醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)制度

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為了確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定和提升，保障醫(yī)療服務(wù)的安全和有效性，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)療活動(dòng)的質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)，包含臨床醫(yī)療、醫(yī)源性事件的管理以及相關(guān)數(shù)據(jù)的收集和分析。第三條定義醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：指對(duì)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和掌控，以及對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的診斷和分析。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)：指對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和分析，以便供應(yīng)醫(yī)療決策和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)。醫(yī)源性事件：指在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中由醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)引起的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致患者損害的不良事件。第四條責(zé)任部門醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作。第二章醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控第五條監(jiān)控指標(biāo)確實(shí)定醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)確定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系，并依據(jù)實(shí)際情況訂立監(jiān)控指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)控指標(biāo)確實(shí)定應(yīng)綜合考慮醫(yī)學(xué)、倫理、管理等因素，并與相關(guān)政策和法規(guī)相全都。第六條監(jiān)控范圍和頻率醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)依照有關(guān)規(guī)定，確定監(jiān)控的內(nèi)容范圍和頻率。包含但不限于手術(shù)、藥品使用、感染掌控等方面。監(jiān)控頻率應(yīng)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和及時(shí)進(jìn)行矯正。具體監(jiān)控頻率由醫(yī)院質(zhì)量管理部門依據(jù)實(shí)際情況確定。第七條監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的收集和記錄醫(yī)院各科室和護(hù)理部門應(yīng)依照規(guī)定，完整、準(zhǔn)確地收集和記錄醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的數(shù)據(jù)。收集和記錄的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)應(yīng)包含患者基本信息、醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程記錄以及醫(yī)源性事件報(bào)告等內(nèi)容。第八條監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的分析和報(bào)告醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)對(duì)收集的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行定期分析和統(tǒng)計(jì)，形成監(jiān)控報(bào)告。監(jiān)控報(bào)告應(yīng)包含醫(yī)療質(zhì)量的總體情況、異常情況的分析、原因分析和改進(jìn)措施等內(nèi)容。監(jiān)控報(bào)告應(yīng)定期上報(bào)給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，以供決策和改進(jìn)使用。第九條異常情況的處理醫(yī)院質(zhì)量管理部門需對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量異常情況進(jìn)行分析和評(píng)估，確定相應(yīng)的處理措施。處理措施包含但不限于開(kāi)展追蹤調(diào)查、整改措施、責(zé)任追究等。第十條審核與評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作進(jìn)行審核與評(píng)估，確保監(jiān)控工作的有效性和規(guī)范性。第三章醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)第十一條評(píng)價(jià)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)包含對(duì)醫(yī)療活動(dòng)、疾病診療方案、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)水平等方面的評(píng)估和分析。第十二條評(píng)價(jià)方法與工具醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)訂立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的具體方法和使用的工具，以保證評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。第十三條評(píng)價(jià)周期和頻率醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況，確定醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的周期和頻率，以確保評(píng)價(jià)工作的及時(shí)性和連續(xù)性。第十四條評(píng)價(jià)結(jié)果的分析與應(yīng)用醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析和應(yīng)用，形成改進(jìn)措施和提升醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)。第十五條審核與監(jiān)督醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)評(píng)價(jià)工作進(jìn)行審核與監(jiān)督，確保評(píng)價(jià)工作的質(zhì)量和有效性。第四章醫(yī)源性事件管理第十六條事件的報(bào)告與記錄醫(yī)院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)源性事件的報(bào)告和記錄工作。醫(yī)院內(nèi)各部門和人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)源性事件的發(fā)生，并搭配醫(yī)院質(zhì)量管理部門進(jìn)行調(diào)查和記錄。第十七條事件的處理和整改醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)對(duì)發(fā)生的醫(yī)源性事件進(jìn)行調(diào)查和分析，確定相應(yīng)的處理和整改措施。醫(yī)院內(nèi)各部門和人員應(yīng)樂(lè)觀搭配醫(yī)院質(zhì)量管理部門的工作，并按要求進(jìn)行整改。第十八條事件的通報(bào)與追蹤醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)及時(shí)將醫(yī)源性事件通報(bào)給醫(yī)務(wù)委員會(huì)、相關(guān)部門等，并按要求進(jìn)行信息追蹤。醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)對(duì)醫(yī)源性事件的處理情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估，確保整改措施的有效性和跟進(jìn)情況。第十九條事件的總結(jié)與共享醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)源性事件進(jìn)行總結(jié)和共享，以提高醫(yī)療質(zhì)量和防備仿佛事件的發(fā)生。第五章監(jiān)督與改進(jìn)第二十條監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)建立監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保其有效性和規(guī)范性。第二十一條改進(jìn)措施醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)結(jié)合監(jiān)控和評(píng)價(jià)的結(jié)果，訂立改進(jìn)措施并監(jiān)督其實(shí)施，以提升醫(yī)療質(zhì)量。第二十二條報(bào)告與通知醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)向醫(yī)務(wù)委員會(huì)、行政領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的工作情況，并及時(shí)通知需要改進(jìn)的方面。第二十三條培訓(xùn)與教育醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的培訓(xùn)與教育，提高