ESRD一體化治療現狀課件

終末期腎病腎臟替代

治療現狀

---省血液透析質量控制中心的任務浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心陳江華ESRD一體化治療現狀提綱國內外ESRD腎臟替代治療現狀與面臨的困難血液透析質量規(guī)范管理的國內外經驗浙江省血液透析的現狀浙江省血液透析質量控制中心的任務ESRD一體化治療現狀慢性腎病的定義.分期和發(fā)病率

期GFR人數（

1000）發(fā)病率（%）總發(fā)病率

19059003.32608953003.03305976004.310.9%415294000.2

5<153000.1CKD定義：存在腎損傷或GFR

60ml/min/1.73m2≥3個月，腎臟損傷定義為病理學異?；虼嬖趽p傷標志，包括血、尿液檢查或影像學檢查異常。ESRD一體化治療現狀CKD一體化治療的目標延緩腎臟損傷的進展防治心血管及其它并發(fā)癥的發(fā)生

提高生存率及生活質量提高社會、生活重返率ESRD一體化治療現狀慢性腎臟病一體化治療的內容

人群普查(流行病調查)易感人群監(jiān)測與防護腎臟疾病的早期診斷與治療腎臟疾病慢性化過程的治療腎臟替代治療(透析、移植）ESRD一體化治療現狀

腎臟替代治療目的

血液凈化電介質、酸鹼平衡

液體平衡營養(yǎng)維持

合并癥的處理

身體狀態(tài)的恢復治療的順應性和耐受性

社會活動和工作能力的恢復ESRD一體化治療現狀終末期腎病腎臟替代治療手段腎臟替代-血液凈化治療血液透析腹膜透析腎臟替代-腎臟移植治療美國腎臟病數據系統(tǒng)2000年統(tǒng)計

72%患者進行透析治療

28%進行腎移植ESRD一體化治療現狀ESRD一體化治療現狀ESRD一體化治療現狀ESRD一體化治療現狀（美國）終末期腎病的發(fā)病數與治療數變化

USRDS2006在人類死亡原因中的位置：第5－9位ESRD一體化治療現狀（美國）血透、腹透、腎移植及等待移植人數

USRDS2006ESRD一體化治療現狀2004年國際終末期腎病患病率

USRDS2006ESRD一體化治療現狀部分國家終末期腎病患者治療率32506699308316605611621625712761782870129813531624020040060080010001200140016001800ChinaPhilippinesRussiaThailandMexicoPolandAustraliaChileNetherlandsCzechRep.SwedenCanadaUruguayGermanyU.S.TaiwanJapanSource:USRDS2002(exception:Mexicoisestimatedfromlocaldata)墨西哥：441/PMP中國：

50/PMP(USRDS2004)

預計2020207/PMPCKD流行病學ESRD一體化治療現狀全球透析人口分布透析總人數約200萬；52%分布在以下4個國家

巴西、德國、日本、美國占世界人口10.8%23%分布在10個國家墨西哥、英國、法國、韓國等占世界人口9%3.5%分布在中國占世界人口20%剩余

21%分布在100個國家占世界人口

50%以上GrassmanA,et.al.NDT2005;20:2587-93我國透析人數預測ESRD一體化治療現狀上海市ESRD透析年發(fā)病率、點透析治療率

1999年-2005年IncidencePointPrevalence上海市透析登記資料ESRD一體化治療現狀年份Incidence(pmp)中國北京上海臺灣日本美國199913.7/1352003//232.33842623412004//262.82005//275.4*pmp=permillionpopulationInternational

Comparisons

Incident&prevalenceofESRD,2003USRDS2005AnnualDataReport上海市透析登記資料北京ESRD一體化治療現狀年份pointprevalence(pmp)*中國北京上海臺灣日本美國199929.7/1802003/235.9326.61631179715092004/248.9361.12005//404.1*pmp=permillionpopulationInternational

Comparisons

Incident&prevalenceofESRD,2003USRDS2005AnnualDataReport上海市透析登記資料北京ESRD一體化治療現狀每年新透析人數

