營養(yǎng)支持治療

關于營養(yǎng)支持治療基本綱要第一部分總論第二部分腸外營養(yǎng)支持

(全合一營養(yǎng)液配制、PICC維護)

第三部分腸內營養(yǎng)支持第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月

營養(yǎng)不良

死亡率并發(fā)癥第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月臨床營養(yǎng)支持目的維護細胞正常代謝支持組織器官功能調節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復組織器官機構維持氮平衡保持瘦肉體促進康復第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月

臨床營養(yǎng)支持的種類

分類腸內營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月營養(yǎng)治療方式選擇流程圖營養(yǎng)評價開始營養(yǎng)治療選擇胃腸道功能有無梗阻、腹膜炎、頑固嘔吐急性胰腺炎、腸麻痹腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期胃造口空腸造口短期鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃腸道功能

正常受損整蛋白質營養(yǎng)成分明確膳

足夠不夠完全經腸營養(yǎng)PN補充過渡到口服足夠復雜膳食或口服短期中、長期周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復是否第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月

危重病人的營養(yǎng)支持《腸粘膜屏障損害的防治研究》獲軍隊科技進步二等獎1999年接受活體小腸移植手術，全國首例，目前亞洲存活時間最長

營養(yǎng)支持也是我科的特色治療之一，2005年胃腸外科牽頭成立陜西醫(yī)學會臨床營養(yǎng)學分會，是全國營養(yǎng)學組委員，全軍營養(yǎng)學組委員單位。短腸綜合征，術前小腸移植術后恢復良好第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月

腸外營養(yǎng)支持ParenteralNutrition,PN第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月

腸外營養(yǎng)————

指營養(yǎng)物從腸外,如靜脈、肌肉、皮下、腹腔等途徑供給。其中以靜脈為主要途徑，故腸外營養(yǎng)可狹義地稱為靜脈營養(yǎng)（intravenousnurition）。若患者所需的全部營養(yǎng)物質（包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳劑、微量元素、水、維生素、電解質）完全由腸外供給，則稱全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN),使患者在不進食的情況下，仍能維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷。

第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月

營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良可能，不能通過胃腸道補充來糾正者都是腸外營養(yǎng)的適應癥。

1.腸功能障礙；

2.重癥胰腺炎；

3.高代謝狀態(tài)的危重患者；

4.嚴重營養(yǎng)不良；

5.大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者

腸外營養(yǎng)的適應癥第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月

為保證最大限度地代謝利用各種營養(yǎng)素，應將各種營養(yǎng)物質混合輸注！第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月“全合一營養(yǎng)液”的優(yōu)點

allinone,或三合一(threeinone)

靜脈輸入的高營養(yǎng)液高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用脂肪成分輸入減慢，減少副作用熱、氮同時輸入，生理效應提高全封閉輸注系統(tǒng)，減少污染機會一次性完成全天輸液量，減少護士工作量TNA(totalnutrientadmixture,全營養(yǎng)混合液)滲透壓低，可經周圍靜脈輸入第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月全合一液配制——胰島素磷酸鹽（如格里福斯）氨基酸

脂溶性維生素（如維他利匹特）電解質、水溶性維生素（如水樂維他）

微量元素（如安達美）脂肪乳劑混合氨基酸或葡萄糖液第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月全合一營養(yǎng)液

用3L一次性無菌輸液袋,將一日液體量均勻混合后輸入第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月中心靜脈

適用于長期、高滲低PH值營養(yǎng)液的營養(yǎng)支持。

1.上腔靜脈：鎖骨下靜脈穿刺置管

頸內/頸外靜脈穿刺置管

外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)超鏈接的PICC資料.ppt

2.下腔靜脈：股靜脈穿刺置管

周圍靜脈

適用于短期、低濃度的營養(yǎng)支持。

門靜脈經臍靜脈插管、術中經胃網(wǎng)膜右靜脈.

營養(yǎng)液輸注途徑————第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月TPN的常見并發(fā)癥

與中心靜脈置管有關的并發(fā)癥——1.血管損傷、出血、血腫

2.氣胸、血胸、縱隔積水等；

3.血管栓塞、氣栓、血栓等；

4.感染、敗血癥；

5.神經損傷；

6.導管堵塞等；

7.中心靜脈導管拔出意外綜合征。

第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月與營養(yǎng)代謝有關的并發(fā)癥——

1.電解質、酸堿平衡紊亂；

2.肝功異常、肝脂肪變；

3.脂肪超負荷綜合征；

4.非酮性高血糖性昏迷；

5.脂肪栓塞；

6.膽石癥、膽汁郁積；

7.代謝性骨?。?/p>

8.腸道菌群易位等。第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月腸內營養(yǎng)支持EnteralNutrition,EN第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月

