王靠講課重癥肌無力與麻醉

王靠講課重癥肌無力與麻醉8/7/2024一、病理生理特點神經(jīng)肌接頭突觸后膜損害功能性膽堿能受體減少神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙8/7/2024AchR抗體的作用1、作用于運動終板AchRα亞單位，直接阻斷AchR→功能性AchR↓，“安全閾”（safetymargin）顯著下降，電生理研究證實：重癥肌無力病人運動終板初始電位振幅下降，閾下電位比例增大。2、AchR降解增加及補體介導(dǎo)的神經(jīng)肌接頭后膜溶解→運動終板活性AchR減少，鏡下可見神經(jīng)肌接頭后膜稀疏、皺折變淺、呈簡單幾何學(xué)圖形。一、病理生理特點8/7/20243、作用于穩(wěn)定性受體前體（ROTs）耗竭ROTs。大多數(shù)AchR為穩(wěn)定型，其半衰期超過12天，其余20％為迅速變性的受體（ROTs），其半衰期約1天左右。用血漿置換清除AchR抗體，ROTs可迅速合成，這可能正是血漿置換能迅速緩解臨床癥狀的原因所在。4、危及接頭前膜受體神經(jīng)遞質(zhì)的自身流動，導(dǎo)致在高頻刺激時神經(jīng)肌肉陣發(fā)性反應(yīng)較低頻刺激時降低，難以維持肌肉的持續(xù)收縮。AchR抗體的作用一、病理生理特點8/7/2024二、麻醉前處理麻醉前評估術(shù)前特殊藥物治療8/7/2024麻醉前評估病程發(fā)病時間營養(yǎng)狀況性別對呼吸的影響肌無力的程度年齡二、麻醉前處理8/7/2024Ossermann分級二、麻醉前處理8/7/2024III級和IV級均屬高危病人II級病人年齡＞60歲，肺活量＜2L有眼外肌麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺腫瘤等，為術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危病人二、麻醉前處理高危病人8/7/2024Leventhal高危因素評分二、麻醉前處理累計評分≧10分為高危病人8/7/2024二、麻醉前處理術(shù)前特殊藥物治療1234激素膽堿酯酶抑制藥免疫抑制藥血漿置換8/7/2024有效減輕重癥肌無力病人的癥狀減少膽堿酯酶抑制藥的用量，不增加術(shù)后肺部并發(fā)癥術(shù)前6~12月中連續(xù)使用激素超過1個月者，麻醉誘導(dǎo)后應(yīng)給予補充適量激素二、麻醉前處理1、激素8/7/20242、膽堿酯酶抑制劑二、麻醉前處理增加神經(jīng)肌肉傳遞，改善臨床癥狀對于輕度和局限性重癥肌無力療效較好對大多數(shù)重癥及進展性的重癥肌無力療效甚微對舌咽、喉肌和呼吸肌受累的病人療效差8/7/2024術(shù)前是否需要停用AchE抑制藥3、免疫抑制藥二、麻醉前處理8/7/2024不停用AchE抑制藥的缺點：二、麻醉前處理副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，需用阿托品拮抗抑制血漿膽堿酯酶活性，影響酯類局麻藥和某些肌松藥的降解增加重癥肌無力病人對非去極化肌松藥的耐量8/7/2024導(dǎo)致肌肉乏力突發(fā)呼吸衰竭的潛在威脅對術(shù)前未行血漿置換的病人術(shù)后不具備呼吸支持條件時

停用AchE抑制藥：二、麻醉前處理AchE抑制藥應(yīng)用至手術(shù)當(dāng)日晨8/7/2024是治療嚴(yán)重重癥肌無力病人的安全有效的治療方法；術(shù)前以新鮮冰凍血漿或人體白蛋白替代病人的血漿可使45％病人癥狀明顯改善，并可減少或停用AchE抑制藥；一個療程的血漿置換其作用可維持4~12天。4、血漿置換二、麻醉前處理8/7/2024對肌松藥的反應(yīng)及肌松藥的選用：1.去極化肌松藥2.非去極化肌松藥麻醉方法N-M傳遞功能監(jiān)測三、麻醉處理8/7/20241、去極化肌松藥反應(yīng)具有雙重性誘導(dǎo)期不能有效地使運動終板去極化，而呈現(xiàn)“拮抗”。琥珀膽堿的ED50及ED95分別為正常人的20和26倍。在重癥肌無力病人常需要較大誘導(dǎo)劑量的琥珀膽堿方能實施氣管內(nèi)插管。（一）對肌松藥的反應(yīng)及肌松藥選用三、麻醉處理8/7/2024維持期重復(fù)使用去極化肌松藥后出現(xiàn)的“II相阻滯”，其阻滯程度和阻滯時間卻明顯延長。