心內(nèi)科護(hù)理查房課件

護(hù)理查房：急性心肌梗死指導(dǎo)老師韋學(xué)萍主講人劉阿蘭

心內(nèi)科護(hù)理查房2病史回顧護(hù)理問題護(hù)理措施心內(nèi)科護(hù)理查房2一般情況J2床桂先靖62歲教師診斷：CHD:急性心肌梗死PCI術(shù)后急性上消化道出血主訴：反復(fù)發(fā)作性胸痛8年余，再發(fā)加重3小時(shí)既往史：心絞痛8年余心內(nèi)科護(hù)理查房2病史回顧20號(hào)晚上九時(shí)左右休息時(shí)突發(fā)胸痛，性質(zhì)難以描述，坐立不安，伴有出汗.胸悶等不適，無黑矇暈厥，無呼吸困難！急診心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~0.3mv急診查心肌酶學(xué)均正常心內(nèi)科護(hù)理查房2病史回顧入院時(shí)TPR正常，BP:169/111。心電示：竇性心律，齊，心率80次/分入院后床邊心電圖示ST段明顯回落，患者胸痛癥狀明顯緩解，醫(yī)囑下病危，心電血壓監(jiān)護(hù)，予以強(qiáng)化抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)管、預(yù)防性制酸等處理，心內(nèi)科護(hù)理查房2病情變化21號(hào)復(fù)查心肌酶學(xué)：谷草轉(zhuǎn)氨酶97IU/L，肌酸激酶同工酶80IU/L肌酸激酶724IU/L乳酸脫氫酶585IU/L.超敏肌鈣蛋白I定量5.1ug/L心內(nèi)科護(hù)理查房2病情變化13:30左右患者突然出現(xiàn)頭暈，上腹部惡心不適，心慌出汗，隨后嘔出鮮紅色血性液體三次，約3300ML，無明顯胃內(nèi)容物，四肢冰冷，脈搏細(xì)弱BP150/100mmHg，心率106次/分予停用抗血小板聚集藥物、停抗凝藥、禁食水、擴(kuò)容補(bǔ)液制酸止血輸血等治療，心內(nèi)科護(hù)理查房2病情變化22號(hào)6:00又嘔血一次，約300ML，解黑便一次，約800ML，BP：132/83mmHg心率86次/分，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF及V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段再次抬高0.1~0.2mv9:00血壓突然降至88/55mmHg,予以多巴胺400mg以4ml/h持續(xù)泵入，夜間復(fù)查心電圖示ST段明顯回落，下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波心內(nèi)科護(hù)理查房2病情變化23號(hào)患者未有特殊不適主訴，白天小便量2250ML，血壓波動(dòng)在90~100/60~70mmHg,醫(yī)囑停多巴胺24號(hào)患者未有不適主訴，夜間可平臥入睡，BP110/70mmHg，24小時(shí)小便量為2750ml,入院至今共輸血12個(gè)單位，醫(yī)囑停病危28號(hào)18點(diǎn)體溫39.1，復(fù)測升高至39.8,予以消炎痛栓1/3枚納肛及溫水擦浴后降為38.3，晨起體溫37心內(nèi)科護(hù)理查房2病情變化1.4在DSA室行冠脈造影，示:三支病變.術(shù)中右冠植入一枚裸支架.術(shù)后安返病房.常規(guī)護(hù)理.一小時(shí)后患者突感胸悶不適并逐漸加重,伴出汗.心電圖提示:竇性心律.80次/分,下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,其余導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低,懷疑急性支架內(nèi)血栓形成.復(fù)查造影證實(shí).予以替羅非班8右冠內(nèi)推注及球囊擴(kuò)張.血栓完全消失,安返病房后生命體征平穩(wěn).胸悶癥狀緩解心內(nèi)科護(hù)理查房2輔助檢查血常規(guī) WBCRBChbPLT12.2115.243.8911619712.2212.852.878715312.239.983.22979812.256.443.310110012.276.013.169614612.288.043.129417512.3010.343.28992462011.1.26.383.4104318心內(nèi)科護(hù)理查房2輔助檢查12月31日大便隱血陽性2011年1月2日大便隱血陰性1月8日大便陰性心內(nèi)科護(hù)理查房2輔助檢查12.29胸片示:兩肺無明顯活動(dòng)性病變上消化道造影示：慢性胃炎心臟彩超示：左室壁偏厚,左室舒張功能減低,二尖瓣返流(少量)雙側(cè)泌尿系統(tǒng)彩超示:膽囊內(nèi)膽汁淤積,前列腺增生,脾臟稍增厚心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理問題2010.12.21剛?cè)朐簳r(shí)：1.胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)2.潛在并發(fā)癥:猝死3.潛在并發(fā)癥：出血4.自理能力缺陷與醫(yī)源性限制有關(guān)5.知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病知識(shí)心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理問題21號(hào)13:301.有效循環(huán)血量不足與消化道大出血有關(guān)2.恐懼與大量出血引起的瀕死感有關(guān)3.有誤吸的危險(xiǎn)與嘔血有關(guān)心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理問題28號(hào):體溫過高與心肌壞死物質(zhì)吸收有關(guān)

