血管外肺水測定以及技術(shù)

關(guān)于血管外肺水測定以及技術(shù)內(nèi)容血管外肺水（EVLW）的定義EVLW的測定方法及原理PiCCO技術(shù)EVLW監(jiān)測的意義及其臨床應(yīng)用第2頁,共45頁，星期六，2024年，5月

血管外肺水

（ExtravascularLungWater，EVLW）簡稱肺水，是目前為止監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標(biāo)正常范圍：3～7ml/Kg>7ml/Kg，提示EVLW升高絕對值意義<值的變化的意義Sepsis特征：毛細(xì)血管滲漏。肺內(nèi)表現(xiàn)：肺泡－毛細(xì)血管屏障功能改變及EVLW積聚第3頁,共45頁，星期六，2024年，5月EVLW的測定方法及原理影像學(xué)法：胸片（定性，最常見、方便）、超聲（半定量）比重法：應(yīng)用于動物實驗生物阻抗法雙指示劑稀釋法：染料稀釋指示劑和熱稀釋指示劑單指示劑熱稀釋法：PiCCO第4頁,共45頁，星期六，2024年，5月雙指示劑稀釋法：基本裝置及操作

-通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈放置中心靜脈（CV）導(dǎo)管，外接溫度探頭。

-自中心靜脈注射兩種不同的指示劑，一種為熱稀釋指示劑，可滲透到毛細(xì)血管外，常用5％GS或NS；另一種為染料稀釋指示劑，只能保留在血管內(nèi)，常用與白蛋白結(jié)合的吲哚綠（indocyaninegreen，ICG，anintravasculartracer）

-股動脈放置一根尖端帶有熱敏電阻的導(dǎo)管檢測熱稀釋曲線，從股動脈導(dǎo)管中抽取股動脈血，分析得出染料稀釋曲線。根據(jù)各自的稀釋曲線分別得出稀釋曲線的平均傳送時間（MTt）。根據(jù)史德華-漢密爾頓法（Stewat-Hamiltonequation），通過熱稀釋曲線計算出心輸出量。第5頁,共45頁，星期六，2024年，5月雙指示劑稀釋法：基本原理染料稀釋指示劑：不能滲透至毛細(xì)血管外，因此其所流經(jīng)的所有容量為GEDV（全心舒張末期容量）和PBV（肺內(nèi)血容量）的總和，即ITBV（胸內(nèi)血容量）。熱稀釋指示劑：能滲透至毛細(xì)血管外，因此其所流經(jīng)的多有容量為EVLW和ITBV（胸內(nèi)血容量）的總和，即ITTV（胸內(nèi)溫度容量）第6頁,共45頁，星期六，2024年，5月

心肺系統(tǒng)混合腔室的示意圖第7頁,共45頁，星期六，2024年，5月雙指示劑稀釋法根據(jù)Stewat-Hamilton方程式：CO×MTt＝注入點和探測點之間指示劑分布的容量，可得ITTV＝CO×MTt（熱稀釋指示劑）ITBV＝CO×MTt（染料稀釋指示劑）兩者之間的差值為EVLW，即EVLW＝ITTV－ITBV第8頁,共45頁，星期六，2024年，5月雙指示劑稀釋法檢測染料指示劑的MTt準(zhǔn)確性不夠操作復(fù)雜費(fèi)用昂貴近年來該法已為先進(jìn)的單指示劑熱稀釋法所替代第9頁,共45頁，星期六，2024年，5月單指示劑熱稀釋法：基本裝置及操作-與雙指示劑肺水測定法基本相同-放置中心靜脈導(dǎo)管用以注射熱稀釋指示劑，股動脈放置一根尖端帶有熱敏電阻絲的導(dǎo)管，檢測熱稀釋曲線。連接顯示屏后注射熱稀釋指示劑觀察其熱稀釋曲線。第10頁,共45頁，星期六，2024年，5月單指示劑熱稀釋法：基本原理心臟和肺可看成是由一系列序貫而獨(dú)立的容積腔組成，股動脈導(dǎo)管檢測到稀釋曲線可看成是每個容積腔稀釋曲線的組合。股動脈探測到的稀釋曲線實際是由最大混合腔室產(chǎn)生的最長衰變曲線所形成。第11頁,共45頁，星期六，2024年，5月

