pci術(shù)后患者的心臟康復(fù)指南與現(xiàn)實(shí)2016盛京會(huì)課件

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院張劍2021年7月沈陽(yáng)

主要內(nèi)容

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)aspirinACEIβ-blocker術(shù)前術(shù)后缺血性心臟病已經(jīng)成為

威脅人類(lèi)健康的重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率試驗(yàn)入組后天數(shù)2021年剛剛發(fā)表的，美國(guó)大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年，顯示藥物洗脫支架〔DES〕患者的預(yù)后顯著優(yōu)于裸支架〔BMS〕。31%存在微循環(huán)障礙74%JAmCollCardiol.1998;31:338-43JAmCollCardiol.2002;40:662-8穩(wěn)定性冠心病患者使用PCI治療可有效緩解心絞痛，改善心功能及生活質(zhì)量，這已被20多年來(lái)相關(guān)臨床試驗(yàn)和大量臨床實(shí)踐所證實(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2021)指出：PCI：以斑塊為中心？以血管為中心？研究入選2287例冠心病患者，隨機(jī)分為PCI+優(yōu)化藥物〔n=1149〕或優(yōu)化藥物〔n=1138〕兩個(gè)治療組。主要終點(diǎn)為全因死亡和非致死性心肌梗死，隨訪期為2.5~7.0年〔中位數(shù)4.6年〕優(yōu)化藥物聯(lián)合或不聯(lián)合PCI治療穩(wěn)定性冠心病結(jié)論作為穩(wěn)定性冠心病患者的起始治療策略，PCI并未在優(yōu)化藥物治療根底上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。COURAGE研究BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16NEJM.

2007;356:1503n=2287，冠心病患者，隨機(jī)分為PCI和最正確藥物治療2組34%42%PCI+“最正確〞藥物組“最正確〞藥物組50010203040%1年后仍有心絞痛發(fā)作的患者比例常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)藥物控制病癥是缺乏夠的COURAGE研究

BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-161997裸金屬支架初步應(yīng)用1999統(tǒng)一格式裸金屬支架2001血管內(nèi)近距離放射治療2004藥物洗脫支架初步應(yīng)用2006藥物洗脫支架CircCardiovascQualOutcomes.2021;2:607-615血運(yùn)重建后運(yùn)動(dòng)耐量普遍下降40%

(中國(guó)人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進(jìn)行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運(yùn)重建患者112例，多支血管病變不完全血運(yùn)重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2021Mar19;9:50死亡支架內(nèi)再狹窄剩余心絞痛焦慮、抑郁運(yùn)動(dòng)耐量下降

主要內(nèi)容

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)心絞痛病癥與運(yùn)動(dòng)耐量降低形成惡性循環(huán)運(yùn)動(dòng)耐量降低心絞痛癥狀加重IHD患者消除病癥和恢復(fù)活動(dòng)同等重要JAmCollCardiol2021;60:e44–164.全面或近乎完全的消除心肌缺血病癥保持和恢復(fù)物理活動(dòng)，功能狀態(tài)和生活質(zhì)量美國(guó)指南推薦2005and2013歐洲指南推薦2010指南推薦--心臟康復(fù)PCI后患者管理指南IA類(lèi)推薦心臟康復(fù)我國(guó)心臟康復(fù)處于起步階段學(xué)會(huì)制定心臟康復(fù)專(zhuān)家指南共識(shí)序號(hào)共識(shí)名稱(chēng)刊發(fā)雜志刊發(fā)時(shí)間1冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中華心血管病雜志2013年4月2心血管病患者戒煙處方中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中華心血管病雜志2013年9月3心血管疾病營(yíng)養(yǎng)處方專(zhuān)家共識(shí)中華內(nèi)科雜志2014年2月4在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中華心血管病雜志2014年1月5慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行中6穩(wěn)定性慢性心力衰竭的藥物處方中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行中7心臟康復(fù)藥處方共識(shí)進(jìn)行中本研究統(tǒng)計(jì)了美國(guó)一個(gè)州的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化1994到2021.KashishGoeletal.Circulation.2021;123:2344-2352GoelK,Circulation2021;123:2344-235245%總死亡率31%心血管死亡率27%死亡、心梗、靶血管重建MayoClinic:2395患者,40%心臟康復(fù)Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善心絞痛病癥因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時(shí)間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2021;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組(n=1592)和對(duì)照組(2080)，評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性冠心病

患者運(yùn)動(dòng)耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2021;37(4):233-8運(yùn)動(dòng)耐量(METs)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔喪失〔mm〕本研究為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),78名PCI急性心?；颊?，隨機(jī)分入9個(gè)月運(yùn)動(dòng)康復(fù)和無(wú)康復(fù)對(duì)照組，觀察支架管腔喪失情況。Fig.2.Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup.Medianlateluminallossperpatientwithrange.LLL:latelumenlossperstent.Boxesshowtheinterquartilerange.p=0.02fordifferenceoflatelumenlossperstentbetweengroups.0.14±0.570.54±0.88P=0.02

