鎮(zhèn)痛藥（藥理學課件）

回顧復習精神?。ň穹至寻Y）：氯丙嗪抑郁癥（抗抑郁癥藥）躁狂癥（抗躁狂癥藥）：碳酸鋰焦慮癥（抗焦慮癥藥）疼痛概述疼痛：多種原因致使患者感受痛苦的一種癥狀。分類：快痛（銳痛）和慢痛（鈍痛）第十五章鎮(zhèn)痛藥指一種尖銳性質(zhì)的疼痛（如刺痛、刀割樣痛），通常疼痛部位清晰，疼痛區(qū)域較小，但疼痛程度很強，難以忍受，引起情緒煩躁。如：針扎、刀傷、槍傷、燒傷、燙傷等?？焱矗ㄤJ痛）慢痛（鈍痛）定位不明確的燒灼感，發(fā)生較慢，持續(xù)時間長。如：組織炎癥、內(nèi)臟疼痛、牙痛等。存在沒有無痛覺的人嗎？中國的無痛感奇童

我國南方有個叫金晨的女孩子，常咬破自己的舌頭和手指，盡管鮮血淋漓，卻毫無痛苦。她曾經(jīng)喝下剛倒出的開水，舌頭被燙得“起泡”，她卻從容地把皮撕下來。湖北9歲女孩晶晶，把小腳伸進了車輪的鋼絲圈里，“咔嚓”一聲，腿被擰斷了?？墒牵龔慕庸?、上夾板直至痊愈，始終沒有哭過，因為她沒感到過痛。1994年，人們在湖南省發(fā)現(xiàn)了一個無痛感男孩。這個男孩從頭到腳，到處是傷疤。2歲那年冬天，6歲的姐姐背著他到附近的瓦棚里去烤火。不知何時鞋子掉了，小腳露了出來。姐姐沒留意，把弟弟往地上一放，讓他站立一下，誰知他的腳踩到了燒紅的磚上。由于他沒哭沒鬧，當時未被發(fā)現(xiàn)，直到晚上媽媽才發(fā)現(xiàn)他的腳底燒爛了，這個男孩眼巴巴地望著母親，絲毫沒有痛苦的表情。痛覺的生理意義病理生理意義：疼痛對機體具有保護作用.臨床意義：疼痛部位與性質(zhì)是疾病診斷的重要依據(jù)，因此，對診斷未明的疼痛不宜過早用藥物止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。疼痛的兩面性疼痛對機體具有保護作用，但劇烈疼痛也可帶給病人極大痛苦，且常伴隨情緒、心血管、呼吸等異常，甚至休克。具有緩解疼痛作用的藥物分類鎮(zhèn)痛藥：作用于CNS，選擇性地消除或緩解痛覺，減輕由疼痛引起的不愉快情緒，如恐懼、緊張、焦慮、不安等；其中大部分為麻醉性（成癮性）鎮(zhèn)痛藥。阿片生物堿類（嗎啡）人工合成鎮(zhèn)痛藥（度冷?。┙鉄峥寡祖?zhèn)痛藥（阿司匹林）一、阿片生物堿類

嗎啡屬阿片生物堿類，從罌粟科植物未成熟果實阿片（漿汁）中提出的生物堿。公元16世紀已被廣泛用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉；1806年，德國學者分離提取，并命名為嗎啡。

鴉片現(xiàn)代醫(yī)學稱“阿片”，民間叫“大煙。鴉片是從罌粟未成熟蒴果經(jīng)割傷果皮后，滲出之白色乳汁,在空氣中氧化成棕褐色或黑色膏狀物，就是生阿片。阿片中嗎啡含量占20%左右，是主要鎮(zhèn)痛成分，激動中樞阿片受體而起效。嗎啡[藥理作用]1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用2.對平滑肌的作用

