多間隙肛周膿腫繼發(fā)腹會(huì)陰急性壞死性筋膜炎1_第1頁
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文檔簡介

多間隙肛周膿腫繼發(fā)腹會(huì)陰急性壞死性筋膜炎第一頁,共二十頁。臨床資料患者男性,37歲,漢族,已婚,司機(jī),河北邢臺(tái)人。主因肛門部疼痛16天,加重伴肛旁破潰流膿12天于2022-12-3住院。第二頁,共二十頁。緣于16天前在疲勞情況下連續(xù)大量進(jìn)食辛辣食物后,出現(xiàn)肛門部疼痛,下腹部和會(huì)陰部墜脹不適,排便及排尿困難,有發(fā)熱,最高達(dá)40℃。未予診治,病情逐漸加重,12天前肛旁皮膚破潰,流出大量灰褐色臭味膿液,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷不詳,給予抗炎、支持治療,病情持續(xù)加重,每日均有大量膿液自肛旁破潰傷口流出,逐漸出現(xiàn)右髂腰部皮膚紅腫疼痛,并蔓延右下腹至左下腹部,為進(jìn)一步診治疾病而來我院,門診以“肛周膿腫〞收入院。第三頁,共二十頁。自發(fā)病以來飲食、睡眠差,大便量少、不規(guī)律,腹脹,無便血、黑便和膿血便發(fā)生,無血尿,無頭痛、胸悶、心悸、氣短發(fā)生。既往體健。第四頁,共二十頁。體格檢查T37.7℃P92次/分R24次/分BP110/60mmHg面色潮紅,肥胖體型,臥床,神志清楚。心肺未見異常。第五頁,共二十頁。外科情況:腹部膨隆,下腹部和右髂腰部皮膚紅腫,無水皰,壓痛明顯,以右側(cè)為著,無波動(dòng)感,叩鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常,無亢進(jìn)。截石位:距肛緣4cm7點(diǎn)可見大小約2x2cm皮膚破潰口,內(nèi)置引流紗條,有灰褐色糞臭味膿液流出,距肛緣2-4cm之間1、2、11點(diǎn)三處外口,擠壓有褐色糞臭味膿液流出,探針探查四處外口相通,并可探及一巨大膿腔。第六頁,共二十頁。肛門指檢:直腸肛管完整,有觸痛,指套無染血。肛門鏡檢查:直腸肛管完整,充血水腫,無破損、潰瘍、糜爛和腫物。第七頁,共二十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):WBC7.86x109/LN89.7%RBC3.29x1012/LHGB100g/LHCT29.6%PLT222x109/L生化全項(xiàng):TP46.5g/LALB20g/LG26.5g/LA/G0.8BUN12.8mmol/LUA519.6ummol/LK3.17mmol/LCa1.68mmol/LGlu7.6mmol/L第八頁,共二十頁。細(xì)菌培養(yǎng)右下腹壁紅腫明顯處穿刺獲得膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。結(jié)果:屎腸球菌,替考拉寧敏感。第九頁,共二十頁。第十頁,共二十頁。診療經(jīng)過緊急全麻行肛周、腹會(huì)陰壞死性筋膜切開清創(chuàng)引流手術(shù)。患者取截石位,分為會(huì)陰手術(shù)組和腹部手術(shù)組。第十一頁,共二十頁。會(huì)陰手術(shù)組擴(kuò)大距肛緣4cm7點(diǎn)皮膚破潰口,手指探入巨大膿腔,占據(jù)右肛門周圍間隙、局部左肛門周圍間隙、右坐骨直腸間隙、穿過肛提肌與右骨盆直腸間隙、直腸后間隙相通,向上與右髂腰部、右下腹壁膿腔連為一體,再與左下腹壁〔向外側(cè)達(dá)腋前線〕膿腔相連,徹底別離膿腔間隔。第十二頁,共二十頁。腹部手術(shù)組于右髂腰部、下腹壁做長約3cm、間隔約5cm的多個(gè)切口至膿腔底部進(jìn)行清創(chuàng),見皮下組織嚴(yán)重炎性水腫呈灰青色,淺筋膜深層〔Scarpa筋膜〕呈灰黑色壞死,肌肉因炎癥而水腫增厚,無壞死,其中以右髂腰部和右下腹壁最為嚴(yán)重,深淺筋膜均壞死,清楚觸及完整的壁層腹膜,腹膜外間隙成為與肛周間隙相通的巨大膿腔。第十三頁,共二十頁。術(shù)中用大量的過氧化氫生理鹽水溶液反復(fù)沖洗,并用稀釋后碘伏溶液沖洗,右髂腰部和下腹壁放置對(duì)穿橡膠引流管13根,右髂腰部與肛周7點(diǎn)破潰口放置對(duì)穿橡膠引流管1根,切開肛周1、2點(diǎn)外口間皮膚置橡膠引流管1根,擴(kuò)大11點(diǎn)外口置橡膠引流管1根。第十四頁,共二十頁。術(shù)中抽吸灰褐色糞臭味膿液約800ml。術(shù)后每日大量過氧化氫和抗生素生理鹽水溶液沖洗,強(qiáng)有力的抗炎和支持治療,給予輸血和白蛋白。第十五頁,共二十頁。術(shù)后第七天出現(xiàn)精神萎靡,腹脹腹痛,高熱、血壓下降。查體T39.4℃,P130次/分R30次/分BP105/50mmHg。腹膨隆,切口下可見腸管外露,腹壁和會(huì)陰引流量增多,約550ml/日混濁臭味膿液,可見壞死組織,下腹部壓痛較前明顯,叩鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音消失。第十六頁,共二十頁。CT檢查:1.少量腹水,腹壁水腫伴積氣,肌肉腫脹,多處引流管影,腰大肌肉和腹膜后筋膜增厚,可見少量液體。2.麻痹性腸梗阻,肛周少量積氣。3.雙側(cè)胸腔積液,左下肺膨脹不全。考慮腹膜壞死,感染中毒性休克,需再次清創(chuàng)引流,家屬拒絕,要求非手術(shù)

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