老年醫(yī)學(xué) 老年脂代謝異常

正常血脂血脂★：血漿中的膽固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和類脂如磷脂等的總稱脂蛋白：脂質(zhì)不溶于水，游離膽固醇、膽固醇酯與不同的載脂蛋白結(jié)合成為親水的脂蛋白。脂蛋白根據(jù)密度不同分類：★乳糜微粒chylomicron，CM極低密度脂蛋白verylowdensitylipoprotein，VLDL低密度脂蛋白lowdensitylipoprotein，LDL高密度脂蛋白highdensitylipoprotein，HDL正常血脂TGCEFCApo90~95%50~65%2~4%8~14%2~6%12~16%~1%4~7%1~2%6~10%80~1000nm30~80nmCMVLDLPL正常血脂LDLHDL5~6%22~26%35~45%6~15%22~25%~7%10~20%25%~5%~45%20~25nm8~13nmTGCEFCApoPL正常血脂繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥★繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常?？梢鹧叩南到y(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。此外，某些藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥，部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受體基因缺陷引起家族性高膽固醇血癥等。

血脂異常分類從實(shí)用角度出發(fā)，血脂異?？蛇M(jìn)行簡(jiǎn)易的臨床分型。其中老年人多見混合型。血脂異常分類分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高

增高增高增高降低ⅡaⅣ、ⅠⅡb、Ⅲ、Ⅳ、V臨床表現(xiàn)通常情況下，無自覺癥狀，多由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心血管疾病時(shí)進(jìn)行生化血液檢查發(fā)現(xiàn)有脂代謝紊亂，是老年人就診的重要原因同樣動(dòng)脈粥樣硬化可累計(jì)腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等引起官腔狹窄，臨床上表現(xiàn)所供應(yīng)器官的缺血的癥狀。脂質(zhì)在其他部位沉積可引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)如真皮內(nèi)沉積引起的黃色瘤純合子家族性高膽固醇血癥所引起游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎TG的大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動(dòng)脈上引起脂血癥眼底改變高甘油三酯血癥所引起急性胰腺炎我國(guó)人群的血脂合適水平★（注意區(qū)分繼發(fā)性疾病的因素）診斷標(biāo)準(zhǔn)分層

TC

LDL-C

HDL-CTG合適范圍

邊緣升高

升高

降低

＜5.18mmol/L(200mg/dl)5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl)≥6.22mmol/L(240mg/dl)

＜3.37mmol/L(130mg/dl)3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)≥4.14mmol/L(160mg/dl)≥l.04mmol/L(40mg/dl)

≥1.55mmol/L(60mg/dl)＜1.04mmol/L(40mg/dl)＜1.70mmol/L(150mg/dl)1.70～2.25mmol/L(150～199mg/dl)≥2.26mmol/L(200mg/dl)全面了解患者患冠心病及伴隨的危險(xiǎn)因素情況，危險(xiǎn)分層評(píng)估★降脂治療危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性＜5％

中危：10年危險(xiǎn)性5～10％

高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10-15

極高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC≥6.99mmol/L(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C＜4.14mmol/L(160mg/dl)TC＜5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C＜3.37mmol/L(130mg/dl)TC＜4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C＜2.59mmol/L(100mg/dl)TC＜3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)治療性生活方式改變(therapeuticlife-stylechange，TLC)TLC是個(gè)體策略的一部分，是控制血脂異常的基本和首要措施主要內(nèi)容：1．飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整2．減輕體重3．增加有規(guī)律的體力活動(dòng)4．采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽

以降低血壓等

降脂治療治療性生活方式改變(therapeuticlife-stylechange，TLC)TLC實(shí)施方案1.低熱量、低脂肪、低膽固醇、低糖和高纖維素飲食中膽固醇攝入量<200mg/d，飽和脂肪酸攝人量不超過總熱量的10%，反式脂肪酸不超過總熱量的1%。增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含n,-3脂肪酸的魚類的攝入。食鹽攝人量控制在<6g/d。

降脂治療他汀類降脂治療作用機(jī)理3羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑★競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL分解代謝。抑制VLDL合成顯著降低TC、LDL-C和ApoB，也降低TG水平和輕度升高HDL-C。還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用，這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān)。是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。小劑量開始，在監(jiān)測(cè)肝功能條件下逐漸增加劑量治療前常規(guī)查肝功能使用他汀類藥物治療過程中仔細(xì)觀察黃疸、肝臟腫大、乏力不適及嗜睡等肝臟損害的癥狀和體征，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)停藥，全面評(píng)估明確肝臟損害的原因；對(duì)于正在服用他汀類藥物的患者，建議定期復(fù)查肝功能；如果已觀察到肝酶升高>正常上限3倍，應(yīng)暫停服用他汀，每l～2周復(fù)查肝酶，肝酶恢復(fù)正常后，再考慮重新服用他汀或減量或選擇其他調(diào)脂藥。

降脂治療他汀類

臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)及安全性評(píng)價(jià)他汀類

臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)及安全性評(píng)價(jià)注意肌病風(fēng)險(xiǎn):他汀類藥物引發(fā)肌病的風(fēng)險(xiǎn)罕見，呈劑量依賴性，下述情況可增加肌病危險(xiǎn)：劑量過大；高齡(尤其>80歲，女性多見)；體型瘦小、虛弱；多系統(tǒng)疾病(如慢性腎功能不全、甲減)；合用下列特殊的藥物或飲食：貝特類(尤其足吉非貝齊)、煙酸、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克托霉素、人類免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制劑、奈法唑酮(抗抑郁藥)、維拉帕米、胺碘酮及酗酒等。2011年ESC/EAS指南4推薦：?jiǎn)?dòng)治療前檢查CK，如果CK>5×正常上限(ULN)，不使用他汀，復(fù)查。開始用藥后：不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)CK，如有肌病表現(xiàn)查CK；如果用藥后，CK>5xULN，則停藥，查腎功能和每2周查CK，注意有無其他引起CK一過性升高的原因，如持續(xù)升高，注意有無繼發(fā)性肌病可能。降脂治療貝特類：

作用機(jī)理亦稱苯氧芳酸類藥物。①抑制乙酰輔酶A羧化酶，減少脂肪酸從脂肪組織進(jìn)入肝合成TG及VLDL；②增強(qiáng)LPL（脂蛋白酯酶）活化，加速CM和VLDL的分解代謝；③增加HDL的合成，減慢HDL的清除，促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)；④增加肝甘油三酯脂酶的活性，促進(jìn)VLDL的利用;⑤降低VLDL的合成，加強(qiáng)VLDL在末梢組織的利用,促進(jìn)LDL顆粒的清除降脂治療貝特類特點(diǎn)降低TG增加有保護(hù)作用的HDL-C將小而密的LDL轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟮母懈×Φ?/p>