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；呼吸抑制；鎮(zhèn)咳胃腸道膽道子宮3.對心血管系統(tǒng)的作用4.免疫系統(tǒng)的作用嗎啡[藥理作用]一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)1．鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛作用強大，對各種疼痛有效，特別對慢性鈍痛效好。在鎮(zhèn)痛的同時，意識清楚，聽覺、視覺及觸覺等不受影響。 在鎮(zhèn)痛的同時，兼有鎮(zhèn)靜和欣快作用，在安靜情況下誘導入睡。這種欣快感也是導致成癮的重要原因。3.鎮(zhèn)咳.抑制咳嗽中樞，作用強大，但是易成癮，較少用于鎮(zhèn)咳。4.抑制呼吸，呼吸抑制是急性中毒致死的主要原因。5.其他作用 催吐，作用延髓催吐化學感受區(qū)，導致惡心嘔吐等。

縮瞳，中毒時針尖樣瞳孔，是中毒的明顯特征。二、心血管系統(tǒng)

嗎啡可引起組胺釋放和抑制血管運動中樞，擴張血管（小A、小V），引起直立性低血壓。 擴張腦血管，使顱內(nèi)壓增高。三、對平滑肌的影響止瀉，引起便秘。

收縮支氣管平滑肌：支氣管哮喘禁用。對抗縮宮素的興奮作用，延長產(chǎn)程。收縮膽囊平滑肌，誘發(fā)膽絞痛。

1.急性銳痛，包括嚴重創(chuàng)傷、燒傷、槍傷及晚期癌腫疼痛。膽絞痛：嗎啡+阿托品思考為什么嗎啡+阿托品合用治療膽絞痛？嗎啡[臨床應用]嗎啡[臨床應用]2.心源性哮喘（首選）。鎮(zhèn)靜；擴張外周血管；抑制呼吸。為什么用嗎啡治療心源性哮喘？①擴張血管降低外周阻力，減輕心臟負荷。②鎮(zhèn)靜（欣快），消除緊張、焦慮、恐懼情緒。③降低呼吸中樞對CO2敏感性，緩解急促呼吸。

但支氣管哮喘禁用。1.依賴性（成癮）。成癮后一旦停用嗎啡，產(chǎn)生戒斷癥狀（流涕、哈欠、驚厥、BP↑、大小便失禁等）

2.急性中毒

中毒三大特征：昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制特效解毒劑：可被納洛酮（阿片受體拮抗劑）對抗，其呼吸抑制可用尼可剎米對抗。嗎啡[不良反應]阿片受體阻斷藥（P90）納洛酮

與阿片受體有較強的親和力，無內(nèi)在活性，對各型阿片受體均有競爭性阻斷藥。

用于阿片類藥物急性中毒。

亦可用于急性酒精中毒的解救。嗎啡禁忌癥1.支氣管哮喘；2.禁用與分娩、哺乳期婦女止痛；3.禁用與新生兒；4.禁用與顱內(nèi)壓升高的患者。成癮性

海洛因是半合成的阿片類毒品，使用初有欣快感，會產(chǎn)生夢幻現(xiàn)象。過量使用造成急性中毒，癥狀包括昏睡、呼吸抑制、低血壓、瞳孔變小。

長期使用高度心理及生理依賴后停藥會發(fā)生渴求藥物、不安、流淚、流汗、發(fā)抖、惡寒、打冷顫、厭食、腹瀉、抽筋等，一旦成癮極難戒治。

冰毒，毒性劇烈，小劑量時有短暫的興奮抗疲勞作用，故其丸劑又有“大力丸”之稱?！氨遍L期濫用后突然停止使用，患者會出現(xiàn)高度疲勞、精神抑郁、饑餓感，以及強烈的求藥行為。這就是戒斷綜合征。過量的冰毒可導致急性中毒，可造成驚闕、昏迷甚至死亡。

近年境外傳入的"搖頭丸"，是一種新型的苯丙胺類毒品，是冰毒的衍生物，服用搖頭丸會使人亢奮不已，聽到音樂后搖頭不止，時間長達６～８小時，并出現(xiàn)幻覺和性沖動，反復服食會成癮，過量則導致死亡；而且會造成行為失控，誘發(fā)治安和刑事案件。搖頭丸搖頭丸毒品的危害毒品的危害真愛生命遠離毒品