第12頁,共45頁，星期六，2024年，5月

胸內(nèi)溫度容量（ITTV）為注入點到探測點之間的全部容量，由左右心臟舒張末期容量（GEDV)和肺血容量（PBV）以及血管外肺水（EVLW)組成ITTV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+PBV+EVLW=GEDV+PBV+EVLW=ITBV+EVLW=GEDV+PTV第13頁,共45頁，星期六，2024年，5月

胸內(nèi)血容量（ITBV）由左右心臟舒張末期容量和肺血容量組成ITBV=RAEDV+RVEDV+LAEDV+LVEDV+PBV=GEDV+PBV可以精確地反映病人的血容量情況，指導(dǎo)臨床輸液治療第14頁,共45頁，星期六，2024年，5月

指示劑稀釋曲線和時間取值圖Inc(1)為濃度自然對數(shù)，At為顯示時間，MTt為平均傳送時間，DSt為指數(shù)下斜時間

將熱稀釋曲線取對數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記，PiCCO將開始定點在最大溫度反應(yīng)的75%處，終點定在最大溫度反應(yīng)的45%處，兩點之間（約30%）的時間差被稱為下斜時間→指數(shù)下斜時間（DSt）。第15頁,共45頁，星期六，2024年，5月MTt與DStMTt的時間長短代表了指示劑通過系統(tǒng)需要的時間。如果將心輸出量與MTt相乘，得到的結(jié)果就是從注入點和探測點之間指示劑分布的容量。DSt代表了將染料清洗出肺部所需時間，當(dāng)為溫度指示劑時，如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘，得到的結(jié)果就是肺溫度容量(PTV)。第16頁,共45頁，星期六，2024年，5月

單指示劑熱稀釋法：基本原理-CO×DSt（熱稀釋指示劑）＝PBV+EVLW=PTV-CO×MTt（熱稀釋指示劑）＝ITTV可得CO×（MTt－DSt）（熱稀釋指示劑）＝ITTV－（PBV+EVLW）＝GEDVITBV和GEDV之差值為PBV（肺血容量），兩者之間有著較好的相關(guān)性，通過分析可計算出ITBV。根據(jù)ITTV＝ITBV+EVLW，得出EVLW=ITTV-ITBV第17頁,共45頁，星期六，2024年，5月

單指示劑熱稀釋法：可靠性Sakka等將57例患者的GEDV（單指示劑熱稀釋法測得）和ITBV（雙指示劑稀釋法測得）進(jìn)行分析得出方程：ITBV=1.25×GEDV－28.4ml進(jìn)一步運(yùn)用該方程計算出209例患者的ITBV和EVLW，并將其與由雙指示劑稀釋法測得ITBV*和EVLW*進(jìn)行比較，得出

-ITBV*=1.06×ITBV－124.3ml

其回歸系數(shù)r＝0.98（P<0.0001)-EVLW*=0.83×EVLW＋133.9ml

其回歸系數(shù)r＝0.96（P<0.0001)由此可見，單指示劑熱稀釋法測定ITBV和EVLW結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

IntensiveCareMed，2000，113：79-83.第18頁,共45頁，星期六，2024年，5月

脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測

（PulseIndicatorContinousCardiac

Output，PiCCO）PiCCO技術(shù)經(jīng)歷10余年發(fā)展與修正，1996年以來才被臨床工作者認(rèn)可。早期PiCCO采用雙指示劑稀釋法現(xiàn)在發(fā)展為采用單指示劑熱稀釋法第19頁,共45頁，星期六，2024年，5月PiCCOplus監(jiān)測儀第20頁,共45頁，星期六，2024年，5月PiCCO步驟

測量開始，從中心靜脈注入一定量的涼鹽水（2-15℃),經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO導(dǎo)管接收端。計算機(jī)可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形分析，得出一基本參數(shù)；然后結(jié)合PiCCO導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)。第21頁,共45頁，星期六，2024年，5月PiCCO參數(shù)測定㈠PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)：每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)

動脈壓(ABP)

心率(HR)

每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)

每搏量變化(SVV)

外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)㈡PiCCO可利用熱稀釋法測定以下參數(shù)：心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)

胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)

全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)

血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)

心功能指數(shù)(CFI)

全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)

