多間隙肛周膿腫繼發(fā)腹會(huì)陰急性壞死性筋膜炎1

多間隙肛周膿腫繼發(fā)腹會(huì)陰急性壞死性筋膜炎第一頁，共二十頁。臨床資料患者男性，37歲，漢族，已婚，司機(jī)，河北邢臺(tái)人。主因肛門部疼痛16天，加重伴肛旁破潰流膿12天于2022-12-3住院。第二頁，共二十頁。緣于16天前在疲勞情況下連續(xù)大量進(jìn)食辛辣食物后，出現(xiàn)肛門部疼痛，下腹部和會(huì)陰部墜脹不適，排便及排尿困難，有發(fā)熱，最高達(dá)40℃。未予診治，病情逐漸加重，12天前肛旁皮膚破潰，流出大量灰褐色臭味膿液，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷不詳，給予抗炎、支持治療，病情持續(xù)加重，每日均有大量膿液自肛旁破潰傷口流出，逐漸出現(xiàn)右髂腰部皮膚紅腫疼痛，并蔓延右下腹至左下腹部，為進(jìn)一步診治疾病而來我院，門診以“肛周膿腫〞收入院。第三頁，共二十頁。自發(fā)病以來飲食、睡眠差，大便量少、不規(guī)律，腹脹，無便血、黑便和膿血便發(fā)生，無血尿，無頭痛、胸悶、心悸、氣短發(fā)生。既往體健。第四頁，共二十頁。體格檢查T37.7℃P92次/分R24次/分BP110/60mmHg面色潮紅，肥胖體型，臥床，神志清楚。心肺未見異常。第五頁，共二十頁。外科情況：腹部膨隆，下腹部和右髂腰部皮膚紅腫，無水皰，壓痛明顯，以右側(cè)為著，無波動(dòng)感，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無亢進(jìn)。截石位：距肛緣4cm7點(diǎn)可見大小約2x2cm皮膚破潰口，內(nèi)置引流紗條，有灰褐色糞臭味膿液流出，距肛緣2-4cm之間1、2、11點(diǎn)三處外口，擠壓有褐色糞臭味膿液流出，探針探查四處外口相通，并可探及一巨大膿腔。第六頁，共二十頁。肛門指檢：直腸肛管完整，有觸痛，指套無染血。肛門鏡檢查：直腸肛管完整，充血水腫，無破損、潰瘍、糜爛和腫物。第七頁，共二十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC7.86x109/LN89.7%RBC3.29x1012/LHGB100g/LHCT29.6%PLT222x109/L生化全項(xiàng)：TP46.5g/LALB20g/LG26.5g/LA/G0.8BUN12.8mmol/LUA519.6ummol/LK3.17mmol/LCa1.68mmol/LGlu7.6mmol/L第八頁，共二十頁。細(xì)菌培養(yǎng)右下腹壁紅腫明顯處穿刺獲得膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。結(jié)果：屎腸球菌，替考拉寧敏感。第九頁，共二十頁。第十頁，共二十頁。診療經(jīng)過緊急全麻行肛周、腹會(huì)陰壞死性筋膜切開清創(chuàng)引流手術(shù)。患者取截石位，分為會(huì)陰手術(shù)組和腹部手術(shù)組。第十一頁，共二十頁。會(huì)陰手術(shù)組擴(kuò)大距肛緣4cm7點(diǎn)皮膚破潰口，手指探入巨大膿腔，占據(jù)右肛門周圍間隙、局部左肛門周圍間隙、右坐骨直腸間隙、穿過肛提肌與右骨盆直腸間隙、直腸后間隙相通，向上與右髂腰部、右下腹壁膿腔連為一體，再與左下腹壁〔向外側(cè)達(dá)腋前線〕膿腔相連，徹底別離膿腔間隔。第十二頁，共二十頁。腹部手術(shù)組于右髂腰部、下腹壁做長約3cm、間隔約5cm的多個(gè)切口至膿腔底部進(jìn)行清創(chuàng)，見皮下組織嚴(yán)重炎性水腫呈灰青色，淺筋膜深層〔Scarpa筋膜〕呈灰黑色壞死，肌肉因炎癥而水腫增厚，無壞死，其中以右髂腰部和右下腹壁最為嚴(yán)重，深淺筋膜均壞死，清楚觸及完整的壁層腹膜，腹膜外間隙成為與肛周間隙相通的巨大膿腔。第十三頁，共二十頁。術(shù)中用大量的過氧化氫生理鹽水溶液反復(fù)沖洗，并用稀釋后碘伏溶液沖洗，右髂腰部和下腹壁放置對(duì)穿橡膠引流管13根，右髂腰部與肛周7點(diǎn)破潰口放置對(duì)穿橡膠引流管1根，切開肛周1、2點(diǎn)外口間皮膚置橡膠引流管1根，擴(kuò)大11點(diǎn)外口置橡膠引流管1根。第十四頁，共二十頁。術(shù)中抽吸灰褐色糞臭味膿液約800ml。術(shù)后每日大量過氧化氫和抗生素生理鹽水溶液沖洗，強(qiáng)有力的抗炎和支持治療，給予輸血和白蛋白。第十五頁，共二十頁。術(shù)后第七天出現(xiàn)精神萎靡，腹脹腹痛，高熱、血壓下降。查體T39.4℃，P130次/分R30次/分BP105/50mmHg。腹膨隆，切口下可見腸管外露，腹壁和會(huì)陰引流量增多，約550ml/日混濁臭味膿液，可見壞死組織，下腹部壓痛較前明顯，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失。第十六頁，共二十頁。CT檢查：1.少量腹水，腹壁水腫伴積氣，肌肉腫脹，多處引流管影，腰大肌肉和腹膜后筋膜增厚，可見少量液體。2.麻痹性腸梗阻，肛周少量積氣。3.雙側(cè)胸腔積液，左下肺膨脹不全。考慮腹膜壞死，感染中毒性休克，需再次清創(chuàng)引流，家屬拒絕，要求非手術(shù)