腸內營養(yǎng)是一種安全、經濟、有效的營養(yǎng)補給方法。

當胃腸道允許時盡量采用腸內營養(yǎng)!第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月

經口 經鼻胃 經鼻十二指腸 經鼻空腸 胃造口 空腸造口

臨床EN途徑的選擇——

第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月EN的優(yōu)點1.利用維持胃腸道結構及功能，降低腸道菌群易位3.符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少4.在氮和能量利用上優(yōu)于腸外營養(yǎng)2.首先入肝，利于內臟蛋白合成和代謝調節(jié)5.方法簡單，經濟有效，易于實施6.利于維持肝、胰等消化腺的分泌功能；第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月EN配制與儲存——

每次輸入的營養(yǎng)液均應現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止污染。配好的營養(yǎng)液可在4℃冰箱內存放24h，過期應廢棄。從冰箱取出的液體不可直接給病人輸入，應先復溫。第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月EN實施要求——1.濃度、量從低濃度、低容量開始，滴速與總量應逐日增加。起始濃度為8%-10%，容量為500ml/d,最大濃度為25%,容量為3000ml/d。

2.速度開始以20ml/h輸入,第一天總量為500ml，以后逐漸加量。循序漸進地增加，危重及空腸造口病人多主張通過重力滴注或泵連續(xù)12-24小時輸注腸內營養(yǎng)液。

提倡使用腸內營養(yǎng)泵是控制滴速的最有效方法！

3.溫度

通常液體溫度調至37--38℃。使用的是加熱棒加溫法。第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月歸納為---------濃度：由低到高速度：慢、勻速，適應后可加快溫度：保持恒溫第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月經鼻空腸管實施腸內營養(yǎng)的護理要點：1.營養(yǎng)管的護理

①妥善固定與胃管同時使用時，分別固定，營養(yǎng)管先固定后再固定胃管。拔除胃管時，應囑病人屏住呼吸，固定妥善營養(yǎng)管后再拔除胃管，以防不慎將營養(yǎng)管脫出。第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月②保持通暢

保持營養(yǎng)管通暢，防止打折、扭曲引起的不暢。滴注營養(yǎng)液前后應用溫開水10—20ml沖洗管道，可輕捻管道后再沖管，可更好地防止營養(yǎng)液殘留營養(yǎng)管內壁，而引起的管腔堵塞。腸內營養(yǎng)液速度不宜過慢，以免導致管道堵塞。如果發(fā)生不暢，應及時查找原因，如因腸內營養(yǎng)液堵塞引起的不暢，可用糜蛋白酶稀釋液沖管。腸內營養(yǎng)液濃度≥50%時，應每4-6h沖洗管道1次，以保持營養(yǎng)管的通暢保證腸內營養(yǎng)治療順利完成。第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月③測量鼻以外營養(yǎng)管外留長度，防止滑脫。

營養(yǎng)管總長度為120cm，鼻以內長度為65-100cm。由于重力的原因，營養(yǎng)管可自行向腸內移動，外留長度會減少。第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月

2.體位的護理實施腸內營養(yǎng)時,應給予患者半臥位，床頭抬高30-40。，可避免嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生，防止誤吸的發(fā)生。術后第一天，鼓勵并協(xié)助病人下床活動，治療過程中，病人可在床邊活動，治療完畢，不能立即取平臥位，防止因體位過低食物倒流發(fā)生誤吸。第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月3.口腔護理腸內營養(yǎng)持續(xù)時間較長，患者不能經口進食，應給予其口腔護理2/日，鼻腔涂抹石蠟油2/日。加強口腔護理，以減少惡心、嘔吐的發(fā)生。觀察其口腔黏膜，防止口腔感染，并鼓勵患者自己刷牙、漱口，保持口腔清潔，增加患者舒適感。第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月4.健康教育

患者及家屬，對疾病及腸內營養(yǎng)相關知識缺乏，通過講解及教育圖冊的閱讀，使其了解腸內營養(yǎng)的優(yōu)點、方法、必要性、重要性及不良反應等,使其在治療過程中可積極配合完成治療，如發(fā)生腹脹、腹痛、腹瀉等并發(fā)癥，可及時準確的主訴。第31頁,共35頁，星期六，2024年，5月5.心理護理因管飼留置時間較長，患者不能經口進食，患者可能出現(xiàn)厭煩心理，加上疾病本身的原因，導致患者悲觀情緒。護理過程中，按照整體護理的護理程序，加強心理護理。通過各種渠道收集其相關資料，關心病人，耐心解釋，及時發(fā)現(xiàn)問題，并積極的解決，取得病人的信任和配合，保證各項治療的順利完成。第32頁,共35頁，星期六，2024年，5月小結營養(yǎng)支持選擇原則------------PN與EN兩者之間應優(yōu)先選擇ENEN不足時，可用PN加強營養(yǎng)需要高或期望短