二、人工合成鎮(zhèn)痛藥

哌替啶（杜冷?。?.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10因依賴性輕，臨床幾乎取代嗎啡鎮(zhèn)痛。呼吸抑制作用時間短暫，可以用于分娩止痛，但產(chǎn)前2-4小時禁用。哌替啶（杜冷丁）2.鎮(zhèn)靜作用明顯，常用于人工冬眠

冬眠合劑（氯丙嗪＋異丙嗪＋杜冷丁）

3.治療心源性哮喘，已代替嗎啡。

4.麻醉前用藥比嗎啡常用。

5.不良反應明顯輕于嗎啡。

美沙酮 鎮(zhèn)痛作用強度與嗎啡相當,鎮(zhèn)痛作用時間也與嗎啡相同。美沙酮的優(yōu)點:成癮性比嗎啡發(fā)生慢,且戒斷癥狀較嗎啡輕,并且容易治療。因此,美沙酮可用于阿片類（阿片、嗎啡、海洛因）的脫毒治療。

其他鎮(zhèn)痛藥：羅通定對慢性鈍效果好，無依賴性?？捎门c痛經(jīng)、分娩止痛。練習題1.嗎啡可用于：

A:支氣管哮喘B:心源性哮喘

C:過敏性哮喘D:阿司匹林哮喘2.下列哪種癥狀不是嗎啡的中毒癥狀：

A:昏迷B:呼吸抑制

C:血壓升高D:瞳孔散大思考題1.嗎啡對慢性鈍痛效果好，為什么臨床慢性鈍痛一般不用嗎啡？2.嗎啡為什么和阿托品合用治療膽絞痛？3.為什么嗎啡可以用于心源性哮喘？WHATMAKESUSDIFFERENT?85%

疼痛：是臨床最常見疾病癥狀之一，是機體受到傷害性刺激后通過傳入神經(jīng)將沖動傳至中樞，經(jīng)大腦皮質(zhì)綜合分析產(chǎn)生的一種感覺。WHATMAKESUSDIFFERENT?85%

疼痛：劇烈疼痛不僅給病人帶來痛苦和緊張不安等情緒反應，還可引起機體生理功能的紊亂，甚至誘發(fā)休克而危及生命。85%

快痛（銳痛）：指一種尖銳性質(zhì)的疼痛（如刺痛、刀割樣痛），通常疼痛部位清晰，疼痛區(qū)域較小，但疼痛程度很強，難以忍受，引起情緒煩躁。如：針扎、刀傷、槍傷、燒傷、燙傷等。85%

慢痛（鈍痛）：定位不明確的燒灼感，發(fā)生較慢，持續(xù)時間長。如：組織炎癥、內(nèi)臟疼痛、牙痛等存在無痛覺的人嗎？85%

疼痛：我國有個叫金晨的女孩子，常咬破自己的舌頭和手指，盡管鮮血淋漓，卻毫無痛苦。她曾經(jīng)喝下剛倒出的開水，舌頭被燙得“起泡”，她卻從容地把皮撕下來85%

疼痛：1994年，在湖南省發(fā)現(xiàn)一個無痛感男孩。這個男孩從頭到腳，到處是傷疤。2歲那年，6歲的姐姐背著他到附近的瓦棚里去烤火。他的腳踩到了燒紅的磚上。由于他沒哭沒鬧，當時未被發(fā)現(xiàn)，直到晚上媽媽才發(fā)現(xiàn)他的腳底燒爛了，他絲毫沒有痛苦的表情。WHATMAKESUSDIFFERENT?85%

鎮(zhèn)痛藥：鎮(zhèn)痛藥不僅能夠解除疼痛，防止休克的發(fā)生，同時還可緩解疼痛引起的不愉快情緒。但疼痛的部位及性質(zhì)是診斷疾病的重要依據(jù)，未確診前應慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，貽誤診斷及治療。WHATMAKESUSDIFFERENT?85%

