裝配式建筑評(píng)價(jià)申請(qǐng)表

109-附件1裝配式建筑評(píng)價(jià)申請(qǐng)表報(bào)建編號(hào)項(xiàng)目名稱申報(bào)單位（蓋章）主管部門申報(bào)時(shí)間年月日

填寫說明1．申報(bào)表一律采用小四號(hào)仿宋字體填寫，以A4紙打印，一式四份。2．申報(bào)表封面的“項(xiàng)目名稱”與施工許可證的“工程名稱”應(yīng)一致。3．項(xiàng)目涉及的設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、部品部件生產(chǎn)單位暫未確定的填寫“未確定”。

一、項(xiàng)目基本情況建筑類型□居住建筑□公共建筑□其他（選項(xiàng)打?，下同）申請(qǐng)?jiān)u價(jià)階段□設(shè)計(jì)階段預(yù)評(píng)價(jià)□項(xiàng)目評(píng)價(jià)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目所在地實(shí)施裝配式建造情況裝配式建筑棟號(hào)結(jié)構(gòu)類型建筑面積（m2）主體結(jié)構(gòu)Q1得分圍護(hù)墻和內(nèi)隔墻Q2得分裝修與設(shè)備管線Q3得分加分項(xiàng)Q4得分單體建筑裝配率（%）評(píng)價(jià)等級(jí)□裝配式混凝土□裝配式鋼結(jié)構(gòu)□裝配式木結(jié)構(gòu)□裝配式混合結(jié)構(gòu)建設(shè)單位傳真通訊地址郵編負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式代建單位傳真通訊地址郵編負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式設(shè)計(jì)單位傳真通訊地址郵編負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式深化設(shè)計(jì)單位傳真通訊地址郵編負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式施工單位傳真通訊地址郵編負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式監(jiān)理單位傳真通訊地址郵編負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式部品部件生產(chǎn)單位傳真通訊地址郵編負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式二、進(jìn)度計(jì)劃安排階段起止時(shí)間計(jì)劃安排內(nèi)容設(shè)計(jì)階段建設(shè)準(zhǔn)備階段建設(shè)實(shí)施階段竣工驗(yàn)收階段三、單位工程概況-1-四、評(píng)價(jià)內(nèi)容簡(jiǎn)介1．主體結(jié)構(gòu)應(yīng)用情況2．圍護(hù)墻和內(nèi)隔墻應(yīng)用情況3．裝修和設(shè)備管線應(yīng)用情況4．加分項(xiàng)（技術(shù)創(chuàng)新）應(yīng)用情況五、申報(bào)單位概況（多個(gè)單位聯(lián)合申報(bào)應(yīng)分別介紹）六、項(xiàng)目主要參加人員（包括建設(shè)、代建、工程總承包、設(shè)計(jì)、主要構(gòu)件生產(chǎn)、施工、監(jiān)理、咨詢單位技術(shù)負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)職稱承擔(dān)主要工作七、項(xiàng)目綜合效益分析八、申報(bào)單位意見（蓋章）年月日九、專家組意見結(jié)論：簽字：年月日十、地州（市）住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門意見（蓋章）年月日

附件2裝配式建筑評(píng)價(jià)申報(bào)材料清單一、設(shè)計(jì)階段預(yù)評(píng)價(jià)應(yīng)提供的材料1．裝配式建筑評(píng)價(jià)申請(qǐng)表；2．國(guó)有土地出讓合同復(fù)印件（加蓋建設(shè)單位公章）；3．用地規(guī)劃、工程規(guī)劃許可證復(fù)印件（加蓋建設(shè)單位公章）；4．通過圖審機(jī)構(gòu)審查合格后的施工圖圖紙（建筑、結(jié)構(gòu)、電氣、給排水、暖通、室內(nèi)裝修等專業(yè)，）；5．施工圖審查合格文件復(fù)印件（加蓋建設(shè)單位公章）；7．非砌筑墻體深化設(shè)計(jì)圖紙；8．評(píng)價(jià)得分項(xiàng)所需的BIM模型；9．裝配率計(jì)算書；10．其它證明材料。應(yīng)用裝配式模板、全裝修、施工階段BIM技術(shù)、可追溯管理系統(tǒng)、綠色建筑標(biāo)識(shí)以及裝配式混凝土路面、圍墻、路緣石、檢查井等事項(xiàng)在設(shè)計(jì)階段預(yù)評(píng)價(jià)時(shí)可提供承諾書。二、項(xiàng)目階段評(píng)價(jià)應(yīng)提供的材料1．裝配式建筑評(píng)價(jià)申請(qǐng)表；2．項(xiàng)目施工圖、竣工圖（建筑、結(jié)構(gòu)、電氣、給排水、暖通、室內(nèi)裝修等專業(yè)，含裝配式建筑專項(xiàng)設(shè)計(jì)說明）及設(shè)計(jì)變更文件，預(yù)制構(gòu)件深化設(shè)計(jì)圖紙，裝配式模板配模設(shè)計(jì)圖、內(nèi)隔墻深化設(shè)計(jì)圖紙等；3．項(xiàng)目實(shí)景照片；4．技術(shù)創(chuàng)新加分項(xiàng)證明材料；5．評(píng)價(jià)得分項(xiàng)所需的BIM模型；6．裝配式建筑施工過程中的視頻資料，包括預(yù)制構(gòu)件現(xiàn)場(chǎng)吊（安）裝、套筒連接或灌漿、裝配式模板安裝等。視頻資料應(yīng)體現(xiàn)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人與監(jiān)理人員旁站、受力結(jié)構(gòu)構(gòu)件（或施工部