新版八大作業(yè)票（印刷版）

作業(yè)申請時間一動火方式第一聯(lián)（白）動火點所在車間（分廠）（監(jiān)護人）第一聯(lián)（白）動火點所在車間（分廠）（監(jiān)護人）第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位（動火人）第三聯(lián)（黃）安全管理部門月日時分分析結(jié)果% 分月日時12與動火設(shè)備相連接的所有管線已斷開，加盲板（）未采取水封或僅關(guān)閉閥門的方式代替盲板3動火點周圍及附近的孔洞、窨井、地溝、水封設(shè)施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙等手段進行隔離4油氣罐區(qū)動火點同一防火堤內(nèi)和防火間距內(nèi)的油品儲罐未進行脫水和取樣作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施,作業(yè)人員佩戴必要的個體防護裝備6在有可燃物構(gòu)件和使用可燃物做防腐內(nèi)襯的設(shè)備內(nèi)部動火作業(yè)，已采取防火隔絕措施7乙炔氣瓶直立放置.已采取防傾倒措施并安裝防回火裝置；乙炔氣瓶、氧氣瓶與火源間的距離不應小于10m，兩氣瓶相互間距不應小于5m8現(xiàn)場配備滅火器()臺，滅火毯()塊，消防蒸汽帶或消防水帶()9電焊機所處位置已考慮防火防爆要求，且已可靠接地10動火點周圍用規(guī)定距離內(nèi)沒有易燃易爆化學品的裝卸、排放、噴漆等可能引起火災爆炸的危險作業(yè)11動火點30m內(nèi)垂直空間未排放可燃氣體；15m內(nèi)垂直空間未排放可燃液體；10m范圍內(nèi)及動火點下方未同時進行可燃溶劑清洗或噴漆等作業(yè)，10m范圍內(nèi)未見有可燃性粉塵清掃作業(yè)12已開展作業(yè)危害分析，制定相應的安全風險管控措施，交叉作業(yè)已明確協(xié)調(diào)人13用于連續(xù)檢測的移動式可燃氣體檢測儀已配備到位14配備的攝錄設(shè)備已到位，且防爆級別滿足安全要求15其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票,作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)立警戒區(qū)年月日時分所在單位意見年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位（動火人）第三聯(lián)（藍）安全管理部門/第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位（動火人）第三聯(lián)（藍）安全管理部門/所在基層單位第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位實施人第三聯(lián)（藍）所在基層單位第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位實施人第三聯(lián)（藍）所在基層單位年月時作業(yè)內(nèi)容高處作業(yè)級別自年月日時至 日 分123456垂直分層作業(yè)中間有隔離措施78輕型棚的承重梁、柱能承重作業(yè)過程最大負荷的要求9作業(yè)人員在不承重物處作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固作業(yè)現(xiàn)場四周已設(shè)警戒區(qū)其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票年月日時所在單位年月日時年月日時年月日時年月日時第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位（作業(yè)時）配送電執(zhí)行人（作業(yè)結(jié)束后注銷）第三聯(lián)（藍）電氣管理部門第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位（作業(yè)時）配送電執(zhí)行人（作業(yè)結(jié)束后注銷）第三聯(lián)（藍）電氣管理部門年月日時分屬地監(jiān)護人用電人配送單電工可燃氣體分析（運行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災爆炸危險場所時分時分 分123上級開關(guān)已斷電、加鎖，并掛安全警示標牌4臨時用電的單相和混用線路要求按照TN-S三相五線制方式接線5臨時用電線路如架高敷設(shè).