鎮(zhèn)痛藥：1.鎮(zhèn)痛藥：阿片生物堿類（嗎啡），人工合成鎮(zhèn)痛藥（度冷?。?。作用于CNS，選擇性地消除或緩解痛覺，減輕由疼痛引起的不愉快情緒，如恐懼、緊張、焦慮、不安等；其中大部分為麻醉性（成癮性）鎮(zhèn)痛藥,，屬麻醉藥品管理范疇，應按照國家頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》嚴格控制使用。

2.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林）目錄CONTENTS第一節(jié)阿片生物堿類藥第二節(jié)人工合成鎮(zhèn)痛藥0102第三節(jié)其他鎮(zhèn)痛藥03案例導學:病人,男,24歲,車工。因工傷事故進行剖腹探查及腸切除吻合術，手術順利。術前皮下注射嗎啡lOmg,術后又連續(xù)注射哌替啶5日，每日100-200mg.主任查房時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥已應用6日，指示不可再用，并令拆線后盡快出院。出院后病人仍有用藥要求，當?shù)蒯t(yī)院又給病人注射哌替啶,以上癥狀全部消失。此后，病人為了能得到1支哌替啶，經(jīng)常于每晚12時以后，出現(xiàn)于當?shù)貛讉€醫(yī)院急診室，從已很疲勞的醫(yī)生那里騙取打鎮(zhèn)痛針，如此辦法常能得逞。討論:1.本例哌替啶成癮有哪些表現(xiàn)？2.本病使用哌替啶有何不當？3.何謂麻醉藥品？我國目前使用的麻醉藥品規(guī)定有哪些？85%

阿片：鴉片，現(xiàn)代醫(yī)學稱“阿片”，民間叫“大煙。是罌粟未成熟蒴果經(jīng)割傷果皮后，滲出白色乳汁,在空氣中氧化成棕褐色或黑色膏狀物，這就是生阿片。生阿片含20多種生物堿，分為:菲類生物堿:嗎啡、可待因為代表，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳作用。異喹啉類:罌粟堿為代表，具有血管、支氣管、胃腸道、膽管等平滑肌有松弛作用。85%

嗎啡：1803年，德國學者分離出一種具有阿片樣高度活性的菲類生物堿，并以希臘夢幻之神(Morphus)的名字命名為“嗎啡”。85%

嗎啡：1835年前后，在西方列強的刻意引導下，英國向中國走私鴉片，獲取暴利。在整個中華大地，不管高官還是貧民，不管男女還是老少，都在吸食鴉片。我國吸食鴉片的人高達200萬。鴉片嚴重侵蝕著我國人民的身體和精神，以致被稱為“東亞病夫”。1839年，虎門銷煙85%

嗎啡：【體內(nèi)過程】口服易吸收，但首關消除明顯，生物利用度低；皮下、肌肉注射吸收后與血漿蛋白結合率30%，可通過血腦屏障；肝臟代謝，腎臟排泄，少量經(jīng)膽汁乳汁排泄，可通過可通過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，抑制胎兒呼吸。85%

嗎啡：【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快感：選擇性強，緩解或消除痛覺而對其他感覺、運動、意識等無影響；鎮(zhèn)痛作用強大，對各種疼痛均有效，對持續(xù)性鈍疼的效力強于間斷性銳痛及內(nèi)臟絞痛。85%

嗎啡：【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快感：嗎啡能能消除由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，提高病人對疼痛的耐受力，在安靜環(huán)境時，易誘導病人入睡，但易被喚醒。85%

嗎啡：【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（1）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快感：嗎啡還可產(chǎn)生欣快感，表現(xiàn)為滿足感和飄然欲仙等，容易促成藥物濫用或成癮。85%