ESRD一體化治療現狀llaillillailli（美國）ESRD原發(fā)病的發(fā)病數與發(fā)病率

USRDS2006ESRD一體化治療現狀2004年國際糖尿病發(fā)病率

USRDS2006ESRD一體化治療現狀中國人群研究中糖尿病與糖耐量異常的患病率%(N=57154)(N=1041173)(N=90187)(N=29859)(N=38216)(N=29558)#CKD高危人群#:ChinJEndocinolMetab2002;18:280-4ESRD一體化治療現狀（美國）ESRD治療費用的變化

USRDS2006ESRD一體化治療現狀透析治療費與衛(wèi)生總費用的關系DeVecchi,et.al.,NDT,1999andHirth,et.al.,AJKD2001中國(6市)2.60.07

(透析參?；颊哒既繀⒈Ｈ吮壤?ESRD一體化治療現狀全球透析人數與透析費用增長趨勢ESRD一體化治療現狀我國未來20年透析治療費用預測￥0￥5￥10￥15￥20￥25￥3020002002200420062008201020122014201620182020Billions年透析費用￥7,143,670,260￥29,087,632,671因素:透析人次以每年9.8%幅度增長治療選擇保持現狀：90%血透;10%腹透ESRD一體化治療現狀（美國）5年存活率：1995-1999

USRDS2006ESRD一體化治療現狀維持性血透患者的五年生存率ESRD一體化治療現狀血液透析病人的存活率

日本和美國血透病人5年存活率的比較ESRD一體化治療現狀2006ADR血透病人死亡率ESRD一體化治療現狀腎臟移植手術已日益成為治療

終末期腎病的最有效治療手段ESRD一體化治療現狀ESRD一體化治療現狀5年存活率：透析vs移植

USRDS2006ESRD一體化治療現狀

中國腎移植存活率TPMS統(tǒng)計：5年人/腎存活率ESRD一體化治療現狀浙醫(yī)一院腎移植人/腎存活率目前已累計腎臟移植2503人次

其中：胰腎聯合移植6例肝腎聯合移植16例心腎聯合移植1例親屬活體供腎腎移植76例腎骨髓聯合移植106例ESRD一體化治療現狀浙醫(yī)一院各階段移植腎存活率ESRD一體化治療現狀治療費用：透析vs移植

USRDS2006ESRD一體化治療現狀

腎移植存在的問題

供體缺乏免疫抑制劑副作用長期存活率仍有待提高ESRD一體化治療現狀影響透析質量和病人生存率的相關因素

透析技術

透析劑量

－低分子量溶質清除－高分子量溶質清除透析時間及透析方式透析膜－通透性－相容性－重復使用透析用水及透析液－成份－純潔度

病人因素透析時機貧血酸中毒鈣磷乘積血壓血脂

社會回歸狀態(tài)微炎癥狀態(tài)營養(yǎng)不良心血管并發(fā)癥MIAESRD一體化治療現狀ESRD病人產生炎癥狀態(tài)的百分數（%）N=663StevinkelPetal.KidneyInt2002ESRD一體化治療現狀ESRD病人中引起前炎癥因子增加的因素

非透析相關因素透析相關因素基因生物不相容殘余腎功能透析用水和透析液污染慢性心衰反濾過(backfiltration)

感染并發(fā)癥冠脈疾病胰島素抵抗肥胖ESRD一體化治療現狀

上海市10個中心透析用水調查反滲水細菌培養(yǎng)有3家醫(yī)院陽性，細菌計數均<200CFU／ml，內毒素為(0．519±0．687)EU／ml，其中5家>0．25EU／ml；A濃縮透析液內毒素為(0．235±0．227)EU／ml；B濃縮透析液內毒素為(0．688±0．742)Eu／fnl；透析液入口細菌培養(yǎng)3家陽性，其中l(wèi)家>2000CFU／ml，內毒素為(1．449±3．473)EU／ml，其中l(wèi)家>5EU／ml中國血液凈化2005；4（1）ESRD一體化治療現狀本中心58例患者水處理系統(tǒng)更換前、更換后1年的血清hCRP的測定結果P0.0076SRLederer,

