裝配式建筑評價申請表

109-附件1裝配式建筑評價申請表報建編號項目名稱申報單位（蓋章）主管部門申報時間年月日

填寫說明1．申報表一律采用小四號仿宋字體填寫，以A4紙打印，一式四份。2．申報表封面的“項目名稱”與施工許可證的“工程名稱”應一致。3．項目涉及的設(shè)計、施工、監(jiān)理、部品部件生產(chǎn)單位暫未確定的填寫“未確定”。

一、項目基本情況建筑類型□居住建筑□公共建筑□其他（選項打?，下同）申請評價階段□設(shè)計階段預評價□項目評價項目名稱項目所在地實施裝配式建造情況裝配式建筑棟號結(jié)構(gòu)類型建筑面積（m2）主體結(jié)構(gòu)Q1得分圍護墻和內(nèi)隔墻Q2得分裝修與設(shè)備管線Q3得分加分項Q4得分單體建筑裝配率（%）評價等級□裝配式混凝土□裝配式鋼結(jié)構(gòu)□裝配式木結(jié)構(gòu)□裝配式混合結(jié)構(gòu)建設(shè)單位傳真通訊地址郵編負責人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式代建單位傳真通訊地址郵編負責人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式設(shè)計單位傳真通訊地址郵編負責人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式深化設(shè)計單位傳真通訊地址郵編負責人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式施工單位傳真通訊地址郵編負責人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式監(jiān)理單位傳真通訊地址郵編負責人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式部品部件生產(chǎn)單位傳真通訊地址郵編負責人聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系方式二、進度計劃安排階段起止時間計劃安排內(nèi)容設(shè)計階段建設(shè)準備階段建設(shè)實施階段竣工驗收階段三、單位工程概況-1-四、評價內(nèi)容簡介1．主體結(jié)構(gòu)應用情況2．圍護墻和內(nèi)隔墻應用情況3．裝修和設(shè)備管線應用情況4．加分項（技術(shù)創(chuàng)新）應用情況五、申報單位概況（多個單位聯(lián)合申報應分別介紹）六、項目主要參加人員（包括建設(shè)、代建、工程總承包、設(shè)計、主要構(gòu)件生產(chǎn)、施工、監(jiān)理、咨詢單位技術(shù)負責人）姓名職務職稱承擔主要工作七、項目綜合效益分析八、申報單位意見（蓋章）年月日九、專家組意見結(jié)論：簽字：年月日十、地州（市）住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門意見（蓋章）年月日

附件2裝配式建筑評價申報材料清單一、設(shè)計階段預評價應提供的材料1．裝配式建筑評價申請表；2．國有土地出讓合同復印件（加蓋建設(shè)單位公章）；3．用地規(guī)劃、工程規(guī)劃許可證復印件（加蓋建設(shè)單位公章）；4．通過圖審機構(gòu)審查合格后的施工圖圖紙（建筑、結(jié)構(gòu)、電氣、給排水、暖通、室內(nèi)裝修等專業(yè)，）；5．施工圖審查合格文件復印件（加蓋建設(shè)單位公章）；7．非砌筑墻體深化設(shè)計圖紙；8．評價得分項所需的BIM模型；9．裝配率計算書；10．其它證明材料。應用裝配式模板、全裝修、施工階段BIM技術(shù)、可追溯管理系統(tǒng)、綠色建筑標識以及裝配式混凝土路面、圍墻、路緣石、檢查井等事項在設(shè)計階段預評價時可提供承諾書。二、項目階段評價應提供的材料1．裝配式建筑評價申請表；2．項目施工圖、竣工圖（建筑、結(jié)構(gòu)、電氣、給排水、暖通、室內(nèi)裝修等專業(yè)，含裝配式建筑專項設(shè)計說明）及設(shè)計變更文件，預制構(gòu)件深化設(shè)計圖紙，裝配式模板配模設(shè)計圖、內(nèi)隔墻深化設(shè)計圖紙等；3．項目實景照片；4．技術(shù)創(chuàng)新加分項證明材料；5．評價得分項所需的BIM模型；6．裝配式建筑施工過程中的視頻資料，包括預制構(gòu)件現(xiàn)場吊（安）裝、套筒連接或灌漿、裝配式模板安裝等。視頻資料應體現(xiàn)項目技術(shù)負責人與監(jiān)理人員旁站、受力結(jié)構(gòu)構(gòu)件（或施工部