嗎啡：【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（2）呼吸抑制：治療量嗎啡可抑制呼吸，使呼吸頻率變慢，肺通氣量和潮氣量降低，對呼吸中樞的抑制程度與使用嗎啡的劑量平行。呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因。85%

嗎啡：【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（3）鎮(zhèn)咳：嗎啡可直接抑制咳嗽中樞產(chǎn)生較大的鎮(zhèn)咳作用。（臨床用成癮性較小的可待因代之）85%

嗎啡：【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)（4）其他：縮瞳，出現(xiàn)針尖樣瞳孔；惡心、嘔吐；抑制下丘腦釋放促性腺激素釋放素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素。85%

嗎啡：【藥理作用】2.心血管系統(tǒng)：作用于延髓孤束核阿片受體促進組胺釋放共同作用，使血管擴張，當病人由仰臥位轉為直立時可發(fā)生直立性低血壓；嗎啡抑制呼吸引起的C02潴留，擴張腦血管，導致顱內(nèi)壓升高。85%

嗎啡：【藥理作用】3.內(nèi)臟平滑?。海?）胃腸道平滑肌：興奮胃腸道平滑肌和括約肌，使張力增加，蠕動抑制、消化液分泌減少、中樞抑制致使便意遲鈍：引起便秘；85%

嗎啡：【藥理作用】3.內(nèi)臟平滑?。?2)膽道平滑?。耗懝芷交『蛫W狄括約肌收縮，膽囊內(nèi)壓升高，引起上腹部不適，：誘發(fā)膽絞痛。(3)興奮輸尿管平滑肌，提高膀胱括約肌張力：引起尿潴留。85%

嗎啡：【藥理作用】3.內(nèi)臟平滑?。海?）大劑量對支氣管平滑肌也有收縮作用：加重哮喘。（5）對抗縮宮素的興奮作用：延長產(chǎn)程。85%

嗎啡：【藥理作用】4.免疫系統(tǒng)：嗎啡對免疫系統(tǒng)有抑制作用，包括抑制淋巴細胞增殖，減少細胞因子的分泌，減弱自然殺傷細胞的細胞毒作用。85%

嗎啡作用于中樞阿片受體：鎮(zhèn)痛：第三腦室、中腦導水管周圍灰質(zhì)、脊髓背角區(qū)；藍斑核：欣快感；延髓孤束核：抑制呼吸、鎮(zhèn)咳；中腦蓋前核：縮瞳85%

嗎啡：【臨床應用】1.急性銳痛：嗎啡對各種疼痛都有效，主要用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、癌癥等引起的劇痛；對心絞痛、心肌梗死等引起的劇痛，血壓正常時可以用嗎啡；內(nèi)臟絞痛如膽絞痛和腎絞痛則必須與阿托品或山莨菪堿合用。85%

嗎啡：【臨床應用】2.心源性哮喘：急性左心衰是突發(fā)肺水腫所致的呼吸困難稱為心源性哮喘。治療是采用西藥注射強心苷、氨茶堿、靜脈注射嗎啡，效果顯著。擴血管、鎮(zhèn)靜、抑制呼吸。2.心源性哮喘急性左心衰肺水腫肺通氣功能降低呼吸急促、表淺（呼吸中樞）呼吸困難CO2潴留擴血管、降低前后負荷，減輕肺水腫抑制呼吸中樞降低對CO2敏感性嗎啡鎮(zhèn)靜，消除恐懼減少耗氧量精神緊張85%

嗎啡：【臨床應用】3.止瀉：可用于非細菌性、消耗性腹瀉以減輕癥狀。常用阿片酊或復方樟腦酊。85%

嗎啡：【不良反應】1.治療量：嗎啡可引起眩暈，嗜睡，惡心，嘔吐，便秘，排尿困難，呼吸抑制，膽絞痛等，也可引起直立性低血壓和顱內(nèi)壓增高。85%

嗎啡：【不良反應】2.耐受性及依賴性：連續(xù)反復應用2-3周，可產(chǎn)生耐受性和依賴性，突然停藥產(chǎn)生戒斷癥狀。出現(xiàn)依賴性者為獲得欣快感，減輕戒斷癥狀帶來的痛苦，常不擇手段，給社會帶來極大的危害，故應嚴格控制使用。85%