HSchiffl.NephrolDialTransplant.2001Sep;16(9):1863-9血清hCRP測定結果ESRD一體化治療現狀P0.0008P0.0043本中心58例患者水處理系統(tǒng)更換前、更換后1年的血清TNF-a、IL-6的測定結果SRLederer,

HSchiffl.NephrolDialTransplant.2001Sep;16(9):1863-9血清TNF-a、IL-6測定結果ESRD一體化治療現狀抗HCV陽性率美國7%（172/2440）AJKD2001法國16.3%(216/1323)JMedVirol2000意大利32.1%（1177/2739）AJKD2001新西蘭3.4%（76/2286）JInfectDis2000HD患者并發(fā)癥--抗-HCV發(fā)生率(2)ESRD一體化治療現狀抗HCV陽性率埃及80%（169/210）SaudiJKidneyDisTransplant，2001印度30%(86/265)DialTransplant2002土耳其17%（22/129）ClinNephrol2001北京地區(qū)16.4%（37/225）中國實用內科雜志2002大陸其他各地區(qū)報道20－80％不等HD患者并發(fā)癥--抗-HCV發(fā)生率(3)ESRD一體化治療現狀PereiraBJG,LeveyAS.KidneyInt,1997;51:981-999HD患者并發(fā)癥--抗-HCV發(fā)生率ESRD一體化治療現狀ESRD一體化治療現狀HBsAg和抗-HCV發(fā)生率

HBSAgHCV-IgG

本中心

10.5610.22

上海(1)64.64

上海(2)20.455.7

北京

45.58.1

沈陽

43.942.6診斷學理論與實踐,2004;3(1)腎臟病與透析腎移植雜志,1999;8(5)中國實用內科雜志,2002;22(7)中國公共衛(wèi)生,2002;18(5)ESRD一體化治療現狀

與國外維持性血透長期生存率的比較國家1年2年3年5年（％）美國8074.45039日本87.767新西蘭89.579.972.9意大利84.57459本中心94.9793.1287.4582.54

K.I.2004,65(6)K.I.2004,66(3)EURJCardioyhoracSurg,1999,15JASN,2003,14:2851ESRD一體化治療現狀

與國內維持性血透長期生存率比較地區(qū)例數1年2年3年5年10年（％）天津*

22483.572.263.543.5北京＃

10779.9164.36南京＋

200493.264.255.1本中心281794.9793.1287.4582.5463.0

*天津市解放軍第464醫(yī)院，臨床醫(yī)學，1996，9（2）＃首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，中華流行病學雜志2003.24(6)＋南京軍區(qū)總院，腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（5）ESRD一體化治療現狀浙一腎臟病中心腎臟疾病的一體化治療腎臟病早期臨床、病理分型，中西醫(yī)結合治療早期腎功能不全延緩腎衰綜合治療

晚期尿毒癥透析、腎移植治療

恢復正常生活與工作ESRD一體化治療現狀提綱國內外ESRD腎臟替代治療現狀與面臨的困難血液透析質量規(guī)范管理的國內外經驗浙江省血液透析的現狀浙江省血液透析質量控制中心的任務ESRD一體化治療現狀各國的透析登記和質控組織

AustralianNewZealandRegistry(ANZDATA)?sterreichischesDialyseundTransplantationsRegister(OEDTR)(Austria)NederlandstaligeBelgischeVerenigingvoorNefrologie(NBVN)(Belgium)TheSocietyofNephrology,DialysisandTransplantationinBosniaandHerzegovinaRegistry(UNDT)(BosniaHR)BrazilianKidneyTransplantandDialysisRegistries-latestupdate1997CanadianRegistry(CHCI)(Canada)CanadianOrganReplacementRegister(CORR)Munuais-jaSiirtopotilaidenLiittoRy(Finland)RegistredeDialysePéritonéaledeLangueFran?aise-néphrologie-dialyse(RDPLF)(France)LeRéseauEpidémiologieetInformationenNéphrologie(REIN)(France)QuaSi-Niere(Germany)RegistroItalianodiDialisieTrapianto(RIDT)(Italy)NationalRenalRegistry(NRR)(Malaysia)RegistratieNierfunktievervangingNederland(RENINE)(Netherlands)TheNorwegianRenalRegistry(Norway)ScottishRenalRegistry(Scotland)l'OrganitzacióCatalanadeTrasplantaments(OCATT)(Spain-Catalonia)SvensktRegisterf?rAktivUremiv?rd(SRAU)(Sweden)TürkNefrolojiDerne?i-RegistryRaporlar?(Turkey)UnitedKingdomRenalRegistry(UK)UnitedStatesRenalDataSystem(USA)ESRD一體化治療現狀主要的國際透析登記和質控協作組織EuropeanDialysisandTransplantAssociationRegistry(EDTA)