主要內(nèi)容

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)24增強(qiáng)心肌收縮力增加冠狀動(dòng)脈血流，促冠脈側(cè)支形成，增加電穩(wěn)定性可調(diào)節(jié)血壓和心率，降低血管阻力抑制心肌纖維化和病理性重構(gòu)抑制或延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展減少血小板聚集改善內(nèi)皮功能抑制炎癥反響25調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠提高機(jī)體的最大攝氧量和運(yùn)動(dòng)耐力提高骨骼肌攝氧和利用氧能力改善生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力冠心病患者規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低15-31%

的全因死亡和心臟性死亡

主要內(nèi)容

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)何時(shí)開(kāi)始心臟康復(fù)?DTSVG一項(xiàng)有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析顯示：開(kāi)始越早、時(shí)間越久的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心室重塑的意義越大。DTDVG持續(xù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間（月）0.91.01.41.63.54.04.05.25.45.46633633261運(yùn)動(dòng)時(shí)間及時(shí)長(zhǎng)對(duì)心肌梗死后左心室舒張末內(nèi)徑的影響運(yùn)動(dòng)康復(fù)更優(yōu)對(duì)照更優(yōu)開(kāi)始康復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間（周）左室舒張末內(nèi)徑變化時(shí)間窗：依病情個(gè)體化，一旦脫離危險(xiǎn)期即開(kāi)始穩(wěn)定患者：入院24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時(shí)間宜延長(zhǎng)，可3~7天待病情穩(wěn)定后進(jìn)行急性期康復(fù)過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新發(fā)或再發(fā)胸痛無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆過(guò)去8h內(nèi)沒(méi)有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)適應(yīng)證：急性期康復(fù)運(yùn)動(dòng)步驟METs活動(dòng)類(lèi)型第1天1-2被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立；床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳走動(dòng)5-10分鐘，2-3次（初次需監(jiān)護(hù)）第4天3-4站立熱身；大廳走動(dòng)5-10分鐘，3-4次；上1層樓梯或固定踏車(chē)訓(xùn)練；坐位淋浴時(shí)間窗：出院后1-6個(gè)月運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容：每周3-5次有或無(wú)心電血壓監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)30~90min，共3個(gè)月左右推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次穩(wěn)定期心臟康復(fù)31運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng) 無(wú)氧閾或60～80%VO2max/kg〔METs〕 以最大心率的60%－85%為指標(biāo) RPEBorg分級(jí)約13-15級(jí)運(yùn)動(dòng)方式：步行、自行車(chē)、太極拳……運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率：10-60分鐘有氧訓(xùn)練連續(xù)的間斷的高強(qiáng)度間斷的

maxSV1reposEESV1PicVO2SV1PicVO2

訓(xùn)練模式85-90%30-40%90-95%50-60%33

主要內(nèi)容

主要內(nèi)容PCI治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展本中心心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn)本中心經(jīng)驗(yàn)872例高危冠心病患者病因及介入診療情況心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)強(qiáng)度選擇〔如何確定試驗(yàn)遞增功率〕美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)〔ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)〔AHA〕和美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)〔ACSM〕公布的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南推薦：個(gè)體化原那么，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總的持續(xù)時(shí)間8-12分鐘本中心1386例高?；颊咂骄f增功率為13.7±1.8W，無(wú)氧閾：3.0±0.6METs〔27例未測(cè)出〕，平均峰值負(fù)荷：3.8±0.7METs，運(yùn)動(dòng)時(shí)間：7±3min

提示：高?；颊哌\(yùn)動(dòng)耐量重度下降，宜選擇低水平功率遞增心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)BaladyGJ,etal.Circulation,2021,122(2):191-225高危冠心病患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)完成情況心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)本中心高?？祻?fù)患者1386例中有27例未測(cè)出無(wú)氧閾〔占1.9%〕，原因是惡性心律失常3例，自覺(jué)疲乏無(wú)力要求終止測(cè)試24例運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)：達(dá)亞極量目標(biāo)心率：17例、收縮壓大于230mmHg：9例、自覺(jué)疲乏無(wú)力148例，終止時(shí)Borg評(píng)分:15±1心肺運(yùn)動(dòng)中的不良事件文獻(xiàn)報(bào)道有心臟性原因包括心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、急性冠脈綜合征、心力衰竭、低血壓、暈厥、休克、死亡〔很少見(jiàn)，發(fā)生率約10000次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)生1例死亡時(shí)間〕；非心臟性包括肌肉骨骼創(chuàng)傷及軟組織傷本中心872例高危患者發(fā)生不良事件5例，發(fā)生率：3.6‰，分別為低血壓2例、頻發(fā)室早、短陣室速2例、心動(dòng)過(guò)緩1例，終止測(cè)試，監(jiān)護(hù)觀察對(duì)癥處理后均緩解心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)FletcherGF,etal.Circulation,2021,128(8):873-934本卷須知體會(huì)行心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)前全面評(píng)估患者綜合狀態(tài)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥高危患者選擇偏低的測(cè)試遞增功率，確