嗎啡：【不良反應】3.急性中毒：急性中毒，表現(xiàn)為昏迷、呼吸深度抑制、針尖樣瞳孔三大特征，常伴有體溫下降、發(fā)苷、血壓降低甚至休克。中毒致死的主要原因是呼吸麻痹。搶救需吸氧，人工呼吸，注射納洛酮等。85%

嗎啡：【禁忌癥】顱腦外傷顱內(nèi)高壓、肺源性心臟病、支氣管哮喘、不明原因的疼痛、肝功能減退、分娩止痛、哺乳期婦女止痛。習題:1.典型的鎮(zhèn)痛藥其特點是：A.有鎮(zhèn)痛、解熱作用B.有鎮(zhèn)痛、抗炎作用C.有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎作用D.有強大的鎮(zhèn)痛作用，無成癮性E.有強大的鎮(zhèn)痛作用，反復應用容易成癮1.典型的鎮(zhèn)痛藥其特點是：有鎮(zhèn)痛、解熱作用有鎮(zhèn)痛、抗炎作用有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎作用有強大的鎮(zhèn)痛作用，無成癮性ABCD提交有強大的鎮(zhèn)痛作用，反復應用容易成癮E單選題1分85%

哌替啶：【臨床應用】1.鎮(zhèn)痛作用：鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/10，鎮(zhèn)靜、欣快作用較嗎啡弱；呼吸抑制作用時間短暫，可以用于分娩止痛，但產(chǎn)前2-4小時禁用。因依賴性輕，是臨床常用嗎啡替代品；85%

哌替啶：【臨床應用】2.鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用明顯，常用于人工冬眠冬眠合劑（氯丙嗪＋異丙嗪＋杜冷?。?.治療心源性哮喘，已代替嗎啡4.麻醉前用藥比嗎啡常用習題:1.哌替啶比嗎啡應用多的原因是：A.無便秘作用B.呼吸抑制作用輕C.作用較慢，維持時間短D.成癮性較嗎啡輕E.對支氣平滑肌無影響1.哌替啶比嗎啡應用多的原因是：無便秘作用呼吸抑制作用輕作用較慢，維持時間短成癮性較嗎啡輕ABCD提交對支氣平滑肌無影響E單選題1分案例導學:2.病人,男,24歲,車工。因工傷事故進行剖腹探查及腸切除吻合術，手術順利。術前皮下注射嗎啡lOmg,術后又連續(xù)注射哌替啶5日，每日100-200mg.主任查房時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥已應用6日，指示不可再用，并令拆線后盡快出院。出院后病人仍有用藥要求，當?shù)蒯t(yī)院又給病人注射哌替啶,以上癥狀全部消失。此后，病人為了能得到1支哌替啶，經(jīng)常于每晚12時以后，出現(xiàn)于當?shù)貛讉€醫(yī)院急診室，從已很疲勞的醫(yī)生那里騙取打鎮(zhèn)痛針，如此辦法常能得逞。討論:1.本例哌替啶成癮有哪些表現(xiàn)？2.本病使用哌替啶有何不當？3.何謂麻醉藥品？我國目前使用的麻醉藥品規(guī)定有哪些？習題:討論:1.本例哌替啶成癮有哪些表現(xiàn)？2.本病使用哌替啶有何不當？答：1.覓藥行為2.量大，術后鎮(zhèn)痛藥療程不超過3天

習題:討論:3.何謂麻醉藥品？我國目前使用的麻醉藥品規(guī)定有哪些？答：是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮的藥品。規(guī)定：醫(yī)師以上并經(jīng)考核取得麻醉藥品處方權。醫(yī)療單位對麻醉藥品實行專人負責，專柜加鎖，專用賬冊，專用處方，專冊登記，禁止非法使用、儲存、轉讓或