from1998,歐洲資料InternationalFederationofRenalRegistries(IFRR)

from1997,ISN主辦,最近資料更新2000年DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS)

from1996以臨床科研協作為主TheUnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)

from1998以美國數據為主,最全面,兼顧與歐洲等地區(qū)的比較ESRD一體化治療現狀K／DOQI與DOPPS《腎臟疾病預后質量指導》（kidneydiseaseoutcomesqualityinitiative，K／DOQI)截止到2007年6月已發(fā)表了:透析心血管病、CKD高血壓和降壓藥物、CKD中骨代謝異常和疾病的處理、兒童CKD中骨代謝異常和疾病的處理、血脂異常的處理、慢性腎臟病評價與分級、慢性腎功能衰竭營養(yǎng)治療、貧血的治療、血管通路、腹膜透析、血透充分性、糖尿病和CKD共12個臨床實踐指南。ESRD一體化治療現狀K／DOQI與DOPPS“透析預后與實踐模式研究”(DialysisOutcomesandPracticePatternStudy，DOPPS)，從1996年DOPPS開始以來，已經完成了兩個階段的研究，即DOPPSI和DOPPSII，2005年又開展了DOPPSIII的研究。DOPPS關注對K/DOQI的執(zhí)行情況DOPPS研究內容涉及血液透析中諸多領域的問題，包括:國際流行病學評估、分析和分層資料對血液透析患者病死率、住院率、血管通路及生活質量的影響,等。ESRD一體化治療現狀中國大陸的透析質控與登記工作

1999年中華醫(yī)學會腎臟病學分會組織的全國透析登記

1999年上海市率先成立了血液透析質量控制中心

2002年北京市血液透析質量控制和改進中心成立

2004年湖南省血液透析質量控制中心成立

2006年12月浙江省血液透析質量控制中心批準成立……ESRD一體化治療現狀提綱國內外ESRD腎臟替代治療現狀與面臨的困難血液透析質量規(guī)范管理的國內外經驗浙江省血液透析的現狀浙江省血液透析質量控制中心的任務ESRD一體化治療現狀浙江省透析領域現狀血液透析患者總數接近5000人/年?并每年新增加血液透析患者近1000人?我省二級以上的醫(yī)院95%以上開展透析技術，血液透析機器超過500臺?血液透析機器超過20臺的大中心已近10家腹膜透析規(guī)模也日益擴大目前國外能夠開展的絕大多數透析方式均在我省得到應用透析專業(yè)隊伍也迅速壯大，從業(yè)醫(yī)務人員超過1000人?透析技術正在日益發(fā)展成為我省各級醫(yī)院必不可少的重癥病人綜合治療手段之一ESRD一體化治療現狀浙江省透析方面存在的問題

血液透析的質量存在較大的差異：水質、材料、復用、管理、病人生存質量等透析治療中的院內感染問題部分單位較突出：肝炎病毒、透析液的污染、血液透析環(huán)境和操作的污染等ESRD一體化治療現狀2005年7月后，浙江省開始執(zhí)行新的透析收費改革方案,試運行一年半后發(fā)現：患者人均發(fā)生的透析費用有了明顯的下降。北京上海廣州深圳浙江長沙鄭州透析器嚴禁復用，血透次均定價根據醫(yī)院等級、治療水平等從420至480元/次不等如透析器不復用，血透次均定價為400元/次；如果復用，為335元透析器可復用，第一次透析時透析器和管路另外收費，第二次以后平均價格是400元/次透析器可復用，第一次透析時透析器和管路另外收費，第二次以后均價是420元/次透析器可復用，透析價格300元+透析器100元/次,合計400元/次湖南省直醫(yī)保報銷為400元/次透析器可復用，前三次復用是透析價格加管路透析器平均價格，第四次后平均400元/次浙江省透析方面存在的問題