在作業(yè)現(xiàn)場敷設(shè)高度應不低于2.5m，跨越道路高度應不低于5m6臨時用電線路如沿墻面或地面敷設(shè)，已沿建筑物墻體根部敷設(shè)，穿越道路或其他易受機械損傷的區(qū)域，已采取防機械損傷的措施；在電纜敷設(shè)路徑附近，已采取防止火花損傷電纜的措施7臨時用電線路架空進線不應采用裸線8暗管埋設(shè)及地下電纜線路敷設(shè)時，已備好“走向標志”和“安全標志”等標志樁，電纜埋深要求大于0.7m9現(xiàn)場臨時用配電盤、箱配備有防雨措施，并可靠接地10臨時用電設(shè)施已裝配漏電保護器，移動工具、手持工具已采取防漏電的安全措施(一機一閘一保護)11用電設(shè)備、線路容量、負荷符合要求12其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票13作業(yè)場所已進行氣體檢測且符合作業(yè)安全要求簽字年月日時分簽字年月日時分簽字年月日時分簽字年月日時分第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負責人第三聯(lián)（藍）所在基層單位受限空間安全作業(yè)第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負責人第三聯(lián)（藍）所在基層單位作業(yè)申請單位作業(yè)申請時間年月日時分受限空間名稱受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)單位作業(yè)負責人作業(yè)人監(jiān)護人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風險辨識結(jié)果氣體分析分析項目有毒有害氣體名稱可燃氣體名稱氧氣含量取樣分析時間分析部位分析人H2SCO甲烷氨氣合格標準19.5%-21%（體積分數(shù)）分析數(shù)據(jù)作業(yè)實施時間自年月日時分始至年月日時分止序號安全措施是否涉及確認人1盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線已加盲板隔離，并落實盲板責任人，未采用水封或關(guān)閉閥門代替盲板2盛裝過有毒、可燃物料的受限空間，設(shè)備已經(jīng)過置換、吹掃或蒸煮3設(shè)備通風孔已打開進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)，必要時采用強制通風或佩戴隔絕式呼吸防護裝備，不應采用直接通入氧氣或富氧空氣的方法補充氧4轉(zhuǎn)動設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖并懸掛“禁止合閘”標志牌5受限空間內(nèi)部已具備進人作業(yè)條件、易燃易爆物料容器內(nèi)作業(yè)，作業(yè)人員未采用非防爆工具，手持電動工具符合作業(yè)安全要求6受限空間進出口通道暢通，無阻礙人員進出的障礙物7盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，已分析其中的可燃、有毒有害氣體和氧氣含量，且在安全范圍內(nèi)8存在大量揚塵的設(shè)備已停止揚塵9用于連續(xù)檢測的移動式可燃、有毒氣體、氧氣檢測儀已配備到位10作業(yè)人員已佩戴必要的個體防護裝備，清楚受限空間內(nèi)存在的危險因素11已配備作業(yè)應急設(shè)施；消防器材()、救生繩()、氣防裝備()，盛有腐蝕性介質(zhì)的容器作業(yè)現(xiàn)場已配備應急用沖洗水12受限空間內(nèi)作業(yè)已配備通信設(shè)備13受限空間出入口四周已設(shè)立警戒區(qū)14其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票15其他安全措施:

編制人:安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見簽字：年月日時分所在單位意見簽字：年月日時分完工驗收簽字：年月日時分第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負責人第三聯(lián)（藍）所在單位專業(yè)部門斷路安全作業(yè)第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負責人第三聯(lián)（藍）所在單位專業(yè)部門申請單位作業(yè)單位作業(yè)負責人涉及相關(guān)單位（部門）監(jiān)護人斷路原因關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號斷路地段示意圖（可另附圖）及相關(guān)說明：簽字：年 月 日 時 分風險辨識結(jié)果作業(yè)實施時間自年 月 日時分始至年月日時 分止序號安全措施是否涉及確認人1作業(yè)前，制定交通組織方案，并已通知相關(guān)部門或單位2示燈、導向標等交通警示設(shè)施3夜間作業(yè)設(shè)置警示燈4其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見簽字： 年 月 日 時 分所在單位意見簽字： 年 月 日 時 分消防、安全管理部門意見簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見簽字： 年 月 日 時 分完工驗收簽字： 年 月 日 時 