急性胰腺炎幻燈片

急性胰腺炎急性胰腺炎-11CASE

患者女，35歲，昨晚進食油膩食物3小時后，出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，逐漸加重，伴嘔吐一次，吐后疼痛不緩解，且向腰背部放射，于今晨出現(xiàn)陣發(fā)性加劇，急診入院。

體檢：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，上腹正中壓痛，Murphy(-)，腹脹，腸鳴音1-2次/分，余無異常。急性胰腺炎-11中年女性，有飽餐史

突發(fā)持續(xù)性中上腹痛，向后腰部放射，伴惡心、嘔吐。中等度發(fā)熱，中上腹局限性壓痛病史特點痛、嘔、熱急性胰腺炎-11USG（Ultrasoung）

胰腺彌漫性增大、增厚，少數(shù)可為局限性邊界常不清楚內(nèi)部回聲稀少，回聲強度減低

急性胰腺炎-11急性單純性胰腺炎CT平掃胰腺脾右腎肝下腔靜脈腹主動脈膽囊胃急性胰腺炎-11正常胰腺CT平掃

胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動脈急性胰腺炎-11急性單純性胰腺炎CT對比增強掃描胰腺胃膽囊肝下腔靜脈腹主動脈脾靜脈左腎脾急性胰腺炎-11

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HowisAPdiagnosed?通過病案，已經(jīng)提出和明確下列問題急性胰腺炎-11急性胰腺炎-11了解：急性胰腺炎的定義及病因。熟悉：急性胰腺炎的發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)。急性胰腺炎的診斷及治療要點。掌握：對急性胰腺炎病人進行護理，對急性出血壞死性胰腺炎病人進行搶救。課程目標(biāo)急性胰腺炎-11急性胰腺炎-11

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血和尿淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥。Defination急性胰腺炎-11【病因與發(fā)病機制】

引起急性胰腺炎的病因較多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見。急性胰腺炎-111．膽道疾病

國內(nèi)報道約50%以上的急性胰腺炎并發(fā)于膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等膽道系統(tǒng)疾病，引起膽源性胰腺炎的因素可能為：急性胰腺炎-11膽石、感染、蛔蟲Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗阻膽道內(nèi)壓力

胰管內(nèi)壓力膽汁逆流入胰管胰管粘膜完整性受損急性胰腺炎消化酶急性胰腺炎-11

膽石在移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染引起Oddi括約肌松弛，使十二指腸液反流入胰管引起急性胰腺炎。

膽道感染時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。急性胰腺炎-112．胰管阻塞

胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到間質(zhì)急性胰腺炎急性胰腺炎-113．酗酒和暴飲暴食

大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。

慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙。急性胰腺炎-114．其他

手術(shù)創(chuàng)傷：腹腔手術(shù)，特別是胰、膽或胃手術(shù)，腹部鈍挫傷等；

內(nèi)分泌與代謝障礙：任何原因引起的高鈣血癥和高脂血癥等；感染：某些急性傳染病如流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等；

藥物：某些藥物如噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素等；急性胰腺炎-11

盡管急性胰腺炎病因繁多，多數(shù)可找到致病因素，但仍有8%~25%的病人病因不明。急性胰腺炎-11

急性胰腺炎可由多種病因引起相同的病理生理過程:一系列胰腺消化酶被激活導(dǎo)致胰腺的自身消化。病理生理急性胰腺炎-11正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：

有生物活性:淀粉酶、脂肪酶等；無活性:以酶原形式存在，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。正常情況下，胰腺合成的胰酶是無活性的酶原。急性胰腺炎-11

在各種病因作用下胰腺自身防御機制中某些環(huán)節(jié)被破壞，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺發(fā)生自身消化。

近年的研究提示胰腺組織損傷過程中，一系列炎性介質(zhì)，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。急性胰腺炎-11

急性水腫型：胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤等改變；

急性壞死型：明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤，病程稍長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。病理變化急性胰腺炎-11【臨床表現(xiàn)】

輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）：

臨床多見，以胰腺水腫為主，病情常呈自限性，預(yù)后良好。

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）：

少數(shù):常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。

急性胰腺炎-111．癥狀（1）腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，

中上腹，向腰背部呈帶狀放射

水腫型腹痛3~5天后緩解；

出血壞死型腹部劇痛，持續(xù)較長，滲液擴散可引起全腹痛。

極少數(shù)病人腹痛極輕微或無腹痛。急性胰腺炎-11體征:較輕，可有腹脹及上腹部壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，壓痛往往與腹痛程度不相稱。

水腫型腹痛的特點：時間：突然發(fā)作或飽餐后性質(zhì)：輕重不一,呈持續(xù)性部位：中上腹部偏右或條形偏左放射：向腰背放射急性胰腺炎-11（2）惡心、嘔吐及腹脹：