—醫(yī)費改革后的利弊

ESRD一體化治療現狀浙江省透析醫(yī)療改革中發(fā)現的部分問題浙江省經濟、人民生活水平和醫(yī)療技術高速度發(fā)展與患者醫(yī)保限定下不能及時享受高醫(yī)療服務品質的矛盾血液透析治療高成本與浙江省較低的收費標準的矛盾高風險手術或治療與低收費甚至零收費的矛盾關于透析器復用,成本下降與院內感染和潛在醫(yī)療糾紛增加的矛盾ESRD一體化治療現狀提綱國內外ESRD腎臟替代治療現狀與面臨的困難血液透析質量規(guī)范管理的國內外經驗浙江省血液透析的現狀浙江省血液透析質量控制中心的任務ESRD一體化治療現狀浙江省血液透析質量控制中心

--成立的宗旨規(guī)范血液透析中心的診療行為統(tǒng)一質量標準建立浙江省透析單位和人員的資質準入制度保證透析治療安全提高透析病人的生存質量維護患者、醫(yī)院和醫(yī)護人員的合法權益ESRD一體化治療現狀浙江省血液透析質量控制中心

--工作任務（1）制定完善浙江省血液透析質量控制標準第一章總則第二章血液透析室（中心）的布局及要求第三章血液透析室（中心）的崗位設置與職責第四章血液透析室（中心）設備要求第五章透析用水和透析液的要求第六章血液透析的適應癥與及禁忌證第七章血液透析的血管通路第八章血液透析治療程序及監(jiān)測第九章血液透析的抗凝及抗凝監(jiān)測第十章血液透析時并發(fā)癥及處理第十一章透析病人健康狀況評價及標準第十二章血液透析室（中心）消毒隔離制度第十三章可復用透析器的重復使用標準第十四章血液透析室（中心）的規(guī)章制度第十五章血液透析病歷管理第十六章附件

ESRD一體化治療現狀完善省內血液透析醫(yī)護、技術人員的培訓體系浙江省血液透析質量控制中心

--工作任務（2）

結合省情，和地區(qū)差異，循序進行新舊分開，逐步過渡培訓班和臨床進修實踐相結合統(tǒng)一組織培訓隊伍，每年各地區(qū)巡回，以盡量減輕基層醫(yī)護人員負擔培訓證書和學分制相結合----逐步過渡到透析專科醫(yī)師和護士資格證書ESRD一體化治療現狀依靠質控中心專家委員會，督察透析質量浙江省血液透析質量控制中心

--工作任務（3）

成立省血液透析質控中心專家委員會依據省血液透析質量控制標準和每年下發(fā)的質控檢查要點逐步進行，分年分級進行督促整改，提高認識，以消除醫(yī)療糾紛和事故隱患為目的質控檢查結果報衛(wèi)生廳作為等級醫(yī)院評審和資質準入等的依據

硬件：布局、設備軟件：人員、理論技術、記錄、病歷、檔案、水質、復用醫(yī)療質量：生活質量、生存率、評價指標（營養(yǎng)、貧血、骨代謝、心血管、病毒感染、充分性、通路）ESRD一體化治療現狀完善透析登記體系，準備與全國和國際接軌浙江省血液透析質量控制中心

--工作任務（4）

擬直接采用網上登記的方法先簡后全，逐步完善作為考核的重點內容數據反饋各單位，并保密ESRD一體化治療現狀作好患者、醫(yī)院、醫(yī)護人員、政府主管部門間的橋梁作用浙江省血液透析質量控制中心