心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理措施P1胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者一周內(nèi)無胸痛不適主訴Ia囑患者絕對(duì)臥床休息，限制探視，休息可以降低心肌耗氧量及交感神經(jīng)的興奮性，有利于緩解疼痛Ib鼻導(dǎo)管吸氧3-4L/min，增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛Ic遵醫(yī)囑正確使用止痛的藥物Id.病情監(jiān)護(hù):心電血壓監(jiān)測.注意心率及心律的變化，以及心功能情況Ie做好心理護(hù)理.允許病人表達(dá)內(nèi)心感受，給以心理支持，向病人說明住進(jìn)CCU后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，以緩解病人的焦慮心理O12.27患者主訴疼痛癥狀消失心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理措施P2潛在并發(fā)癥:猝死Ia嚴(yán)密心電血壓監(jiān)護(hù)，注意心律的變化，心電有異常時(shí)及時(shí)通知值班醫(yī)生Ib監(jiān)測電解質(zhì)及心肌酶的變化，Ic搶救車及吸引裝置完好備用O12.27患者病情穩(wěn)定心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理措施P3潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生出血或發(fā)生出血時(shí)得到有效救治Ia按醫(yī)囑正確使用抗凝劑Ib密切觀察有無出血征像：如皮膚青紫.牙齦出血.血尿.嚴(yán)重頭痛.神志改變等Ic:注意監(jiān)測血常規(guī)、凝血象的變化Id在靜脈采血應(yīng)注意延長按壓時(shí)間O12.2下午患者出現(xiàn)消化道大出血，停用抗凝劑、止血、輸血輸液等對(duì)癥處理1.2患者未出現(xiàn)牙齦口腔黏膜出血、血尿、便血等心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理措施P4自理能力缺陷：與醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人日常需求得到滿足Ia協(xié)助洗漱、進(jìn)餐、大小便Ib每15~30min巡視一次，及時(shí)了解病人所需，及時(shí)解決Ic口護(hù)bidId保持病人清潔舒適Ie保持床單位的清潔、勤更換O12.27病人清潔舒適，日常需求得到滿足心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理措施P5知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：病人對(duì)心梗的誘因及藥物作用有所了解并能按時(shí)按量服藥Ia向病人講解疾病過程，心肌梗死的誘發(fā)因素及先兆Ib指導(dǎo)病人注意飲食調(diào)節(jié)，低飽和脂肪和低膽固醇飲食Ic向病人講解其所使用的藥物的作用及不良反應(yīng)O12.27患者對(duì)心梗的誘因及先兆基本了解1.4患者能說出所服藥物的藥名和作用心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理措施P6有效循環(huán)血量不足與消化道大出血有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者三日內(nèi)血容量補(bǔ)足

Ia平臥位，患者嘔血時(shí)，頭偏向一側(cè) Ib補(bǔ)充血容量:建立至少兩條靜脈通路(使用留置針)，快速輸血、輸液 Ic遵醫(yī)囑使用止血藥物 Id病情觀察:嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)情況.嘔血的顏色和性狀O12.24患者停用多巴胺后血壓穩(wěn)定,24小時(shí)小便量2750ml，血容量已補(bǔ)足心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理措施P7恐懼與大量出血引起的瀕死感有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能正確對(duì)待疾病、悲觀情緒減輕Ia專人護(hù)理.安慰病人,必要時(shí)留一家屬陪伴病人Ib及時(shí)清理嘔吐物:擦凈血跡,及時(shí)清理被污染的衣物、被褥Ic向病人簡明介紹將要采取的一些治療手段.增加病人的安全感

O12.26患者情緒穩(wěn)定心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理措施P8有誤吸的危險(xiǎn)與嘔吐物誤吸入肺內(nèi)有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者未發(fā)生誤吸或窒息Ia平臥位,將病人頭偏向一側(cè),及時(shí)清理嘔吐物,保持口腔清潔

Ib囑病人勿將嘔吐物咽下,以免引起咽喉部不適

Ic觀察病人生命體征及意識(shí)狀態(tài),有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺等Id保持呼吸道通暢,床邊備吸痰裝置

O12.27患者病情穩(wěn)定，未發(fā)生誤吸心內(nèi)科護(hù)理查房2護(hù)理措施P9體溫過高與心肌壞死物吸收及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)(T:39.8)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫降至正常范圍Ia臥床休息.病房內(nèi)保持適宜的溫濕度Ib鼓勵(lì)病人多喝水Ic