術(shù)前用膽堿酯酶抑制藥治療，可明顯降低血漿膽堿酯酶活性，而琥珀膽堿的作用時間與病人血漿膽堿酯酶活性呈線性負(fù)相關(guān)術(shù)畢琥珀膽堿的殘余作用不能用膽堿酯酶抑制藥拮抗。對于術(shù)前未停用膽堿酯酶抑制藥，術(shù)后仍需要繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制藥的病人而言，這一缺陷尤為突出。三、麻醉處理8/7/20242、非去極化肌松藥重癥肌無力病人對非去極化肌松藥特別敏感，即使是局限于眼部的輕度肌無力，盡管正常受體的數(shù)量尚可維持神經(jīng)-肌肉傳遞，但其“安全閾”減損，猶如注入“預(yù)注劑量”的肌松藥。據(jù)報告，很小劑量的肌肉松弛藥（維庫溴銨1-2mg/70Kg，卡肌寧3-5mg/70Kg）就可導(dǎo)致肌肉松弛。三、麻醉處理8/7/2024維庫溴銨、卡肌寧和美維松等。選用藥物應(yīng)注意不同藥物的代謝途徑以減少藥物的蓄積。常用藥物誘導(dǎo)：為正常誘導(dǎo)劑量的1/5~1/4，或正常ED95的40~50％，且起效時間較正常人相比無明顯延長維持：在肌松監(jiān)測儀的監(jiān)測下可適量追加肌松藥。常用劑量三、麻醉處理8/7/2024三、麻醉處理（二）麻醉方法8/7/2024麻醉中使用肌肉松弛藥，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測神經(jīng)-肌肉傳遞功能。鑒于重癥肌無力病人頭面部肌群對肌肉松弛藥的敏感性與外周肌群有差異，使用刺激面神經(jīng)，監(jiān)測眼輪匝肌肌力的方法更有利于重癥肌無力病人。（三）神經(jīng)-肌肉傳遞功能監(jiān)測三、麻醉處理8/7/2024重癥肌無力病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)較一般病人高。呼吸衰竭多發(fā)生于術(shù)后早期24h。有報告，胸腺切除術(shù)后，50％以上的重癥肌無力病人需要機械通氣支持。麻醉恢復(fù)期四、麻醉恢復(fù)期的處理8/7/2024影響因素1病情Leventhal積分≥10分者，術(shù)后常需要3h以上的機械通氣。僅有7.4％的病人術(shù)后需要長時間的通氣支持；多見于OssermannIII、IV的病人，常有呼吸衰竭史。四、麻醉恢復(fù)期的處理8/7/2024影響因素2殘余麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的作用硫噴妥鈉，消除相半衰期長達(dá)18h吸入麻醉時，麻醉期間溶入組織的藥物分子逐漸釋放入血，其作用時間可長達(dá)術(shù)后數(shù)小時術(shù)中大劑量使用芬太尼可有明顯蓄積作用是導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制延長的主要因素之一。四、麻醉恢復(fù)期的處理8/7/2024影響因素3殘余肌松藥的作用對中、短效非去極化肌松藥的殘余作用，術(shù)畢可以用膽堿酯酶抑制藥拮抗。常用藥物為新斯的明0.02~0.04mg／Kg靜脈注射，同時靜脈注射阿托品0.01~0.02mg/Kg。拮抗時，應(yīng)注意神經(jīng)肌肉阻滯不宜過深，手術(shù)結(jié)束后若對神經(jīng)刺激無肌肉收縮反應(yīng)，不應(yīng)進行藥物拮抗。拮抗時機以肌顫搐高度（TH）＞25%,四個成串刺激（TOF）出現(xiàn)第四次收縮反應(yīng)，出現(xiàn)自主呼吸為佳。四、麻醉恢復(fù)期的處理8/7/2024由于機體各種肌群的神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)速率不同，?？沙霈F(xiàn)在外周神經(jīng)刺激下，神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)良好，而與維特呼吸道通暢直接有關(guān)的頸部、舌咽、喉肌仍軟弱無力，這種現(xiàn)象在重癥肌無力病人更為常見1術(shù)前即有眼球麻痹及呼吸肌麻痹的病人，甚至可能出現(xiàn)外周肌群肌力完全恢復(fù)卻仍不易保持呼吸道通暢及正常的自主呼