法之徒的違規(guī)使用、挪用、套用，才能切實降低醫(yī)療保險的運行成本，保障醫(yī)療保險的繳納者的合法權利。三、結語針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)、醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和管理制度不夠科學等三方面的問題，必須運用互聯(lián)網(wǎng)技術健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風險預控管理體系，規(guī)避醫(yī)?；鸬娘L險，以此促進醫(yī)?；鸬挠行裕瑒?chuàng)設醫(yī)療保險基金科學管理制度和統(tǒng)籌機制，加強對保險基金的管理，推進醫(yī)療體系的改革深化，有效促進人民群眾的健康。參考文獻：[1]鐘邃.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金風險預警系統(tǒng)的探索性研究[D].四川大學,2007.[2]蔡廣寧.醫(yī)?；鹬Ц讹L險預警及解決措施探究[J].管理學家,2013,(15)：27-27,28.[3]唐蕓霞.醫(yī)療費用增長