分第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負責人第三聯(lián)（藍）所在單位專業(yè)部門動土安全作業(yè)第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位負責人第三聯(lián)（藍）所在單位專業(yè)部門年月作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)負責人日自年月日時年月日分序號安全措施是否涉及確認人1地下電力電纜、通信電(光)纜、局域網(wǎng)絡(luò)電(光)纜已確認，保護措施已落實2地下供排水、消防管線、工藝管線已確認，保護措施已落實3已按作業(yè)方案圖劃線和立樁4作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置5已進行放坡處理和固壁支撐6道路施工作業(yè)已報:交通、消防、安全監(jiān)督部門、應急中心7現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈8作業(yè)人員配備有必要的個人防護裝備9易燃易爆、有毒氣體存在的場所動土深度超過1.2m，已按照受限空間作業(yè)要求采取了措施10其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票11其他安全措施：編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)負責人意見簽字： 年 月 日 時 分所在單位意見簽字： 年 月 日 時 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見簽字： 年 月 日 時 分完工驗收簽字： 年 月 日 時 分吊裝安全作業(yè)票編第一聯(lián)（第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）吊裝指揮第三聯(lián)（藍）所在基層單位年月時吊物內(nèi)容司索人監(jiān)護人吊物質(zhì)量(t)及作業(yè)級別自年月日時年月日分序號安全措施是否涉及確認人1一、二級吊裝作業(yè)已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準:吊裝物體形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊的三級吊裝作業(yè)，已編制吊裝作業(yè)方案，已經(jīng)審查批準2吊裝場所如有危險物料的設(shè)備、管道時，應制定詳細吊裝方案，并對設(shè)備、管道采取有效防護措施，必要時停車，放空物料，置換后再進行吊裝作業(yè)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個體防護裝備4已對起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風繩、鏈條、吊鉤等各種機具進行檢查，安全可靠5已明確各自分工、堅守崗位，并統(tǒng)一規(guī)定聯(lián)絡(luò)信號6將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，應經(jīng)所屬單位工程管理部門審查核算并批準7吊裝繩索、攬風繩、拖拉繩不應與帶電線路接觸，并保持安全距離8不應利用管道、管架、電桿、機電設(shè)備等作吊裝錨點9吊物捆扎堅固，未見繩打結(jié)、繩不齊現(xiàn)象，棱角吊物已采取襯墊措施10起重機安全裝置靈活好用11吊裝作業(yè)人員持有有效的法定資格證書12地下通訊電(光)纜、局域網(wǎng)絡(luò)電(光)纜、排水溝的蓋板、承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實13起吊物的質(zhì)量（T）經(jīng)確認。在吊裝機械的承重范圍內(nèi)14在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施15作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置16作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)無架空線路17在爆炸危險場所內(nèi)的作業(yè)，機動車排氣管已裝阻火器18露天作業(yè)，環(huán)境風力滿足作業(yè)安全要求19其他相關(guān)特殊作業(yè)已辦理相應安全作業(yè)票20其他安全措施：

編制人：安全交底人接受交底人作業(yè)指揮意見簽字： 年 月 日 時 分所在單位意見簽字： 年 月 日 時 分審核部門意見簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見簽字： 年 月 日 時 分完工驗收簽字： 年 月 日 時 分盲板抽堵安全作業(yè)票編第一聯(lián)（第一聯(lián)（白）監(jiān)護人第二聯(lián)（粉）作業(yè)單位實施人第三聯(lián)（藍）所在基層單位口堵盲板

口抽盲板設(shè)備、管道名稱管道參數(shù)盲板參數(shù)實施作業(yè)開始時間介質(zhì)溫度壓力材質(zhì)規(guī)格編號月日時分盲板位置圖(可另附圖)及編號:編制人：年月日作業(yè)負責人作業(yè)人監(jiān)護人關(guān)聯(lián)的其他特殊作業(yè)及安全作業(yè)票編號風險辨識結(jié)果序號安全措施是否涉及確認人1在管道、設(shè)備上作業(yè)時，降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應為常壓或微正壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員應穿戴適合的個體防護裝備3火災爆炸危險場所，作業(yè)人員穿防靜電工作