--工作任務（5）

維護患者的權益，使其得到和浙江省經濟水平相稱的醫(yī)療服務品質使新技術能及時運用、正規(guī)治療能更合理定價，促進透析學科的發(fā)展推動更科學合理的醫(yī)學經濟學評價體系，推動透析質量相關支付模式（PaymentforQualityinDialysisCare）ESRD一體化治療現狀依托浙江省專業(yè)學會專家，成立質控中心專家委員會（2007年6月）制定完善浙江省血液透析質量控制標準（2007年7月前）推動和完善省血液透析登記的網站建設與透析登記（2007年7月-2008年6月）完成質控中心骨干的培訓（2007年10月前）分批完成省內三級醫(yī)院的質控檢查（2007年12月前）完成3期透析專業(yè)技術人員的培訓（2007年7月-2008年12月）完成省內二級醫(yī)院的質控檢查（2008年6月-2008年12月）督促和指導各透析單位的自查和整改（2007年7月-2008年12月）浙江省血液透析質量控制中心

2007年-2008年工作重點ESRD一體化治療現狀2007年12月25日-27日

浙江省56家三級醫(yī)院與腎臟病專科醫(yī)院血液透析工作質量檢查的情況分析浙北：杭州，湖州，嘉興浙東：寧波，舟山，紹興浙西：衢州，金華浙南：溫州，臺州，麗水ESRD一體化治療現狀檢查中發(fā)現被查單位普遍存在的問題

搶救設備方面基本缺除顫儀；以下幾方面需加強：清潔區(qū)與污染區(qū)嚴格區(qū)分、工作人員和病人進入透析區(qū)的通道分別設置；大多血液透析單位未配專職技術員一名，往往由設備科人員兼職；大多數單位不能做到每月應測定一次內毒素含量和細菌培養(yǎng)、透析液的溶質濃度每配置一次至少測定一次，并登記歸檔；消毒隔離需完善，無菌操作概念欠嚴格；ESRD一體化治療現狀需完善交接班制度、庫房管理制度；透析質量方面：如缺透析充分性評估（無URR、KT/V），營養(yǎng)指標檢測率、代謝指標檢測率、白蛋白、Ca、P、PTH、胸片、血脂檢測率未達標；對病歷管理不重視，如缺血液透析記錄和資料、缺透析病史、藥物過敏及血型記錄，無治療處方記錄，檢查記錄不完整，血透簽字單不完整，工作人員學習培訓欠缺；B、C肝炎標示不醒目ESRD一體化治療現狀細菌菌落數與內毒素測定細菌菌落數超標的比例較高：水處理輸出端—16.1%（9/56）透析機入口處—20%（11/55）1例未查透析器透析液入口—33.9%（19/56)B液—48.2%(27/56）內毒素測定陽性率：水處理輸出端—19.6%（11/56）透析機入口處—25%(14/56)

透析器透析液入口—57.1%(32/56)

ESRD一體化治療現狀細菌菌落數超標與內毒素測定陽性率的相關性水處理輸出端2/9透析機入口處1/11透析器透析液入口11/19細菌菌落數超標：9家單位2點以上培養(yǎng)出同一種細菌，其中1家單位3點同一種細菌內毒素測定陽性：15家單位2點以上內毒素陽性或可疑陽性，10家單位3點以上內毒素陽性或可疑陽性ESRD一體化治療現狀內毒素均陰性、細菌培養(yǎng)均達標：

杭州地區(qū)4家：浙一本部、市一、市中、省人醫(yī)衢州地區(qū)1家：衢州人民醫(yī)院舟山地區(qū)1家：舟山人民醫(yī)院ESRD一體化治療現狀被檢查透析單位對質控檢查的建議：血透室醫(yī)護人員是接觸傳染病的高危人群，須加強體檢、預防接種，應有適當的傳染病補貼，希望質控中心予以呼吁；醫(yī)療用場地面積需擴大，水設備需更新，人員需要培訓，需要領導的支持。要求透析用水的細菌培養(yǎng)和內毒素含量有集中檢測的地方，可定時送標本檢測，有利于標準化；建議制定一套血透護理質控標準（具體化），如上下機器的消毒隔離流程，有一個統(tǒng)一的標準供各家