肺血管通透性指數(shù)(PVPI)第22頁,共45頁，星期六，2024年，5月PiCCO主要測定參數(shù)正常值

參數(shù)正常值單位CI3.0-5.0L/min/m2EVLW3.0-7.0ml/kgCFI4.5-6.5l/minHR60-90b/minCVP2-10mmHgMAP70-90mmHgSVRI1200-2000dyn.sec.cm-5.m2SVI40-60ml/m2SVV≤10%第23頁,共45頁，星期六，2024年，5月PiCCO技術(shù)的應(yīng)用報道Werawatganon等在危重病患者中比較PiCCO法和Swan-Ganz導(dǎo)管法所測量的CO，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有良好相關(guān)性（r=0.97）。DellaRocca等在肺移植手術(shù)采用PiCCO技術(shù)，結(jié)果表明可充分評估圍手術(shù)期的血流動力學(xué)變化，為指導(dǎo)臨床治療提供更好的證據(jù)。Sakka等認(rèn)為，與Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)相比較，PiCCO技術(shù)創(chuàng)傷小，獲得的心臟前負(fù)荷指標(biāo)更可靠，受呼吸的影響小，臨床應(yīng)用更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確。Bruno等應(yīng)用食管多普勒技術(shù)，可安全、無創(chuàng)、快速的測量CO等參數(shù)，但相對于PiCCO技術(shù)，前者需要多次反復(fù)檢查，有的數(shù)據(jù)采集易受干擾，尤其機(jī)械通氣患者更突出，因此認(rèn)為經(jīng)食管多普勒不適合于房室和肺血管壓力的測量。

第24頁,共45頁，星期六，2024年，5月PiCCO技術(shù)的優(yōu)勢使用方便，不需要應(yīng)用漂浮導(dǎo)管，只需建立一中心靜脈和動脈通路，就能提供多種特定數(shù)據(jù)如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同時精確反映肺水腫的情況和病人循環(huán)功能情況將單次心排血量測定發(fā)展為脈波的每搏心輸出量為基準(zhǔn)的連續(xù)心排血量監(jiān)測，其反應(yīng)時間快速而直觀，方便臨床對血流動力學(xué)的判斷ITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心臟前負(fù)荷，并顯示出更好的準(zhǔn)確性；EVLE比PAWP在監(jiān)測肺水腫的發(fā)生和程度方面更為準(zhǔn)確合理成人和小兒均可采用，使用方便，持續(xù)時間較長，及時準(zhǔn)確指導(dǎo)治療，縮短了病人的住院時間與花費(fèi)PiCCO操作簡單，損傷小，避免了肺動脈導(dǎo)管的損傷和危險第25頁,共45頁，星期六，2024年，5月

PiCCO技術(shù)注意問題

由于ITBV等參數(shù)測量依賴單一溫度稀釋技術(shù)獲得，其準(zhǔn)確性易受外源性液體、指示劑注射不當(dāng)、心內(nèi)分流、溫度額外丟失、體溫變差過大、非規(guī)范的注射部位、主動脈瓣關(guān)閉不全、心包填塞等因素的不同程度影響。第26頁,共45頁，星期六，2024年，5月EVLW的意義及臨床應(yīng)用肺水腫的預(yù)防和治療預(yù)后指標(biāo)容量管理第27頁,共45頁，星期六，2024年，5月

肺水腫高通透性肺水腫（急性呼吸窘迫綜合癥）高靜水壓性肺水腫（心源性肺水腫）第28頁,共45頁，星期六，2024年，5月EVLW和胸部X片的對比在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X片

-胸部X片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X片技術(shù)方面的限制

-肺水腫早期，胸部X片可以無異常改變第29頁,共45頁，星期六，2024年，5月CVP/PAWP：不能反映肺水腫對16例感染性休克導(dǎo)致肺水腫的患者研究發(fā)現(xiàn)：△EVLWI（血管外肺水含量指數(shù)變化）與△ITBVI（胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化）有著較好的相關(guān)性（r＝0.6）而與CVP和PAWP的變化無明顯相關(guān)

IntensiveCareMed.2002June；28（6）：712-718.第30頁,共45頁，星期六，2024年，5月EVLWi和PaO2/FiO2SignificantnegativecorrelationwasfoundbetweenEVLWiandPaO2/FiO2（r＝-0.53，CI-0.63to-0.40，P<0.01)CriticalCare.2005,9(Suppl1):P88.第31頁,共45頁，星期六，2024年，5月EVLW和氧合中度和較多的肺水并不一定會造成氧合的下降。原因是肺間質(zhì)水腫發(fā)生時首先是間質(zhì)自由部分的水腫。該過程對肺泡與血管間的氧氣交換并無立即的影響。

INe=擴(kuò)張受限的間質(zhì)部分，

INf=間質(zhì)的自由部分，

A=肺泡孔，O2=氧氣，

CO2=二氧化碳，

C=毛細(xì)血管容量，E=紅細(xì)胞

經(jīng)肺毛細(xì)血管中隔橫切面示意圖

Bock，Lewis.InPracticalApplicationofFiberopticsinCriticalCareMonitoring.SpringerVeriagBerlin-Herdelberg-NewYork1990，PP129-139.