惡心、嘔吐食物和膽汁，頻繁而持久

嘔吐后腹痛并不減輕。

常同時伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。急性胰腺炎-11（3）發(fā)熱：

多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3~5天。

持續(xù)＞一周并伴有白細(xì)胞升高繼發(fā)感染：胰腺膿腫或膽道炎癥等。急性胰腺炎-11（4）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。

出血壞死型者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。急性胰腺炎-11（5）低血壓和休克：

見于急性壞死型胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。

亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時出現(xiàn)。

其主要原因為有效循環(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。急性胰腺炎-112．體征

（1）輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。急性胰腺炎-11（2）重癥急性胰腺炎：

急性重病面容，痛苦表情，

P增快，R急促，BP下降。急性腹膜炎：腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛麻痹性腸梗阻：腹脹，腸鳴音減弱或消失移動性濁音，血性腹水。急性胰腺炎-11

少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。

如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。

胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸

低血鈣時有手足抽搐，提示預(yù)后不良。急性胰腺炎-113．并發(fā)癥

主要見于急性壞死型胰腺炎

局部：胰腺膿腫、假性囊腫。

全身：病后數(shù)天出現(xiàn)，如并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、糖尿病等，病死率極高。急性胰腺炎-11【實驗室及其他檢查】1．白細(xì)胞計數(shù)

WBC及N核左移。急性胰腺炎-112．淀粉酶測定

血清淀粉酶一般在起病后6~12h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)3~5天。超過正常值3倍即可診斷本病。

尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后12~14h開始升高，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。受病人尿量的影響

急性胰腺炎-11淀粉酶測定血淀粉酶尿診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥500蘇氏單位尿淀粉酶診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥1000蘇氏單位Cam/Ccr比值診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥5%

急性胰腺炎-113．血清脂肪酶測定

血清脂肪酶常在病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10天，超過1.5u/L（Cherry-Crandall法）時有意義。4.C反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，在胰腺壞死時明顯升高。

急性胰腺炎-115．其他生化檢查

血鈣降低，＜1.75mmol/L則預(yù)后不良。

血糖升高較常見，持久FBS＞10mmol/L反映胰腺壞死。

血清AST、LDH，血清清蛋白。急性胰腺炎-116．影像學(xué)檢查

腹部X線平片：腸麻痹或麻痹性腸梗阻；

腹部B超與CT顯像：胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。急性胰腺炎-11病史、臨床表現(xiàn)提出鑒別診斷安排輔助檢查診斷步驟初步診斷

綜合分析急性胰腺炎痛、嘔、熱

血淀粉酶CTUltrasound急性胰腺炎-11【診斷要點】

病史：膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等；

突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛；

血、尿AMS顯著升高增高即可診斷。急性胰腺炎-11急性胰腺炎水腫型診斷流程疑診病人持續(xù)性上腹痛惡心、嘔吐輕度發(fā)燒上腹壓痛腹肌不緊張血淀粉酶升高尿淀粉酶升高外周血象升高診斷急性胰腺炎-11急性胰腺炎壞死型診斷流程疑診病人水腫型患者劇烈腹痛高熱不退淀粉酶不降或不合情下降血鈣降低MHA陽性血象升高顯著低氧血癥低蛋白血癥氮質(zhì)血癥血糖升高B超/CT符合初診患者

彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻低血壓或休克急性胰腺炎-11【治療要點】

治療的原則為減輕腹痛；減少胰腺分泌；防治并發(fā)癥。急性胰腺炎-111．輕癥急性胰腺炎的治療要點

禁食及胃腸減壓；

靜脈輸液，補充血容量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；

腹痛劇烈者可給予哌替啶；

抗感染：因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素；

抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。急性胰腺炎-112．重癥急性胰腺炎的治療要點

抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；

營養(yǎng)支持；

抗感染治療；

減少胰液分泌：生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌；

抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎早期。急性胰腺炎-113．其他治療（1）并發(fā)癥的處理；（2）中醫(yī)治療；（3）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）（4）腹腔灌洗；（5）手術(shù)治療。急性胰腺炎-11常用護理診斷1．疼痛腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。（1）休息：絕對臥床休息，↓機體代謝率。（2）禁食和胃腸減壓：多需禁食1~3天，明顯腹脹者－胃腸減壓。急性胰腺炎-11（3）遵醫(yī)囑積極予藥物治療：

腹痛劇烈－哌替啶等止痛，反復(fù)、長期可致成癮。

禁用嗎啡－Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法：

安慰病人，滿足病人的需要，避免緊張、恐懼。

指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，（松弛、皮膚針刺）急性胰腺炎-112．有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。

（1）病情觀察：

嘔吐物的量及性質(zhì)，胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。

皮膚粘膜色澤彈性，判斷失水程度。

急性胰腺炎-11

準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。

定時