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文檔簡(jiǎn)介

危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全審查

簡(jiǎn)易審查申請(qǐng)表

項(xiàng)目名稱(chēng)

申請(qǐng)單位

經(jīng)辦人

聯(lián)系電話(huà)

填寫(xiě)日期年月日

南京市應(yīng)急管理局制樣

單位名稱(chēng)

注冊(cè)地址

成立日期郵政編碼

建設(shè)

經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)

單位

基本法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人

情況

現(xiàn)有產(chǎn)品及

生產(chǎn)能力

已取得的相關(guān)安

全生產(chǎn)許可情況

項(xiàng)目名稱(chēng)

項(xiàng)目性質(zhì)□新建□改建□擴(kuò)建□生產(chǎn)□儲(chǔ)存□長(zhǎng)輸管道

建設(shè)

項(xiàng)目地址

項(xiàng)目

項(xiàng)目?jī)?nèi)容

基本

情況立項(xiàng)相關(guān)文件

規(guī)劃相關(guān)文件

建設(shè)單位意見(jiàn)：

主要負(fù)責(zé)人（簽字）（加蓋公章）

年月日

建設(shè)項(xiàng)目周邊狀況（包括建設(shè)項(xiàng)目與周邊重要場(chǎng)所、區(qū)域、設(shè)施和企業(yè)的距離及可

能產(chǎn)生的相互影響；與企業(yè)原有生產(chǎn)、裝置設(shè)施的相互影響）

工藝流程簡(jiǎn)述（包括涉及的重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝）

工藝技術(shù)

來(lái)源

是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源重大危險(xiǎn)源等級(jí)

是否重點(diǎn)監(jiān)管危原料/產(chǎn)品/規(guī)模

品名

險(xiǎn)化學(xué)品伴有/儲(chǔ)存(噸)

涉及的

危險(xiǎn)化

學(xué)品

評(píng)價(jià)單位

安全

評(píng)價(jià)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人法定代表人

單位

資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

設(shè)計(jì)單位

安全項(xiàng)目負(fù)責(zé)人法定代表人

設(shè)施

設(shè)計(jì)

承擔(dān)的主要任務(wù)

單位

資質(zhì)證書(shū)編號(hào)

（建設(shè)項(xiàng)目由多個(gè)設(shè)計(jì)單位承擔(dān)的，續(xù)表分別填寫(xiě)）

建設(shè)項(xiàng)目所在地區(qū)級(jí)應(yīng)急管理部門(mén)意見(jiàn)：

（加蓋公章）

年月日

建設(shè)項(xiàng)目所在地市級(jí)應(yīng)急管理部門(mén)意見(jiàn)：

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