第32頁,共45頁，星期六，2024年，5月EVLW與Sepsis、ALIConclusion

-MorethanhalfofthepatientswithseveresepsisbutwithoutARDShadincreasedEVLW，possiblyrepresentingsubclinicallunginjury.與亞臨床肺損傷有關(guān)

-EVLWcorrelatedmoderatelywiththeseverityoflunginjuerybutdidnotaccountforallrespiratoryderangement.與肺損傷程度有關(guān)

-EVLWmayimprovebothriskstratificationandmanagementofpatientswithseveresepsis.監(jiān)測EVLW有助于危險度分層（可能為一預(yù)后指標(biāo)）及重度Sepsis患者的管理

CriticalCare2005，9：R74-R82.第33頁,共45頁，星期六，2024年，5月

預(yù)后指標(biāo)EVLW顯示與ARDS嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)。第34頁,共45頁，星期六，2024年，5月

監(jiān)測EVLW意義降低住ICU時間、住院時間甚至死亡率

-SivakED，WiedemannHP：Clinicalmeasurementofextravascularlungwater.CriticalCareClinNorthAm1986，2：511-526.-MitchellJP，SchullerD，CalandrinoFS，etal：Improvedoutcomebasedonfluidmanagementincriticallyillpatientsrequiringpulmonaryarterycatheterization.AmRevRespirDis1992，145：990-998.-EisengergPR,HansbroughJR，AndersonD，etal：Aprospectivestudyonlungwatermeasurementduringpatientmanagementinanintensivecareunit.AmRevRespirDis1987，136：662-668.第35頁,共45頁，星期六，2024年，5月血管外肺水指數(shù)對感染性休克患者預(yù)后的評價楊從山邱海波劉松橋楊毅黃英姿劉玲

目的評價血管外肺水指數(shù)(EVLWI)對感染性休克患者預(yù)后判斷的意義.方法選收住在ICU的感染性休克患者,右頸內(nèi)靜脈置管接PiCCO溫度探頭,用PiCCO監(jiān)測其EVLWI,記錄每日液體用量,用受試者操作特征曲線(ROC)評價各指標(biāo)對預(yù)后評價的準(zhǔn)確性.結(jié)果(1)共50例感染性休克患者入選本研究,26例患者住院期間病情好轉(zhuǎn)存活(存活組),24例病情惡化死亡(死亡組).(2)置管時的EVLWI存活組與死亡組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.551);置管第3天的EVLWI存活組顯著低于死亡組(P=0.001).將50例患者置管第3天的EVLWI按0～7ml/kg、8～14ml/kg、＞14ml/kg進(jìn)行分層,病死率分別為25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3d的液體平衡,存活組與死亡組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000,0.000).液體負(fù)平衡者病死率低.(4)ROC曲線置管第3天的EVLWI的AUC為0.740±0.072.置管第3天的EVLWI＞7.5ml/kg時,預(yù)后評價的敏感性為83.3%,特異性為53.8%.結(jié)論動態(tài)觀察感染性休克患者EVLWI,可作為預(yù)后評價的指標(biāo)之一.如治療早期EVLWI明顯下降,液體呈負(fù)平衡,預(yù)后可能較好.

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)2006年秋季全國學(xué)術(shù)研討會論文匯編，2006.第36頁,共45頁，星期六，2024年，5月

評價危重病患者病死率Sakka等對373例危重病患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)

-高EVLW患者的病死率顯著高于低EVLW患者

-還發(fā)現(xiàn)EVLW與簡明急性生理評分（SAPS）和急性生理和慢性健康評分（APACHEII）一樣，是評價危重病患者病死率的獨(dú)立而可靠的因素。

Chest2002，122：2080-2086.第37頁,共45頁，星期六，2024年，5月

容量管理基本目標(biāo)

-維持有效血容量－合適的心臟前負(fù)荷

-預(yù)防和治療肺水腫第38頁,共45頁，星期六，2024年，5月

容量監(jiān)測現(xiàn)狀臨床表現(xiàn)：BP,HR,尿量，BUN/Cr等壓力監(jiān)測：漂浮導(dǎo)管（CVP/PAW